李由

（福建省泉州市第一醫(yī)院感染科，福建 泉州 362000）

布魯氏菌病是經(jīng)布魯氏菌感染引起的變態(tài)反應(yīng)性人畜共患傳染疾病，具有流行時間長、病程長、易反復(fù)的特點，嚴(yán)重危害畜牧業(yè)的發(fā)展及人類公眾健康[1]。布魯氏菌病的高發(fā)人群是牛羊畜牧業(yè)及相關(guān)制品接觸的職業(yè)，其中牛羊畜牧業(yè)是主要的傳染源。布魯氏菌病不僅可通過消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)感染，還可通過接觸感染?？汕址溉梭w多系統(tǒng)，其初期臨床特征為：多汗、發(fā)熱、肌肉疼痛、關(guān)節(jié)痛、肝脾腫大[2]。初期癥狀與流感臨床癥狀相似，易被誤診。一般情況下，養(yǎng)殖業(yè)和畜牧業(yè)發(fā)達地區(qū)的布魯氏菌病患病率較高，我國流行地區(qū)主要是東北三省、新疆等西北牧區(qū)[3]。但隨著人們生活水平的提高，牛羊肉及奶制品越來越多，導(dǎo)致布魯氏菌病發(fā)病區(qū)域向非牧區(qū)擴展。大部分的布魯氏菌病能及早發(fā)現(xiàn)及早治療，但非牧區(qū)的患者較少見，醫(yī)護人員對此病了解不足，無法準(zhǔn)確把握臨床特征，易造成漏診、誤診，影響患者的早期治療[4]。本文就對我院近9年來收治的布魯氏菌病患者進行了臨床分析，以幫助提高非牧區(qū)感染科醫(yī)師對布魯氏菌病的深入認識。

1 材料與方法

1.1 研究對象 本研究選取福建省泉州市第一醫(yī)院感染病科2013年1月至2021年8月收治的布魯氏菌病患者67例為本次研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《2012年布魯氏菌病診療指南（試行）》[5]中的布魯氏菌病診斷標(biāo)準(zhǔn)；均有多汗、發(fā)熱、乏力、全身疼痛、肝脾腫大等癥狀；接觸人員均為非牧區(qū)；均自愿參加此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重心肝腎疾病者；臨床資料不完整者；精神認知障礙者。本研究已獲得我院倫理委員會的批準(zhǔn)

1.2 方法 自制患者信息統(tǒng)計調(diào)查表，收集所有患者信息：①一般情況，包括：性別、年齡、職業(yè)。②流行病學(xué)史，包括：傳播途徑、發(fā)病時間。③臨床特征，包括：多汗、發(fā)熱、關(guān)節(jié)疼痛、乏力、頭痛、肌肉痛、消化道癥狀、皮疹、肝大、脾大、淋巴結(jié)腫大、睪丸炎。④實驗室檢查結(jié)果，包括：布魯氏桿菌試管凝集試驗和血培養(yǎng)檢測。⑤并發(fā)癥，包括：肝損害、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、骨關(guān)節(jié)損害、睪丸炎、肺炎、心肌炎、感染性心內(nèi)膜炎。⑥制訂治療方案和觀察預(yù)后。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 研究采用WPS Office建立患者數(shù)據(jù)庫，并用描述性統(tǒng)計分析方法分析67例入組患者的數(shù)據(jù)和資料。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 67例布魯氏菌病患者中，男41例、女26例，男性居多；年齡50～59歲占比最大，其次是60～69歲、40～49歲；職業(yè)多以餐飲從業(yè)人員居多，其次是屠宰人員。見表1。

表1 67例布魯氏菌病患者的一般情況

2.2 流行病學(xué) 67例患者的傳播途徑中屠宰牛羊最多，其次是接觸生牛羊奶；發(fā)病時間以7～9月最為集中，其次是4～6月。見表2。

表2 67例布魯氏菌病患者的流行病學(xué)

2.3 臨床特征 67例布魯氏菌病患者的臨床特征呈現(xiàn)多樣化，其中發(fā)熱最為見多，其次是乏力、關(guān)節(jié)疼痛、多汗、淋巴結(jié)腫大。見表3。

表3 67例布魯氏菌病患者的臨床特征

2.4 實驗室檢查結(jié)果 67例布魯氏菌病患者的布氏桿菌試管凝集試驗均提示布魯氏菌；血培養(yǎng)有38例提示布魯氏菌。見表4。

表4 67例布魯氏菌病患者的實驗室檢查結(jié)果

2.5 并發(fā)癥 67例布魯氏菌病患者出現(xiàn)并發(fā)癥49例，其中骨關(guān)節(jié)損害居多，其次是肝損害和神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。見表5。

