王燕萍 姚佩蘭 鄔美花 陳忠

（1.上海市浦東新區(qū)老港社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科，上海 201302；2.上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院心內(nèi)科，上海 201306）

隨著我國人口老齡化日益嚴(yán)重，心血管疾病和其他慢性疾病患病率及死亡率呈上升趨勢。據(jù)統(tǒng)計我國心血管疾病現(xiàn)患有2.9億，其中冠心?。╟onorary heart disease，CHD）達(dá) 1 100萬[1]。CHD 的發(fā)生與年齡、性別、吸煙、糖尿病、高血壓、高脂血癥、生活方式及胰島素抵抗增強等多種危險因素有關(guān)。高尿酸血癥（hyperuricemia，HUA）作為一種全身代謝性疾病，對多個靶器官造成損害。近年來研究發(fā)現(xiàn)其在CHD的發(fā)生和發(fā)展中也起著重要作用[2-4]。一項觀察性研究顯示，血尿酸（serum uric acid，SUA）每升高60 μmol/L，CHD的死亡風(fēng)險增加12%[5]。但也有流行病學(xué)研究表明SUA升高似乎與CHD無關(guān)[6]。為了更有效地預(yù)防和治療CHD，本研究將探討HUA以及性別差異對CHD的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2018年12月因胸悶或胸痛在上海市第六人民醫(yī)院東院心內(nèi)科住院并首次行冠狀動脈（冠脈）造影檢查的781名患者，患者年齡為35～85歲，臨床資料和實驗室數(shù)據(jù)完整。經(jīng)冠脈造影確診為冠心病的512例患者為觀察組，除冠心病外的269例患者為對照組。根據(jù)SUA水平分為HUA組和正常組，比較兩組臨床特征。排除嚴(yán)重肝、腎功能不全者。

1.2 方法

查閱病史，收集患者臨床資料，包括一般資料（出生日期、性別）、合并癥[高血壓、2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）]、實驗室指標(biāo)[白細(xì)胞（leukocyte，WBC）、中性粒細(xì)胞絕對值（absolute neutrophil count，ANC）、血糖、SUA、肌酐、甘油三酯（triacylglycerol，TG）、總膽固醇（serum total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）]。用MDRD簡化公式計算腎小球濾過率估計值（estimated glomerularfiltration rate，eGFR），eGFR=186×（血肌酐/88.4）-1.154×年齡-0.203×0.742（女性）。實驗室指標(biāo)均為入院次日由上海市第六人民醫(yī)院東院檢驗科完成檢測。

根據(jù)冠脈造影結(jié)果判斷是否為CHD，若冠脈主要分支（左主干、左前降支、回旋支、右冠脈）至少一處動脈管腔狹窄≥50%即確診為CHD，若無管腔狹窄或管腔狹窄低于50%即為非CHD。HUA定義為在檢測前2～3 d正常嘌呤飲食下，空腹檢測SUA女性＞360 μmol/L、男性＞420 μmol/L[7]。高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在未使用降壓藥的情況下，靜息狀態(tài)時非同日測收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90 mmHg，或既往有高血壓病史[8]。T2DM的診斷依據(jù)1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，有典型的三多一少臨床癥狀且隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L，或空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）≥7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L，或既往有T2DM病史。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。計量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，符合正態(tài)分布則采用兩個獨立樣本t檢驗，不符合正態(tài)分布的采用Mann-Whitney U檢驗，用M（P25，P75）表示。計數(shù)資料用率（%）表示，行χ2檢驗。采用多因素logistic回歸分析探究HUA與CHD患病率的關(guān)系。結(jié)果以比值比（OR）和95%置信區(qū)間（95%CI）表示，所有檢驗均行雙側(cè)檢驗，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CHD組和非CHD組變量特征的比較

CHD組患者年齡、SUA值、WBC值、FPG值和TG值均高于非CHD組（P＜0.05），男性患者人數(shù)以及患高血壓、T2DM、HUA的患者人數(shù)均高于非CHD組，而eGFR值和HDL-C值則更低（P＜0.05）。見表1。

