陳麗琴

（三明市第二醫(yī)院，福建 三明 366000）

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）是指血液在深靜脈內(nèi)不正常地凝結(jié)，阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈血液回流障礙，對(duì)患者的日常生活能力及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響，病情嚴(yán)重者可因肺栓塞危及生命[1-2]。當(dāng)前，血流緩滯、血管壁受損以及血液處在高凝狀態(tài)是DVT發(fā)生的三大重要因素。急性下肢DVT發(fā)病時(shí)間多在2周以內(nèi)，多出現(xiàn)在髂股靜脈，以往采取抗凝及溶栓治療常遺留下程度不一的血栓后綜合征。導(dǎo)管接觸溶栓對(duì)DVT療效肯定，然而治療周期較長(zhǎng)，通常需5～7 d[3-4]。近年來(lái)，有關(guān)下肢DVT的治療方式有了較大進(jìn)展，其中AngioJet機(jī)械吸栓能通過(guò)藥物、機(jī)械作用開(kāi)展血栓抽吸，屬于近年來(lái)臨床開(kāi)展的一項(xiàng)微創(chuàng)治療技術(shù)，血栓清除率較高且創(chuàng)傷較低，能有效降低血栓后綜合征的發(fā)生率[5-6]。為配合手術(shù)順利完成，對(duì)圍手術(shù)期觀察和護(hù)理提出了更高要求，良好術(shù)前及術(shù)后護(hù)理可減少并發(fā)癥出現(xiàn)，緩解患者心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[7-8]。本文現(xiàn)對(duì)2020年1月至2021年12月本院收治的DVT患者總共38例開(kāi)展研究，分析AngioJet機(jī)械吸栓聯(lián)合導(dǎo)管接觸性溶栓治療該類患者的圍手術(shù)期護(hù)理方法，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月至2021年12月本院收治的DVT患者總共38例進(jìn)行研究，其中包含男性15例，女性23例；年齡在25～83歲，平均為（61.00±11.57）歲；病程在4～48 d，平均（14.05±8.61）d；血栓位置：左側(cè)血栓29例，右側(cè)血栓8例，雙側(cè)1例；血栓血管：髂股靜脈28例，腘靜脈2例，肺靜脈3例，廣泛靜脈5例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病程均≤14 d，同時(shí)結(jié)合體征、臨床癥狀及血管超聲確診。②年齡≥18歲。③符合治療有關(guān)適應(yīng)證。④獲得患者知情及同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎心等重要臟器有嚴(yán)重病者。②存在臟器出血或者腦出血病史者。③患肢存在重度感染者。④存在認(rèn)知障礙或者精神病者。⑤拒絕或者中途退出研究者。知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者均經(jīng)左或右股靜脈穿刺在腎靜脈開(kāi)口約第2腰椎下緣處置入可回收濾器，再在超聲下穿刺患肢的腘靜脈，后將6F鞘置入，經(jīng)6F鞘管造影確定血栓的位置、范圍以及程度，將導(dǎo)絲置入到原本的6F鞘管內(nèi)部，后沿著導(dǎo)絲放入6F AngioJet導(dǎo)管。將20萬(wàn)U劑量起的尿激酶于血栓覆蓋處溶解后噴射，大約20 min后抽吸血栓并予以造影檢查，整個(gè)抽吸時(shí)長(zhǎng)不應(yīng)超過(guò)480s。血栓多可行第2次抽吸，吸栓后將溶栓導(dǎo)管植入，通過(guò)尿激酶予以溶栓處理。與雙下肢的腫脹度相結(jié)合予以第2次造影檢查，對(duì)溶栓取得的具體效果開(kāi)展評(píng)估，后撤去導(dǎo)管。結(jié)束手術(shù)后由低分子肝素轉(zhuǎn)變成華法林或者利伐沙班抗凝。