2.6 治療方案和預(yù)后 67例布魯氏菌病患者中44例治療方案選擇多西環(huán)素+利福平，2例＜8歲患者選擇利福平+復(fù)方磺胺甲噁唑，21例合并腦膜炎、心內(nèi)膜炎、脊椎炎患者選擇多西環(huán)素+利福平+頭孢曲松；經(jīng)治療后，61例患者經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院，1例合并心內(nèi)膜炎患者經(jīng)內(nèi)科治療后轉(zhuǎn)心外科手術(shù)治療，5例合并脊柱炎患者經(jīng)抗感染治療后轉(zhuǎn)骨科進行手術(shù)治療。見表6。

表6 67例布魯氏菌病患者的治療方案和預(yù)后

3 討論

布魯氏菌病又稱為布氏桿菌病或布病，是常見的職業(yè)性疾病，易感人群為牧民、獸醫(yī)、相關(guān)畜牧生產(chǎn)加工者[6]。布魯氏菌是細胞內(nèi)寄生的革蘭陰性不運動細菌、無莢膜，觸酶和氧化酶呈現(xiàn)陽性[7]。是絕對噬養(yǎng)菌，可還原硝酸鹽，寄生于細胞內(nèi)，可長期存活在家畜的體內(nèi)。布魯氏菌首次分離呈現(xiàn)球桿狀或卵圓狀，菌體無芽孢及鞭毛，菌株毒性強的有莢膜[8]。主要侵犯肝、脾、淋巴結(jié)單核巨噬細胞和骨關(guān)節(jié)，是人畜共患病原菌[9-11]。

牛羊布魯氏菌病與人布魯氏菌病的發(fā)病機制相似[12]。布魯氏菌病能較好的適應(yīng)細胞內(nèi)環(huán)境，不會被吞噬細胞分泌的消化酶消除。吞噬細胞吞噬作用反而起到了對布魯氏菌免受體液特異性抗體及其他抗菌物質(zhì)攻擊的保護作用。布魯氏菌經(jīng)吞噬細胞的營養(yǎng)物質(zhì)大量生產(chǎn)繁殖，細胞破裂釋放出大量布魯氏菌，進而進入淋巴和血液循環(huán)形成菌血癥。而此時的布魯氏菌又被吞噬細胞吞噬，隨著血液擴散到機體的肝區(qū)、脾區(qū)、骨髓等。吞噬細胞破裂后，布魯氏菌在各器官上生長繁殖形成新的病灶，導(dǎo)致組織細胞變形或壞死而引起病理性變化。布魯氏菌在血液中繁殖受到機體免疫因素作用，使菌體破壞釋放毒素，引發(fā)毒血癥[13]。若布魯氏菌數(shù)量大于吞噬細胞吞噬能力，布魯氏菌病會在細胞外血液中繁殖生長，導(dǎo)致敗血癥或持續(xù)性的波狀熱或馳張熱。布魯氏菌病急性期可因膿毒癥引起發(fā)熱，出現(xiàn)多汗、全身乏力不適癥。家畜感染病菌后，人類經(jīng)吸入被污染的灰塵，攝入被污染的水、食物，接觸病畜乳汁、分泌物等途徑被感染[14]。

布魯氏菌病多在內(nèi)蒙古等西北地區(qū)出現(xiàn)，多從畜牧身上發(fā)展。近年來，布魯氏菌病的發(fā)病率呈現(xiàn)出逐年上升趨勢，且有了新的流行趨勢。即發(fā)病率從疫區(qū)向非疫區(qū)發(fā)展、從農(nóng)村向城市發(fā)展，發(fā)病形式也較之前的大規(guī)模爆發(fā)流行有所區(qū)別，出現(xiàn)了頻繁、點狀爆發(fā)流行趨勢。因布魯氏菌病在非牧區(qū)較為少見，且其臨床表現(xiàn)多樣，早期癥狀與流感相似，常伴有多系統(tǒng)的臨床癥狀。若臨床醫(yī)師對布魯氏菌病的認識不足，易把其誤診為風(fēng)濕免疫性疾病、結(jié)核感染等疾病，甚至將其作為長期發(fā)熱待查來診治。導(dǎo)致患者的病情被延誤，使其不能得到及時有效的救治[15]。

