陳欽盛 陳海德 王曉琳

(汕頭市潮陽區(qū)大峰醫(yī)院普外科， 廣東省汕頭市 515100)

直腸癌是我國負(fù)擔(dān)較重的消化道惡性腫瘤之一[1]，多見于40～80歲男性，相關(guān)病因目前尚未完全清楚。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，腹腔鏡下直腸前切除術(shù)已逐漸成為直腸癌的常用治療手段，但其術(shù)后并發(fā)癥不可忽視，如何有效防治直腸癌術(shù)后吻合口瘺是目前外科醫(yī)生面臨的難題[2-3]。有研究表明，預(yù)防性造口對直腸癌術(shù)后吻合口具有保護(hù)作用[4]，但是其防治吻合口瘺的效果尚不清楚。目前臨床上常用的預(yù)防性造口術(shù)包括回腸袢式造口[5]、免回納回腸造口[6]等，不同造口方式各有利弊，對于直腸癌手術(shù)患者，應(yīng)選擇何種預(yù)防性造口術(shù)仍存在爭議。本研究觀察免回納回腸造口與回腸袢式造口對直腸癌患者手術(shù)情況及術(shù)后并發(fā)癥、生活質(zhì)量等的影響，為臨床治療策略的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1月至2020年12月在我院行腹腔鏡下直腸前切除術(shù)治療的80例直腸癌患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并經(jīng)病理檢查確診；(2)符合腹腔鏡下直腸前切除術(shù)指征；(3)預(yù)估生存期>12周；(4)患者自愿參與本研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)凝血功能障礙者；(2)重要臟器功能不全或患有免疫系統(tǒng)疾病者；(3)患有精神疾病者；(4)入組前1周內(nèi)進(jìn)行過急診手術(shù)治療者；(5)合并其他腫瘤或已發(fā)生腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。按隨機數(shù)字表法將患者分為A、B兩組，每組40例，兩組患者的一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 治療方法 (1)A組在行腹腔鏡下直腸前切除術(shù)后給予預(yù)防性回腸袢式造口，步驟如下：在腹腔鏡下進(jìn)行操作，采用帶鎖操作鉗鉗夾回腸標(biāo)記造口腸段(距離回盲部位約20 cm)，延長右下腹輔助操作孔(約20 mm)，再將已鉗夾標(biāo)記的回腸腸袢取出，靠回腸壁在系膜上戳一小孔，將支架管置入其中并縫合固定，然后接人工肛袋。注意事項：① 在進(jìn)行末端回腸提出前需要進(jìn)行鉗夾標(biāo)記；② 需在腹腔鏡下將造瘺腸段提出；③ 在完成造口固定后，需在腹腔鏡下檢查并擺順腸管。術(shù)后給予患者常規(guī)抗感染、止痛等治療， A組于術(shù)后3～18個月內(nèi)行造口還納術(shù)，平均造口還納時間為術(shù)后6個月。(2)B組在行腹腔鏡下直腸前切除術(shù)后給予免回納回腸造口，步驟如下：① 定位至右下腹麥?zhǔn)宵c，稍提拉皮膚，做環(huán)形切口(直徑約30 mm)；② 切開皮膚，依次打開皮下組織、脂肪、腹外斜肌腱膜，然后鈍性分離腹內(nèi)斜肌、腹橫肌至腹膜；③ 縱向打開腹膜，置入無齒卵圓鉗，找到距回盲部25 cm的回腸，并將其牽至腹腔外，觀察拖出腸管是否良好，腸管有無受損、血供是否正常、系膜有無活動性出血；④ 取一次性塑料吸引器管，將其穿過回腸下系膜無血管區(qū)，將外置回腸的3、6、9、12點4個位置分別與周圍組織的3、6、9、12點4個位置對應(yīng)并縫合固定，同時覆蓋造口袋。術(shù)后第1天需禁食。