1.2.2 護(hù)理方法

1.2.1.1 術(shù)前護(hù)理 ①心理護(hù)理。多數(shù)患者因急性發(fā)病，未做好思想準(zhǔn)備，對(duì)自身病情和治療費(fèi)用存在擔(dān)憂，易出現(xiàn)焦慮與急躁等情緒，需要護(hù)士結(jié)合患者心理特點(diǎn)開(kāi)展針對(duì)性心理疏導(dǎo)，予以患者關(guān)愛(ài)，使其意識(shí)到血栓脫落危險(xiǎn)和及時(shí)治療的意義所在，說(shuō)明目前治療現(xiàn)狀及有可能產(chǎn)生的各類不良反應(yīng)，列舉康復(fù)良好的病例給患者提供支持，將其內(nèi)心疑慮消除。②病情觀察。對(duì)各項(xiàng)生命體征指標(biāo)加強(qiáng)觀察，觀察有無(wú)胸部疼痛、呼吸困難以及咯血等各類肺栓塞表現(xiàn)，有異常情況第一時(shí)間給醫(yī)師匯報(bào)，與疼痛評(píng)估結(jié)果相結(jié)合提供鎮(zhèn)痛措施。③患肢護(hù)理。急性期需臥床休息，抬高患肢高出心臟水平的20～30 cm，禁止在患肢熱敷、按摩和擠壓，翻身與搬動(dòng)時(shí)確保動(dòng)作輕柔。做好患者的患肢皮膚溫度、顏色及足背動(dòng)脈搏動(dòng)觀察，出現(xiàn)異常及時(shí)通報(bào)醫(yī)師處理。④術(shù)前準(zhǔn)備?；颊叽╅_(kāi)衩手術(shù)褲，標(biāo)記肢體的周徑便于日后測(cè)量和比較。按照醫(yī)囑開(kāi)展抗凝處理，多不予以中心靜脈置管，靜脈條件不佳者在抗凝溶栓之前置管。術(shù)前做好20號(hào)留置針留置，水化補(bǔ)液，為預(yù)防術(shù)后減少血紅蛋白尿發(fā)生，常規(guī)予甲強(qiáng)龍40 mg靜脈注射。術(shù)前禁食4 h，做好臍部以下、患肢和會(huì)陰皮膚清潔，將陰毛剃除。備好心電監(jiān)護(hù)、氧氣吸入以及微泵等醫(yī)療用物。協(xié)助患者完善手術(shù)前的各項(xiàng)檢查工作。

1.2.1.2 術(shù)后護(hù)理 ①溶栓導(dǎo)管有關(guān)護(hù)理。導(dǎo)管通常不采取縫線固定，采取10 cm×12 cm大小3M透明敷貼總共3片，經(jīng)高舉平臺(tái)的方法妥善固定，再經(jīng)3M抗過(guò)敏膠布以交叉方式開(kāi)展加固處理。穿刺點(diǎn)鞘管出皮膚位置進(jìn)行標(biāo)記，間隔4h對(duì)置管的具體深度、有無(wú)滲血、固定牢固性等開(kāi)展評(píng)估。要求患者及家屬高度重視導(dǎo)管的固定工作，抬高并將患側(cè)肢體伸直，注意防止彎曲和卷縮以及大幅度活動(dòng)。嚴(yán)格依據(jù)無(wú)菌原則進(jìn)行操作，將導(dǎo)管附近的皮膚維持在一個(gè)干燥和清潔的狀態(tài)。年齡較大患者若有必要能采取約束具。②用藥護(hù)理。尿激酶應(yīng)放于冰箱內(nèi)部存儲(chǔ)，并達(dá)到現(xiàn)配和現(xiàn)用，經(jīng)微泵開(kāi)展藥物輸注，經(jīng)7號(hào)以上針頭與溶栓導(dǎo)管、鞘管妥善連接，換藥液前以較快速度進(jìn)行10 mL的藥液推注，能獲取更為理想的溶栓效果。妥善標(biāo)記好鞘管、溶栓導(dǎo)管，使用藥物之前規(guī)定好藥量和路徑，以防產(chǎn)生給藥途徑錯(cuò)誤。定時(shí)每日對(duì)兩下肢大腿、小腿周徑進(jìn)行測(cè)量以評(píng)定療效。每日q6h檢測(cè)1次凝血功能，后結(jié)合檢查結(jié)果對(duì)尿激酶用量進(jìn)行調(diào)整，當(dāng)纖維蛋白原＜1.2 g/L時(shí)需暫停用藥或者更改成肝素鈉治療。③基礎(chǔ)護(hù)理。術(shù)中需用到對(duì)比劑，術(shù)后要求患者增加水的攝入量，使對(duì)比劑盡快排至體外。絕對(duì)臥床的過(guò)程中，患者二便及食物攝入均于床上開(kāi)展，護(hù)士提供生活上的照護(hù)，尿管留置期間每日進(jìn)行2次會(huì)陰護(hù)理。因肢體制動(dòng)，每日間隔2-3h協(xié)助患者進(jìn)行1次翻身，對(duì)易出現(xiàn)壓瘡者在受壓部位墊上軟枕，或者加用氣墊床，對(duì)踝關(guān)節(jié)開(kāi)展背伸、趾屈等訓(xùn)練，使雙下肢靜脈的回流速度加快。術(shù)后臥床休息，仍需抬高患肢高出心臟水平的20～30 cm。④并發(fā)癥觀察和護(hù)理。a.出血：注意觀察患者的意識(shí)和穿刺點(diǎn)敷貼情況，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和血氧飽和度等情況，觀察有無(wú)出血征象，發(fā)生出血后需及時(shí)找出原因，結(jié)合實(shí)際減少或者停用抗凝和溶栓藥物，合理予以輸血等對(duì)癥治療，增加血常規(guī)和凝血功能的監(jiān)測(cè)頻率。b.失血：術(shù)中需要嚴(yán)格對(duì)失血量進(jìn)行控制，單次不超出200 mL，完全血管閉塞最多能抽吸480 s，術(shù)后重視監(jiān)護(hù)。c.血紅蛋白尿和腎功能不全：Angiojet血栓抽吸的原理是經(jīng)高速高壓流體將血栓擊碎，在此過(guò)程中會(huì)使正常的紅細(xì)胞被破壞，引發(fā)血紅蛋白入血，導(dǎo)致血紅蛋白尿。通常血紅蛋白尿于術(shù)后2 d能自行消失，但依舊需醫(yī)師于抽吸期間嚴(yán)格把控時(shí)間，抽吸速度應(yīng)為2 mm/s，避免抽吸時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。大量的血紅蛋白尿可阻塞腎小管引發(fā)急性腎衰，術(shù)后需要按照醫(yī)囑給患者開(kāi)展大量補(bǔ)液、加強(qiáng)水化和堿化尿液等治療。靜注2 000 mL氯化鈉溶液和250 mL碳酸氫鈉，同時(shí)指導(dǎo)患者增加飲水量以促進(jìn)排尿。做好患者的尿量觀察，記錄下其尿液顏色及量，6 h尿量不足100 mL需及時(shí)通報(bào)醫(yī)師予以對(duì)癥治療。⑤出院指導(dǎo)和后續(xù)隨訪。依據(jù)下肢的周徑加以彈力襪，要求患者學(xué)會(huì)彈力襪的具體用法，穿戴時(shí)間至少半年，指導(dǎo)患者避免長(zhǎng)時(shí)間維持站立或者坐位、穿緊身衣褲和過(guò)度屈髖等。鼓勵(lì)患者戒煙。遵醫(yī)囑加以抗凝劑、改善靜脈張力等藥物口服，出院后指導(dǎo)患者繼續(xù)口服利伐沙班至少3個(gè)月，嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥，禁止擅自減量或者加量，以防發(fā)生出血并發(fā)癥。經(jīng)口頭、書(shū)面以及視頻等途徑宣教。通過(guò)微信積極給患者答疑解惑和發(fā)送有關(guān)宣教內(nèi)容，以提升其治療依從性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)情況。