從本文對67例布魯氏菌病患者的臨床特征統(tǒng)計分析結(jié)果來看，布魯氏菌病患者的年齡多集中在40～69歲的中老年群體，男性居多，感染人群的職業(yè)主要是屠宰人員和餐飲從業(yè)人員。分析其原因，可能是這個年齡階段的人群對布魯氏菌病缺乏正確的認識了解，且從事畜牧相關(guān)產(chǎn)業(yè)及屠宰人員工作的男性更多，感染布魯氏菌病的途徑主要通過屠宰牛羊、飲用未經(jīng)巴氏消毒或未達到消毒標(biāo)準(zhǔn)的生鮮牛羊奶，接觸傳染源機會更大。所以，男性患者占比居多。

布魯氏菌病全年可感染發(fā)病，本次研究結(jié)果顯示，發(fā)病季節(jié)多集中7～9月?？赡芘c家畜的繁殖及畜牧業(yè)活動活躍有關(guān)，使其感染機會增多。分析感染途徑，最常見的是接觸被感染動物的皮毛、分泌物、排泄物，或售賣牲畜生肉、從事皮毛革加工等，經(jīng)人體皮膚、黏膜、呼吸系統(tǒng)感染布魯氏菌病。其次，人們食用未嚴(yán)格消毒的牛羊肉或奶制品，經(jīng)消化系統(tǒng)侵入而感染。再次，人在畜牧業(yè)活動中，經(jīng)呼吸道帶入布魯氏菌病氣溶膠也會引起感染。但布魯氏菌病在人和人之間的感染較少見。所以，對布魯氏菌病防治工作要重點針對中老年群體，尤其是從事屠宰、餐飲工作、牛羊副食品加工的中老年人群，要加強布魯氏菌病防治知識的普及。并嚴(yán)格監(jiān)管對生牛羊奶的運輸、制作等過程的消毒工作，指導(dǎo)人們正確飲用牛羊奶。

人體感染布魯氏菌后，會侵及淋巴系統(tǒng)并繁殖，釋放入血形成菌血癥，細菌隨血液流動形成新的感染灶，反復(fù)入血，出現(xiàn)波狀熱等癥狀。細菌還可侵犯機體肝臟、脾臟、四肢關(guān)節(jié)、脊柱、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、生殖系統(tǒng)，引起多樣化臨床特征表現(xiàn)，主要臨床表現(xiàn)有[16]：①發(fā)熱。它是布魯氏菌病典型的臨床表現(xiàn)，常伴有寒顫、頭痛癥狀?？煞譃榈蜔嵝?、不規(guī)則熱型、波狀熱型、間歇熱型、馳張熱型，體溫多于午后或傍晚升高?；颊吒邷貢r神志清醒，自我感覺良好，體溫下降時反而不適癥更明顯。②多汗。急性期患者較為明顯，尤其是在晚上入睡后，其出汗明顯增多，不利于睡眠。與普通發(fā)熱疾病的區(qū)別在于出汗較多，患者出現(xiàn)緊張煩躁情緒，嚴(yán)重者易虛脫。③肌肉和關(guān)節(jié)疼痛。疼痛類似風(fēng)濕病，表現(xiàn)為全身肌肉酸痛及多發(fā)、游走性的大關(guān)節(jié)疼痛，可單個關(guān)節(jié)，也可多個關(guān)節(jié)疼痛不適。慢性期出現(xiàn)在肘關(guān)節(jié)、肩關(guān)節(jié)、腰椎關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)，急性期集中在大關(guān)節(jié)，部分患者有脊柱受累。④倦怠乏力。所有患者均有疲乏表現(xiàn)，慢性期尤為明顯，被稱為懶漢病。⑤肝、脾、淋巴結(jié)腫大。多見于急性期患者，可通過查體發(fā)現(xiàn)。⑥神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。多見于大神經(jīng)，其疼痛劇烈。⑦消化系統(tǒng)疾病?？沙霈F(xiàn)黃尿，鞏膜黃染，肝區(qū)疼痛，十二指腸和胃分泌減弱，胰島素及消化酶減少。⑧皮疹。持續(xù)時間不長，表現(xiàn)為血疹、水皰疹、出血性紫癜，多見于四肢和軀干。⑨睪丸炎。多見于男性患者，女性患者可出現(xiàn)卵巢炎。⑩其他。急性期患者易出現(xiàn)毒血癥、心內(nèi)膜炎及血小板減少。慢性期患者會出現(xiàn)表情淡漠。從本文的統(tǒng)計數(shù)據(jù)上看，比較常見的臨床表現(xiàn)包括發(fā)熱、疲乏、關(guān)節(jié)疼痛、多汗、淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大等。且患者臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化，多數(shù)患者均有兩種或兩種以上的臨床表現(xiàn)。在臨床診斷工作中，若碰到有上述臨床表現(xiàn)的患者，我們應(yīng)警惕為布魯氏菌病，盡量做到不漏診、不誤診。