1.3 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況。包括手術(shù)時間(從腹腔鏡下直腸前切除術(shù)開始至造口結(jié)束)、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次進(jìn)食時間、術(shù)后住院時間、住院費用。(2)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。比較兩組患者術(shù)后6個月內(nèi)的并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口瘺(依據(jù)體溫、血常規(guī)、腹腔引流液、影像學(xué)檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合判定)、吻合口狹窄(出現(xiàn)便秘等表現(xiàn)且需手指擴(kuò)張，直腸指檢時發(fā)現(xiàn)食指不能通過或腸鏡檢查時鏡頭不能通過 ，符合上述表現(xiàn)之一即為吻合口狹窄)、造口并發(fā)癥(包括造口回縮、造口皮膚黏膜分離等)、切口感染(根據(jù)分泌物培養(yǎng)結(jié)果、分泌物涂片結(jié)果以及臨床體征進(jìn)行診斷)、腸梗阻(根據(jù)查體、白細(xì)胞計數(shù)、影像學(xué)等輔助檢查進(jìn)行判定)、二次回納。(3)造口皮膚狀況。由造口專科護(hù)士于術(shù)后7 d評價兩組患者的造口皮膚狀況，以造口對側(cè)腹部皮膚作為參照，從造口皮膚變色、侵蝕/潰瘍、組織增生3個方面進(jìn)行評價[8]，以上3個方面均從嚴(yán)重程度(0～2分)、受累面積(0～3分)兩個維度進(jìn)行評價，得分越高則造口皮膚狀況越佳。造口皮膚狀況總分=造口皮膚變色得分+侵蝕/潰瘍得分+組織增生得分。(4)生活質(zhì)量。術(shù)后6個月采用結(jié)直腸癌生活質(zhì)量測量量表38(Quality-of-Life Questionnaire Colorectal Cancer Module，QLQ-CR38)[9]評價兩組患者的生活質(zhì)量，QLQ-CR38包括2個維度共38個條目，即功能維度(含7個條目)、癥狀維度(含31個條目)，各條目評分為1～4分；功能維度得分7～28分，該維度得分越高則表示功能狀況與生活質(zhì)量越高；癥狀維度得分7～124分，該維度得分越高則表示癥狀問題越嚴(yán)重、生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 采用SPSS 23.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以(x±s)表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況的比較 B組患者的手術(shù)時間、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次進(jìn)食時間、術(shù)后住院時間均短于A組，住院費用少于A組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)情況的比較(x±s)

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較 兩組患者術(shù)后腸梗阻發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而B組患者術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄、造口并發(fā)癥、切口感染、二次回納的發(fā)生率均低于A組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

2.3 兩組患者造口皮膚狀況得分的比較 B組患者各項造口皮膚狀況得分及總分均高于A組(均P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者造口皮膚狀況得分的比較(x±s，分)

2.4 兩組患者生活質(zhì)量的比較 B組患者QLQ-CR38功能維度得分高于A組，癥狀維度得分低于A組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者QLQ-CR38各維度得分的比較(x±s，分)

