龍抗勝，葉 勇，孫夢龍，范 升，劉巨堯，李洪亮△

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208)

肌筋膜疼痛綜合征(Myofascial pain syndrome,MPS)是由肌筋膜激痛點引發(fā)的一系列感覺、運動及自主神經(jīng)性癥狀，包括局部疼痛、牽扯痛和運動范圍縮小等，可由肌肉緊張、不良姿勢及心理壓力等因素使激痛點活化導(dǎo)致[1-4]。西醫(yī)目前主要通過止痛藥、肌松劑及局部神經(jīng)阻滯等方法治療，但長期療效不佳，并存在副作用。傳統(tǒng)中醫(yī)針灸、推拿等外治療法亦常用于MPS的治療，相關(guān)研究也證實[5]針刺能夠通過滅活激痛點從而有效治療MPS。

然而在日常生活中，人們往往忽視MPS的危害，并未及時進(jìn)行有效干預(yù)，長此以往將引發(fā)遷延難愈的慢性疼痛，而長期的慢性疼痛將給患者身心帶來負(fù)面影響。研究表明，當(dāng)個體身體功能和生活質(zhì)量嚴(yán)重受損時就有可能誘發(fā)焦慮，慢性疼痛患者更易出現(xiàn)焦慮抑郁樣情緒，且情緒狀態(tài)與疼痛程度相關(guān)[6-7]，而負(fù)面情緒又會導(dǎo)致疼痛進(jìn)一步加重。臨床上也經(jīng)常發(fā)現(xiàn)長期被MPS困擾的患者大部分伴隨情緒障礙，且遠(yuǎn)期療效不佳，患者生活質(zhì)量受到極大影響。近年來有研究表明以腹部手法為主的臟腑推拿對精神障礙類疾病取得較好療效，能調(diào)整患者情緒狀態(tài)[8]。因此，本課題小組通過對慢性腰背肌筋膜疼痛綜合征患者采取常規(guī)針刺激痛點結(jié)合臟腑推拿的干預(yù)方式治療，取得了較好的療效，患者整體身心狀態(tài)得到明顯改善，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月—2020年9月本院針灸推拿科門診及住院部就診的慢性腰背肌筋膜疼痛綜合征患者70例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組各35例。觀察組男性14例，女性21例，年齡25～55歲，平均年齡(43.06±9.18)歲；病程4～25個月，平均病程(13.49±6.42)個月。對照組男性16例，女性19例，年齡28～55歲，平均年齡(42.57±8.54)歲；病程5～23個月，平均病程(13.94±4.88)個月。兩組患者性別、年齡和病程相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。因懼針或其他原因?qū)е轮委熤袛?，觀察組脫落3例，對照組脫落5例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《臨床診療指南：物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》中關(guān)于肌筋膜疼痛綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，具備5個主要標(biāo)準(zhǔn)和至少1個次要標(biāo)準(zhǔn)即可診斷。主要標(biāo)準(zhǔn)：①主訴區(qū)域性疼痛；②壓痛點可準(zhǔn)確定位；③疼痛肌肉上可觸及緊張帶或條索樣硬結(jié)；④出現(xiàn)與激痛點相應(yīng)牽涉區(qū)域的感覺異常；⑤關(guān)節(jié)活動受限。次要標(biāo)準(zhǔn)：①觸壓激痛點重復(fù)主訴痛或感覺變化；②橫向彈撥或針刺激痛點可使患者出現(xiàn)局部抽搐現(xiàn)象；③對受損部位進(jìn)行牽拉或局部激痛點進(jìn)行封閉可緩解疼痛。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②疼痛部位主要在腰背部；③年齡25～55歲，病程≥3個月；④漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分7～20分；⑤簽署知情同意書，愿意配合完成本臨床研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重精神疾患及嚴(yán)重心、腦和肝腎等其他系統(tǒng)疾病者；②腰背部皮膚有破損者；③妊娠或哺乳期婦女；④有脊柱手術(shù)史者；⑤1個月內(nèi)服用過消炎止痛藥或抗焦慮抑郁藥物者；⑥對針刺治療恐懼者。

1.5 脫落或剔除標(biāo)準(zhǔn)

①治療過程中出現(xiàn)不良反應(yīng)，不能繼續(xù)堅持治療者；②治療期間服用其他藥物或進(jìn)行其他方式治療者；③不能按規(guī)定療程按時堅持完成治療者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 患者俯臥位，醫(yī)者根據(jù)上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，確定患者腰背部主要激痛點位置，并用外科標(biāo)記筆進(jìn)行標(biāo)記。后對標(biāo)記點進(jìn)行消毒，采用一次性無菌針灸針(規(guī)格：0.3 mm×40 mm，貴州安迪藥械有限公司生產(chǎn))快速刺入標(biāo)記的激痛點位置，由淺入深，當(dāng)患者出現(xiàn)局部肌肉抽搐，說明已到激痛點，并在此處做提插捻轉(zhuǎn)手法，以患者耐受為度，當(dāng)局部抽搐反應(yīng)不再出現(xiàn)時留針20 min。留針結(jié)束后采用常規(guī)疏筋放松類推拿手法，如按揉法、一指禪推法等對患者腰背部肌肉進(jìn)行簡單放松，緩解肌肉緊張，時間約10 min。隔天治療1次，療程為兩個月。

