李 俊 石來敏 趙 亮

（1.山東第一醫(yī)科大學（山東省醫(yī)學科學院）山東濟南 250117；2.泰安市中心醫(yī)院 山東泰安 271000）

麻醉危機事件在圍術期的發(fā)生具有突發(fā)性和高危性，嚴重威脅患者生命安全，其發(fā)生率不高，但一旦發(fā)生都是致命的[1]。由于其特殊性、不可重復性，臨床工作中難以實時教學，只能采取理論授課，不利于臨床思維能力的培養(yǎng)[2]。翻轉課堂教學理念是將傳統(tǒng)“教—學”模式變成了“學—教”模式，目的在于培養(yǎng)醫(yī)學生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力[3]。醫(yī)學模擬教學是指運用現(xiàn)代化教學技術，為其提供一個接近臨床的真實環(huán)境，鍛煉他們臨床實踐能力[4]。這在某些方面緩解了當下緊張的醫(yī)療環(huán)境。情景模擬聯(lián)合翻轉課堂教學根據(jù)麻醉危機事件的特點以真實的案例為基礎，規(guī)培生模擬其中的角色，進行事件的判斷，問題的分析和決策，既能讓規(guī)培生在角色模擬中運用其掌握的理論知識，還能提高臨床思維能力、應急處理能力、團隊協(xié)作和人際溝通能力等。本文對基于情景模擬的翻轉課堂在麻醉危機事件教學中應用價值進行探討。

一、研究對象與方法

1.研究對象

選擇在我校教學醫(yī)院麻醉科住院醫(yī)師規(guī)范化規(guī)培的規(guī)培生30人，隨機分為試驗組和對照組，每組各15人。試驗組采用基于情景模擬的翻轉課堂教學法，對照組采用單純的翻轉課堂教學。

2.分組及教學方法

（1）對照組：

①課前：教師根據(jù)教學目標，結合危機事件的特點，將課程內容分解成相互獨立并彼此關聯(lián)的案例，明確要達到的知識目標、技能目標和素質目標，設計各種典型案例危機場景，如困難氣道、氣道痙攣、反流誤吸、肺栓塞、大出血、心律失常、羊水栓塞、心跳呼吸驟停、局麻藥中毒，全脊髓麻醉等麻醉危機事件。通過網絡平臺將課前學習資料推送給規(guī)培生。而規(guī)培生做好課前學習及準備，并將課前學習中遇到的問題反饋給教師，教師匯總信息，課中教學討論和解答；在此過程中，規(guī)培生根據(jù)自身的學習情況在網絡教學平臺及時與教師進行必要的交流。

②課中：教師在匯總課前學習出現(xiàn)問題的基礎上，以教學目標為導向的任務設計，分組討論案例，鍛煉學生在面對麻醉危機事件的發(fā)生時的判斷、處理中理論知識的掌握、麻醉監(jiān)測設備的使用等規(guī)培醫(yī)生素質水平；麻醉監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析、判斷；危機事件的臨床判斷和鑒別診斷能力、危機事件處理流程是否合理的臨床思維能力的培養(yǎng)以及麻醉安全意識和人文關懷等；討論結束完成后教師點評總結，完成知識內化。

③課后：教師以規(guī)培生課前準備、分組討論的表現(xiàn)為依據(jù)，布置相應的作業(yè)，以加深對麻醉危機事件的認知；并在此基礎上，與規(guī)培生進行線上線下交流，答疑解惑，判斷是否達到設定的教學目標，并以反饋的意見為依據(jù)，對模擬案例進行優(yōu)化，構建翻轉課堂資源庫，以期能帶來更好的教學效果。

（2）試驗組：

①課前、課后：同對照組

②課中：授課教師根據(jù)教學目標設計典型案例危機場景，情景設計融入要傳授的理論知識。角色的設計契合規(guī)培醫(yī)生的知識儲備，模擬時由老師統(tǒng)籌安排人員角色分工，角色之間的任務保密。小組成員進入預設案例場景之中，在模擬人身上完成該病例的麻醉操作和管理，教師在另一個房間采用 aneSim 1.9 軟件電腦程序設置危機事件發(fā)生，以及模擬人生命體征變化，規(guī)培生獨立處理麻醉危機事件，根據(jù)規(guī)培醫(yī)生的判斷處理來調整監(jiān)護參數(shù)，還原臨床真實場景，反映患者的轉歸。在情景模擬的過程中鍛煉學生在獨立處理麻醉危機事件的過程中理論知識的掌握、麻醉監(jiān)測設備的使用等規(guī)培醫(yī)生素質水平；麻醉監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析、判斷；危機事件的臨床判斷和鑒別診斷能力、危機事件處理流程是否合理的臨床思維能力的培養(yǎng)以及麻醉安全意識和人文關懷等；情景模擬過程中語言表達交流和組織協(xié)調力、決策制度和互相支持的團隊協(xié)作能力。情景案例模擬結束后，授課教師應遵循回顧目標、評估結果、分析原因和總結經驗四個步驟進行案例復盤[5]。首先肯定學生的完成情況。教師應針對規(guī)培生在處理危機事件的表現(xiàn)進行引導性提問，充分調動規(guī)培醫(yī)生的學習積極性和主動性，找出不足甚至錯誤的地方進行討論、總結。這樣既提高了規(guī)培生臨床實踐能力，同時加強了規(guī)培生臨床思維能力的培養(yǎng)。