表1 CHD組與非CHD組變量特征比較

2.2 HUA組與正常組臨床資料比較

HUA組患者SUA值、TG值以及高血壓、T2DM、CHD患者比例、多支病變患者比例均高于正常組，eGFR值、HDL-C值則更低（P＜0.05）。兩組間年齡、男性比例、LDL-C值、TC值差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 HUA組與正常組臨床資料比較

2.3 多因素logistic回歸分析

logistic回歸分析顯示，SUA、HUA水平均與CHD發(fā)病率相關(guān)，排除混雜因素（年齡、性別、高血壓史、T2DM 史、TC、LDL-C、TG、HDL-C、FPG） 后 SUA、HUA水平仍然是CHD發(fā)病的獨立危險因素（SUA：OR=1.002，95%CI：1.307～3.299，P=0.036；HUA ：OR=1.725，95%CI：1.145～2.597，P=0.009，模型 3）。見表3。按性別分層后，僅女性人群HUA患病率與冠心病發(fā)生風(fēng)險獨立相關(guān)（OR：2.014，95%CI：1.076～3.769，P=0.029），在男性人群中無明顯相關(guān)性（P＞0.05）。見表4。

表3 HUA對冠心病發(fā)病影響的多因素logistic回歸分析

表4 不同性別患者HUA對冠心病患病率影響的比較

3 討論

既往研究表明在控制了多種危險因素后，尿酸仍是引起冠脈病變的另一個誘發(fā)因素[10]。有臨床試驗報道降低尿酸水平對心血管和腎臟均有益處[11]。在老年患者中HUA是冠心病的獨立危險因素，并且與其病變的發(fā)展顯著相關(guān)[12-13]。國外報道顯示HUA與CHD發(fā)病的相關(guān)性有性別差異。ZUO等[14]的薈萃分析顯示HUA可能會增加冠心病的發(fā)生和全因死亡率，亞組分析發(fā)現(xiàn)HUA增加冠心病女性全因死亡率的風(fēng)險更顯著。BRAGA等[15]薈萃分析則顯示，男性HUA和冠心病發(fā)病和死亡風(fēng)險關(guān)聯(lián)不顯著，但是在女性人群中HUA顯著增加了冠心病發(fā)病率和死亡風(fēng)險。一項以絕經(jīng)前女性為研究對象的回顧性研究表明，血清尿酸水平可能是絕經(jīng)前女性主要心血管事件發(fā)生率的預(yù)測指標(biāo)[16]。然而不同性別人群中HUA與CHD發(fā)病風(fēng)險的關(guān)系在國內(nèi)鮮少有研究。本研究發(fā)現(xiàn)，控制年齡、性別、高血壓史、T2DM史、TC、LDL-C、TG、HDL-C、FPG各項因素后，SUA、HUA仍然是CHD發(fā)病的獨立危險因素。按性別分層后，在女性人群中HUA患病率與冠心病發(fā)生風(fēng)險獨立相關(guān)，而這種相關(guān)性在男性人群中并不顯著。目前尚不清楚尿酸升高在CHD發(fā)生和發(fā)展中的確切作用機(jī)制，可能包括以下幾方面：首先，血清尿酸水平升高可能會促進(jìn)脂質(zhì)過氧化并促進(jìn)LDL-C的氧化[17]，這可能在動脈粥樣硬化的發(fā)展中發(fā)揮作用。其次，HUA通過激活動脈粥樣硬化中的重要趨化因子-單核細(xì)胞趨化蛋白-1從而促進(jìn)血栓形成[18]。另外，HUA可能誘發(fā)內(nèi)皮功能障礙，并且尿酸鹽晶體沉積在血管壁上可引起炎癥反應(yīng)，直接損傷血管內(nèi)膜，并最終激活血小板和血液凝固系統(tǒng)[19]。

綜上所述，HUA可能是冠心病發(fā)生的獨立危險因素，尤其是在女性人群中。本研究是橫斷面調(diào)查，只能解釋HUA與CHD之間的相關(guān)性，其作用機(jī)制還需大量的基礎(chǔ)研究和進(jìn)一步的隊列研究驗證。