3 討 論

目前，學(xué)術(shù)界對于直腸癌患者行腹腔鏡直腸癌切除術(shù)后是否需要進(jìn)行預(yù)防性造口仍存在爭議[10-11]。部分學(xué)者認(rèn)為直腸癌患者行腹腔鏡直腸前切除術(shù)后應(yīng)進(jìn)行預(yù)防性造口，因為術(shù)后予以預(yù)防性造口能有效預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生，患者無需長時間住院，短時間內(nèi)即可出院[12-13]；而部分學(xué)者則認(rèn)為直腸癌患者行腹腔鏡直腸前切除術(shù)后不需要進(jìn)行預(yù)防性造口，因為術(shù)后予以預(yù)防性造口并未對吻合口瘺起到預(yù)防作用，反而增加了切口感染、腸梗阻等其他并發(fā)癥的發(fā)生概率[14-15]。并且，預(yù)防性造口是否能降低吻合口瘺的發(fā)生率目前尚未明確。因此，進(jìn)一步探討預(yù)防性造口在吻合口瘺防治方面的效果，對直腸癌患者具有重要意義。研究表明，回腸造口在臨床實踐中具有眾多優(yōu)勢，例如血供尚可、易于還納、感染率低等[16]。此外，回腸造口不必游離腸管，僅需要經(jīng)由右下腹戳孔即可順利提出末段回腸進(jìn)行造口，操作簡便。因此，對于接受腹腔鏡直腸前切除術(shù)治療的直腸癌患者來說，在選擇預(yù)防性造口策略時更傾向于回腸造口。但是，目前關(guān)于回腸袢式造口還納時機尚未標(biāo)準(zhǔn)化[17]，絕大部分學(xué)者建議在術(shù)后12周實施造口還納[18-19]，原因是在術(shù)后12周絕大多數(shù)患者的創(chuàng)傷性炎癥狀態(tài)已得到顯著緩解，腹腔粘連狀況得以明顯改善，行造口還納的安全性尚可。考慮到造口還納不可避免地引起患者心理與生理創(chuàng)傷，有學(xué)者[20]嘗試在腹腔鏡直腸癌Dixon術(shù)后患者中應(yīng)用免回納回腸造口，發(fā)現(xiàn)可有效保護(hù)吻合口，吻合口瘺發(fā)生率降低。與預(yù)防性回腸袢式造口相比，在取出回腸末端外置腸管后，免回納回腸造口不必造口還納，僅需要等待周圍皮膚黏膜爬行生長，直至覆蓋外置回腸即可。本研究比較了免回納回腸造口與回腸袢式造口在直腸癌患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，行免回納回腸造口患者的手術(shù)時間、術(shù)后首次排氣時間、術(shù)后首次進(jìn)食時間、術(shù)后住院時間均短于行回腸袢式造口的患者，且住院費用少于行回腸袢式造口的患者(均P<0.05)，這可能與免回納回腸造口操作簡便、創(chuàng)傷性小，且基本上不會影響機體胃腸道功能，更利于胃腸道功能的短期恢復(fù)等優(yōu)勢有關(guān)。直腸癌患者常見的術(shù)后并發(fā)癥包括吻合口瘺、吻合口狹窄、造口并發(fā)癥、切口感染、腸梗阻、二次回納等，其中吻合口瘺是最常見的術(shù)后并發(fā)癥[21]。吻合口瘺的發(fā)生受術(shù)前因素(患者年齡、營養(yǎng)狀態(tài))、術(shù)中因素(手術(shù)時間、術(shù)式)、腫瘤因素(腫瘤位置、腫瘤分期)等的影響，而預(yù)防性造口是否能預(yù)防直腸癌術(shù)后吻合口瘺仍存在爭議[22]。有研究表明，預(yù)防性造口引發(fā)的吻合口瘺的臨床表現(xiàn)一般較輕，愈合周期較短，再手術(shù)率較低[23]。本研究結(jié)果顯示，雖然行免回納回腸造口的患者腸梗阻發(fā)生率與行回腸袢式造口的患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但其吻合口瘺、吻合口狹窄、造口并發(fā)癥、切口感染、二次回納發(fā)生率均低于行回腸袢式造口的患者(均P<0.05)。這說明與預(yù)防性回腸袢式造口相比，免回納回腸造口能減少直腸癌患者術(shù)后吻合口瘺、吻合口狹窄等并發(fā)癥的發(fā)生。其原因可能是免回納回腸造口不必造口還納，周圍皮膚隨著時間延長可有效覆蓋回腸末端外置腸管，而吻合口在一定時間內(nèi)處于一定的擴(kuò)張狀態(tài)，利于預(yù)防腸黏膜粘連。通過密切監(jiān)測病情，及時發(fā)現(xiàn)吻合口瘺等并發(fā)癥的發(fā)生并予以正確處理，有利于降低直腸癌術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

另外，本研究還比較了兩組患者的造口皮膚狀況得分，發(fā)現(xiàn)行免回納回腸造口的患者造口皮膚狀況得分高于行回腸袢式造口的患者，說明與預(yù)防性回腸袢式造口相比，免回納回腸造口能改善直腸癌術(shù)后患者造口的皮膚狀況。其原因可能是免回納回腸造口有助于糞便順利轉(zhuǎn)流，使吻合口處于適宜的愈合環(huán)境，更有利于皮膚狀況的恢復(fù)。本研究中，行免回納回腸造口的患者QLQ-CR38功能維度得分高于行回腸袢式造口的患者，癥狀維度得分低于行回腸袢式造口的患者(均P<0.05)，這說明與預(yù)防性回腸袢式造口相比，免回納回腸造口能提升直腸癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量。其原因可能是免回納回腸造口操作簡便，能夠在有效防治吻合口瘺等并發(fā)癥的前提下，減少二次創(chuàng)傷，患者亦可盡早恢復(fù)正常進(jìn)食，進(jìn)而加快術(shù)后整體康復(fù)進(jìn)程，提高康復(fù)效率，從而改善患者的生活質(zhì)量。

綜上所述，相比于常規(guī)預(yù)防性回腸袢式造口，在行腹腔鏡下直腸前切除術(shù)后采用免回納回腸造口可改善直腸癌患者的手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，減少吻合口瘺、吻合口狹窄、造口并發(fā)癥、切口感染、二次回納的發(fā)生，提升患者的生活質(zhì)量，且造口皮膚整體恢復(fù)狀況更好，在臨床應(yīng)用中有一定的優(yōu)勢。