李 娜，王 方，高 影，王 劍 綜述 侯亞紅 審校

前列腺癌位列全球男性腫瘤的第二位。近20年來，該病的死亡率有所下降，5年生存率達到95.2%。根治性前列腺切除術(shù)是局限性前列腺癌最常見的治療方法，手術(shù)通常會損傷尿道內(nèi)括約肌、尿道周圍支持韌帶及筋膜等解剖結(jié)構(gòu)，這些結(jié)構(gòu)對控制尿失禁有著非常重要的作用。尿失禁是根治性前列腺切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率在2%～60%，并隨著年齡增加而增高。盆底肌肉訓練是根治性前列腺切除術(shù)后控制患者尿失禁的有效的措施。筆者對前列腺根治術(shù)后男性尿失禁的最新研究結(jié)果進行了回顧分析，以期為臨床治療提供依據(jù)。

1 尿失禁機制

1.1 病理生理 根治性前列腺切除術(shù)后尿失禁的主要病因包括術(shù)前患者的膀胱功能、術(shù)中外科醫(yī)師的手術(shù)經(jīng)驗以及術(shù)后神經(jīng)肌肉的解剖學改變。同時，患者的個人特征，如BMI、年齡、前列腺大小、既往大小便失禁病史也影響術(shù)后患者的控尿功能。此外，控尿能力也有賴于逼尿肌的穩(wěn)定性。研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后6個月內(nèi)約有34%的尿失禁患者出現(xiàn)逼尿肌過度活動，而在恢復控尿能力的患者中，僅5.3%出現(xiàn)此現(xiàn)象。

男性的控尿機制主要依賴于尿道內(nèi)括約肌和盆底肌肉復合體的肌張力以及恥骨尿道韌帶懸吊功能。其中，尿道內(nèi)括約肌位于膀胱頸，由平滑肌組成，其活動不受人體意識控制，通過長時間保持張力使得膀胱頸能夠在最小壓力下保持控尿能力。根治性前列腺切除術(shù)后，患者的恥骨尿道韌帶以及部分尿道內(nèi)括約肌被切除，從而影響其非自主控尿功能。因此，根治性前列腺切除術(shù)后，患者尿失禁的發(fā)生很大程度上取決于盆底肌肉復合體的肌張力。

1.2 解剖基礎(chǔ) 骨盆肌肉復合體由后尿道橫紋括約肌(也被稱為尿道外括約肌)、球海綿體肌和提肛肌組成。其中后尿道橫紋括約肌位于前列腺下方，通過將尿道向后拉，使尿道抵靠在直腸生殖器隔上，從而產(chǎn)生尿道壓力。球海綿體肌呈杯狀，收縮時向前方擠尿道球部。肛提肌包括三個部分：髂骨尾骨肌、恥骨直腸肌、恥骨尾肌，通過收縮牽拉尿道至恥骨聯(lián)合以壓迫尿道。最近的研究表明，盆底肌肉復合體對維持男性控尿能力有非常重要的作用。在最大力度收縮盆底肌肉時，患者的恥骨直腸肌、球海綿體肌和后尿道橫紋括約肌移位明顯增加。其中后尿道橫紋括約肌縮短長度≥4.1 mm，恥骨直腸肌移位≥2.4 mm,可作為術(shù)后盆底肌肉鍛煉的參考值。

在盆底肌肉復合體中，后尿道橫紋括約肌起主要作用，能夠代償球海綿體肌和恥骨直腸肌收縮不良。但是，相反的現(xiàn)象即不能通過加強恥骨直腸肌和球海綿體肌的收縮代償后尿道橫紋括約肌收縮不足。這種現(xiàn)象在88.1%的尿失禁患者中出現(xiàn)，其敏感性為93.1%，特異性為83.4%。在機體運動時，通過使用同心圓針肌電圖監(jiān)測尿道肌肉收縮時發(fā)現(xiàn)，隨著腹內(nèi)壓的升高，后尿道橫紋括約肌的收縮力增加，提示機體進行功能性運動時，后尿道橫紋括約肌的確有助于排尿控制。研究同時發(fā)現(xiàn)，與女性不同，恥骨直腸肌在男性根治性前列腺術(shù)后患者機體控制排尿中并不起重要作用。因此，尋找提高后尿道橫紋括約肌收縮功能的方法是改善根治性前列腺切除術(shù)后男性控尿能力的新的方向。