1.6.2 觀察組 予以與對照組相同的治療流程，并在此基礎(chǔ)上加用以腹部手法為主的臟腑推拿，具體操作方法如下：①疏脅肋：患者仰臥位，醫(yī)者逐一探尋患者每個肋間隙中的筋結(jié)點，并對其予以拇指揉法，使筋結(jié)點消散，然后以雙手食、中和環(huán)3指指腹分別置于患者第7、8和9肋間隙，由鎖骨中線處順肋間隙方向往兩側(cè)輕推至腋后線，來回3～5遍；②摩腹：醫(yī)者將手掌輕置于患者腹部，腕關(guān)節(jié)放松，通過前臂主動擺動帶動手掌，以患者肚臍為中心，做順時針摩動，運動軌跡的直徑由小變大，再由大變小，最后手掌回到肚臍中心，操作時間5 min;③振腹：醫(yī)者掌心對準(zhǔn)患者肚臍，手掌輕置于肚臍區(qū)域，配合患者呼吸，勿對患者腹部產(chǎn)生壓力，做快速振顫法，操作時間15 min;④按腹：醫(yī)者雙手疊掌置于患者關(guān)元穴區(qū)域，當(dāng)患者呼氣時垂直緩緩下按，吸氣時停留，呼氣時再緩緩下按，當(dāng)患者第3次吸氣時手掌徐徐上提至初始位。觀察組治療頻率及療程與對照組相同。

1.7 觀察指標(biāo)

1.7.1 McGill疼痛評估量表評分 疼痛程度采用國際公認(rèn)的簡化McGill疼痛評估量表(SF-MPQ)評估[10]，該量表包括疼痛視覺模擬量表(VAS)、疼痛分級指數(shù)(PRI)以及現(xiàn)時疼痛強度(PPI)。VAS評分采用長10 cm的標(biāo)尺，共10個刻度，兩端分別為“0”和“10”，“0”代表無痛，“10”代表難以忍受的劇烈疼痛。PRI包括11個疼痛感覺項目和4個疼痛情感項目，每一項按癥狀程度分為“無”“輕”“中”“重”4個級別，評分分別對應(yīng)0～3分，評估時以醫(yī)生向患者提問的方式進(jìn)行，所有項目的評分總和即為最終評分。PPI根據(jù)患者主觀感受分為無痛、輕度痛、中度痛、重度痛、劇烈疼痛與難以忍受的疼痛，評分分別對應(yīng)0～5分，由患者在醫(yī)生指導(dǎo)下自我評估。以上3項分?jǐn)?shù)越高代表疼痛程度越嚴(yán)重。

1.7.2 Oswestry功能障礙指數(shù)評分 腰背部功能采用改良的Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表(ODI)評估[11]：該問卷由10個問題組成，包括疼痛強度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干擾睡眠、性生活、社會生活與旅游10個方面的情況，每個問題有6個選項，得分從第1個選項開始，分別對應(yīng)0～5分，ODI評分=實際得分/(5×回答問題數(shù))×100%。得分越高表明功能障礙越嚴(yán)重。

1.7.3 漢密爾頓焦慮量表評分 焦慮狀況評估采用國際公認(rèn)的漢密爾頓焦慮量表(HAMA)[12]，包括14個項目，每個項目根據(jù)癥狀程度分為5級，分別對應(yīng)0～4分，總評分越高代表焦慮越嚴(yán)重。以上所有項目分別于治療前后、治療結(jié)束后3個月隨訪時進(jìn)行評分。

1.7.4 5-羥色胺、多巴胺水平 治療前后檢測兩組患者血清5-羥色胺(5-HT)、多巴胺(DA)水平。

1.8 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

采用治療后HAMA減分率評價患者焦慮的改善程度為療效評定標(biāo)準(zhǔn)[13]，減分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。痊愈：減分率≥75%；顯效：75%>減分率≥50%；有效：50%>減分率≥25%；無效：減分率<25%。

1.9 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)cGill疼痛評估量表評分比較

表1示兩組患者治療后VAS、PRI及PPI評分較治療前顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且治療后、3個月隨訪時觀察組VAS、PRI及PPI評分顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者M(jìn)cGill疼痛評估量表評分比較

2.2 兩組患者Oswestry功能障礙指數(shù)評分比較

表2示兩組患者治療后ODI評分較治療前顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且治療后、3個月隨訪時觀察組ODI評分顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組患者Oswestry功能障礙指數(shù)評分比較

2.3 兩組患者漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分比較

表3示兩組患者治療后HAMA評分較治療前顯著降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且治療后、3個月隨訪時觀察組HAMA評分顯著低于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組患者漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分比較

2.4 兩組患者血清5-羥色胺(5-HT)、多巴胺(DA)水平比較

表4示兩組患者治療后血清5-HT、DA水平較治療前顯著升高，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且治療后觀察組血清5-HT、DA水平明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組患者血清5-HT、DA水平比較