布魯氏菌病的診斷多依賴患者的臨床特征表現(xiàn)、接觸史及實驗室檢查。本次對67例布魯氏菌病患者的實驗室檢查結(jié)果顯示，經(jīng)布氏桿菌試管凝集試驗提示全部有布魯氏菌，血培養(yǎng)有38例陽性提示布魯氏菌病。血培養(yǎng)是將血液于培養(yǎng)基培養(yǎng)3 d后染色鏡檢，再置入鑒別培養(yǎng)基中觀察平板培養(yǎng)皿上的細小菌落。雖然血培養(yǎng)可作為判斷布魯氏菌病的金標(biāo)準(zhǔn)，但其耗時較長、敏感性低、特異性高。試管凝集試驗是經(jīng)試管檢測方法對多糖抗體進行檢測，檢測結(jié)果大于1∶160時即可判定為陽性。但其也有一定干擾因素，如霍亂疫苗注射可出現(xiàn)類似結(jié)果。所以，可采取雙份血清檢測以排除干擾，若檢測出有效價4倍增長值即可標(biāo)記為布魯氏菌。依據(jù)我國《2012年布魯氏菌病診療指南》[17]，布魯氏菌病的實驗室檢驗診斷主要通過血培養(yǎng)和（或）布氏桿菌試管凝集試驗來明確。本次研究中可以看出，所有患者試管凝集試驗檢驗均為陽性，57%患者的血培養(yǎng)培養(yǎng)出布魯氏菌。所以，臨床上對疑似布氏桿菌病患者需及時進行血培養(yǎng)和布氏桿菌試管凝集試驗，尤其是血培養(yǎng)，可通過雙管雙套、延長血培養(yǎng)時間來提高陽性率的準(zhǔn)確檢出率。

布魯氏菌病常見的并發(fā)癥有肝損害、骨關(guān)節(jié)、神經(jīng)系統(tǒng)等，且同一患者可能出現(xiàn)多種合并癥，造成布魯氏菌病多樣化的臨床表現(xiàn)，增加了對其精準(zhǔn)診斷的難度。部分患者以骨關(guān)節(jié)或神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為主要臨床表現(xiàn)，可能會誤診，認為是骨科或神經(jīng)科的疾病。若接診醫(yī)師對布魯氏菌病也缺乏相關(guān)的認識了解，極有可能造成誤診、漏診。

布魯氏菌病患者雖然包括慢性期、急性期、亞急性期，治療原則是及早治療、聯(lián)合用藥治療、足量用藥治療、足療程治療，以防止慢性化改變或復(fù)發(fā)。對輕微癥狀的布魯氏菌病患者的常規(guī)處理是多臥床休息，保障飲食，合理搭配營養(yǎng)，對發(fā)高熱患者給予解熱鎮(zhèn)痛劑服用或靜脈滴注。為了確保布魯氏菌病的治療效果，應(yīng)選擇抗布魯氏菌病藥物治療。因布魯氏菌是細胞內(nèi)寄生菌，可選擇進入細胞內(nèi)的抗菌藥物。WHO推薦使用多西環(huán)素和利福平、鏈霉素[18]。本次研究中，對布魯氏菌病患者均首選治療方案為：多西環(huán)素+利福平，對年齡小于8歲的兒童因多西環(huán)素有一定不良反應(yīng)而無法使用，故選擇復(fù)方磺胺甲噁唑替代多西環(huán)素。對肝損害患者選擇多西環(huán)素+喹諾酮類，如左氧氟沙星。對伴有顱內(nèi)、心臟、脊柱感染的患者在兩聯(lián)一線用藥的基礎(chǔ)上再使用頭孢曲松進行靜脈滴注治療。經(jīng)過持續(xù)12周的足療程治療，61例患者病情好轉(zhuǎn)痊愈出院，僅有1例轉(zhuǎn)心外科手術(shù)治療、5例轉(zhuǎn)骨科手術(shù)治療。

布魯氏菌病在非牧區(qū)的發(fā)病率不斷逐年攀升，臨床醫(yī)師尤其是感染科醫(yī)師要提高對布魯氏菌病的認識，以提高診斷率，避免誤診漏診。以及時進行有效、足療程的治療，避免慢性化及復(fù)發(fā)。