2 盆底肌肉復合體鍛煉

2.1 鍛煉時機 由于目前尚無尿失禁的診斷標準，而且各研究方法學上存在差異，術(shù)前盆底肌肉復合體訓練是否有助于患者更快恢復控尿能力仍然存在爭議。盡管存在爭議，近期一篇納入臨床指南的系統(tǒng)評價及多學科發(fā)展論述中仍將術(shù)前盆底肌肉訓練歸類為C級推薦，將術(shù)后即刻盆底肌肉復合體訓練歸類為B級推薦。其次，鑒于盆底肌肉復合體鍛煉是一項通過后天習得的技能，術(shù)前積極參與訓練有助于患者更快地掌握鍛煉方法和技巧。此外，在無痛環(huán)境下進行盆底肌肉鍛煉動作的學習，患者的痛苦小，依從性更強。醫(yī)護人員在指導訓練的同時給予患者術(shù)后控尿的預(yù)期安慰，也可能有益于整體的術(shù)后管理。因此，在診斷后應(yīng)盡早讓患者參與鍛煉，以建立合適的訓練方案，減少尿失禁的發(fā)生。

2.2 鍛煉方法 肛門肌肉收縮一直作為盆底肌肉的主要鍛煉方式，但最近的研究發(fā)現(xiàn)，針對尿道和盆底前部肌肉的鍛煉更有效。這一結(jié)論與前列腺切除術(shù)后尿失禁病理生理學的最新研究結(jié)果是一致的。因此，術(shù)后控尿訓練時，不應(yīng)該把肛門收縮作為訓練的重點，但可將其作為輔助訓練。

在指導患者進行盆底肌肉鍛煉時，醫(yī)護人員可使用 “停止尿流”或“縮短陰莖”的口令，以優(yōu)化后尿道移位和后尿道橫紋括約肌的激活。雖然側(cè)重于肛門收縮的口令，如“收緊肛門周圍肌肉”，也使后尿道橫紋括約肌得到激活，但這在更大程度上刺激的是肛門外括約肌的收縮。文獻[22]中還報道通過使用“你會做什么動作來停止尿流”的口令，也可以正確地激活盆底肌肉系統(tǒng)。特別要注意的是醫(yī)護人員在指導患者鍛煉的過程中，應(yīng)側(cè)重技能獲得和動作規(guī)范方面，而不單純是力量訓練。

2.3 鍛煉監(jiān)測方法 經(jīng)會陰實時超聲是一種可靠的、無創(chuàng)的、可視化輔助工具，它可以對術(shù)后患者整個尿道和盆底肌肉進行同步的、動態(tài)的觀察。通過觀察尿道長度和盆底肌肉收縮，監(jiān)測患者是否掌握正確的動作規(guī)范，同時指導患者形成個性化的運動訓練方案。通常在尿道連接處、肛門直腸連接處、后尿道橫紋括約肌和陰莖球部使用經(jīng)會陰實時超聲進行觀察。無法使用經(jīng)會陰實時超聲的臨床醫(yī)護人員需要觀察生殖器區(qū)域是否存在陰莖回縮和陰囊提拉的現(xiàn)象，以監(jiān)測口令是否引發(fā)正確的盆底肌肉收縮。

根據(jù)最新的研究結(jié)果，我們可以得出一個明顯的護理概念變化，即在前列腺根治術(shù)后護理中，協(xié)助患者掌握尿道和盆底前部肌肉鍛煉的方法可能比加強肛門肌肉力量訓練更為重要。最好在根治性前列腺切除術(shù)前就對患者進行盆底肌肉訓練指導，通過諸如“停止尿流”和“縮短陰莖”等口令，并將訓練重點放在尿道和盆底前部肌肉上。同時，在訓練過程中結(jié)合經(jīng)會陰實時超聲的可視化反饋來輔助鍛煉，根據(jù)監(jiān)測結(jié)果制定個人化、針對性鍛煉方案。