2.5 兩組患者臨床療效比較

表5示觀察組總有效率為84.38%，對照組總有效率為73.33%，觀察組療效明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。

表5 兩組患者療效比較 [例(%)]

3 討論

肌筋膜疼痛綜合征以激痛點為主要臨床特征，按壓激痛點時能產(chǎn)生局限性及牽涉性疼痛，可以單獨發(fā)病，也可與其他疾病共同發(fā)病[14]；因此，激痛點的消除成為治療肌筋膜疼痛綜合征的一條主要途徑。以激痛點理論為指導(dǎo)的針刺療法在國內(nèi)外得到了廣泛研究和應(yīng)用，且取得了較好的臨床療效[15]。研究表明針刺激痛點能夠引發(fā)強烈的脊髓反射，改變或破壞脊髓的中樞感覺支配區(qū)，放松張力帶，從而達(dá)到止痛效果[16]。臨床中肌筋膜疼痛患者往往病情較為復(fù)雜，其疼痛長期反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈，并可導(dǎo)致患者整體機能失調(diào)、免疫力下降，從而產(chǎn)生一系列身體及心理問題。通過針刺局部激痛點雖能在短期內(nèi)迅速控制疼痛，但對于患者長期慢性疼痛所引發(fā)的整體身心狀態(tài)失衡收效甚微。

疼痛是一種與組織損傷或潛在組織損傷相關(guān)的感覺、情感、認(rèn)知和社會維度的痛苦體驗[17]，長期的痛苦體驗及其所誘發(fā)的負(fù)面情緒是慢性疼痛難以治愈的主要因素。因此，臨床上在治療慢性肌筋膜疼痛綜合征患者時，不僅針對局部激痛點，更需兼顧患者情緒狀態(tài)的調(diào)整。中醫(yī)學(xué)中的臟腑推拿療法是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，根據(jù)臟腑經(jīng)絡(luò)學(xué)說在人體體表運用推拿手法，達(dá)到調(diào)理臟腑、防治疾病目的的特色療法[18]，亦有研究證明其在治療疼痛及情緒障礙方面有較好療效[19]，其機制可能與影響腦腸互動從而調(diào)整中樞神經(jīng)相關(guān)遞質(zhì)的合成代謝相關(guān)[20]。

本研究中患者焦慮狀態(tài)是由長期疼痛這一慢性應(yīng)激因素導(dǎo)致，屬情志疾病，中醫(yī)將情志類疾病統(tǒng)稱為“郁證”，氣機失調(diào)是其發(fā)病基礎(chǔ)。根據(jù)中醫(yī)情志病學(xué)說，五臟中的“肝”臟腑系統(tǒng)在情志病中起主導(dǎo)作用[21]，肝氣疏泄功能正常則人體氣機調(diào)暢；現(xiàn)代研究也證明情志活動與肝的疏泄功能密切相關(guān)，情志變化可改變大腦皮質(zhì)功能，肝虛證與肝實證均可導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂[22]。因此本研究中所制定的臟腑推拿手法以疏肝為先，首先以疏脅肋手法改善肝周圍環(huán)境及膈肌張力，使患者呼吸順暢、肝氣調(diào)暢，后通過摩腹、振腹與按腹固護(hù)脾胃，以防肝克伐太過，手法全程操作中需順應(yīng)患者呼吸，以免造成患者呼吸紊亂。本研究結(jié)果顯示，激痛點針刺結(jié)合臟腑推拿能明顯改善慢性腰背肌筋膜疼痛綜合征患者疼痛及伴隨的焦慮狀態(tài)，療程結(jié)束后3個月隨訪時可發(fā)現(xiàn)，其遠(yuǎn)期療效及對于焦慮狀態(tài)的改善明顯優(yōu)于單獨局部針刺。5-羥色胺(5-HT)與多巴胺(DA)是參與調(diào)節(jié)人體神經(jīng)活動的重要神經(jīng)遞質(zhì)，研究亦表明[23]5-HT、DA與疼痛及情緒密切相關(guān)。通過觀察比較兩組患者治療前后血清5-HT、DA水平可發(fā)現(xiàn)，治療后兩組患者血清5-HT、DA均有所升高，但觀察組水平明顯高于對照組，可見本研究中的治療方式對人體神經(jīng)遞質(zhì)能夠產(chǎn)生影響，且臟腑推拿可以加強這一效應(yīng)。

綜上所述，激痛點針刺結(jié)合臟腑推拿在治療慢性腰背肌筋膜疼痛綜合征且伴隨焦慮的療效明顯優(yōu)于單獨激痛點針刺，其機制可能與臟腑推拿調(diào)控血清5-HT、DA等神經(jīng)遞質(zhì)，從而改善患者焦慮情緒相關(guān)；此身心兼顧的治療方案，符合中醫(yī)整體觀，值得臨床進(jìn)一步推廣。但臟腑推拿對于神經(jīng)遞質(zhì)調(diào)控的具體機制如何，需進(jìn)一步采取實驗研究的方式去驗證。