3.教學效果評價

（1）過程性評價：在課程開始前進行提問測驗，試驗組和對照組均采用相同問題進行考核；課程教學完成后，授課教師對規(guī)培生的素質水平、臨床思維能力、團隊合作等表現(xiàn)進行評價；規(guī)培生對危機事件案例設計的實用性、合理性、內容豐富性的滿意度和收獲進行評價。

（2）終結性評價：月度考核用相同的試卷進行理論考核和操作技能考核。

4.統(tǒng)計學處理

采用 SPSS 24.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（）表示，組間比較采用 T檢驗。P＜0.05 即為差異具有統(tǒng)計學意義。見表1

表1 教學效果過程性測評表

二、結果

兩組規(guī)培生的素質水平差別無統(tǒng)計學意義；與對照組相比，試驗組的臨床思維能力、團隊協(xié)作能力、理論與技能考核方面差別顯著（P＜0.05），試驗組的教學滿意度、收獲占比明顯高于對照組；主要表現(xiàn)在麻醉安全意識、團隊合作、危機事件處理流程、人文關懷幾個方面。見表2、3、4

表2 兩組規(guī)培生教學效果比較（）

表2 兩組規(guī)培生教學效果比較（）

表3 規(guī)培生對教學方法的評價例（%）

表4 規(guī)培生收獲最大的項目（例%）

三、討論

麻醉危機事件的處理需要麻醉醫(yī)生嫻熟的臨床技能，快速準確的判斷力以及良好的團隊協(xié)作。在實際臨床帶教中，真實危機事件病例較少且需要緊急處理患者，不能在處理危機事件的同時從容地進行講解和帶教，規(guī)培生在實際參與危機事件處理時往往不知所措。2017年國務院印發(fā)了《關于深化醫(yī)教協(xié)同進一步推進醫(yī)學教育改革與發(fā)展的意見》，明確提出加強醫(yī)學人才的培養(yǎng)要始終將醫(yī)學教育和人才的培養(yǎng)放在衛(wèi)生健康產業(yè)的首位[6-7]。醫(yī)學院校依照《意見》來積極創(chuàng)新教學方法和理念，鼓勵教師推進教學方法的創(chuàng)新來提升教學質量[8-9]。翻轉課堂是一種新型教學模式，它通過網絡平臺將教學內容在課堂外呈現(xiàn)，在授課時進行知識內化，學生作為主導，與教師相互完成整個教學過程的教學模式[10]。

情景模擬教學作為行動導向的互動教學法，學生參與角色，場景接近真實的工作，可有效提高個人的危機處理能力和團隊協(xié)作力，能更有效地完成任務。具有良好協(xié)作力的麻醉醫(yī)生，其勝任力包括理論知識，臨床技能，非技術能力（nontechnical skills，NTSs）以及危機事件的處理能力。有研究表明，勝任力優(yōu)秀的醫(yī)生，表現(xiàn)在追求卓越、創(chuàng)新性、臨床技能以及良好的溝通能力等方面[11]。更有研究者強調：麻醉醫(yī)生非技術能力在危機事件處理中尤為重要，認為非技術能力應該納入課程和情景模擬教學中[12-13]。Couto等人發(fā)現(xiàn)，情景模擬時，角色的扮演，團隊的溝通、協(xié)作都有積極的影響[14]。鍛煉和提高麻醉危機事件處理能力，強化危機處理意識可以極大地降低圍術期麻醉風險[15]。本研究中，兩組規(guī)培生的素質水平差別無統(tǒng)計學意義；與對照組相比，試驗組的臨床思維能力、團隊協(xié)作能力、理論與技能考核方面差別顯著（P＜0.05），試驗組的教學滿意度、收獲占比明顯高于對照組；主要表現(xiàn)在麻醉安全意識、團隊合作、危機事件處理流程、人文關懷幾個方面。

綜上所述，根據(jù)教學目標設計的危機事件的典型案例，利用高端模擬人模擬麻醉危機事件聯(lián)合翻轉課堂教學法是對傳統(tǒng)教學法的改進。模擬人根據(jù)規(guī)培生對危機事件的模擬處理呈現(xiàn)出的生命體征變化，可以讓其快速進入危機處理的情境中，加深對理論的記憶和理解，同時提高在危機事件中臨床思維能力、溝通能力和團隊協(xié)作能力等非技術性能力。高端模擬人對反復進行危機事件處理提供了可能，復盤讓其能夠進一步的提升自我。高端模擬人聯(lián)合翻轉課堂，在加深記憶的同時也進一步提高了麻醉醫(yī)學生處理類似危機事件的應變能力，為麻醉的安全和質量提供了堅實的保證。