1.3.2 凝血功能 分別在治療前和治療后7 d對(duì)兩組活化部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB）及D-二聚體（D-D）水平開(kāi)展檢測(cè)。

1.3.3 腿圍 分別在治療前和治療后7 d對(duì)兩組小腿腿圍進(jìn)行測(cè)量。

1.3.4 生存質(zhì)量 分別在治療前和治療后7 d采取生存質(zhì)量測(cè)定量表（QOL-100）[10]對(duì)兩組開(kāi)展評(píng)估，涉及心理狀態(tài)、生理狀態(tài)、社會(huì)關(guān)系、獨(dú)立能力以及生活狀況總共5方面，各項(xiàng)分值越高，即生活質(zhì)量越佳。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 經(jīng)SPSS23.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以%代表，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（）代表，行t檢驗(yàn)，將P＜0.05作為評(píng)定存在差異的標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況 38例患者均全部完成整個(gè)手術(shù)過(guò)程，1例患者術(shù)中出現(xiàn)胸悶、心悸，心電監(jiān)護(hù)顯示心率是43次/分，暫停操作并予以處理后心率水平慢慢回升，結(jié)束手術(shù)后未發(fā)生不適。38例患者結(jié)束手術(shù)后1周開(kāi)展造影顯示堵塞的靜脈再通，未產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，整個(gè)住院階段的尿激酶用量平均為177萬(wàn)U。

2.2 38例患者手術(shù)前后的凝血功能及腿圍對(duì)比 術(shù)后，患者的APTT及PT水平較術(shù)前延長(zhǎng)，D-D、FIB水平較術(shù)前降低，腿圍較術(shù)前減?。≒＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 38例患者手術(shù)前后的凝血功能及腿圍對(duì)比（）

表1 38例患者手術(shù)前后的凝血功能及腿圍對(duì)比（）

2.3 38例患者手術(shù)前后的QOL-100評(píng)分對(duì)比 術(shù)后，患者心理狀態(tài)、生理狀態(tài)、社會(huì)關(guān)系、獨(dú)立能力以及生活狀況方面的QOL-100評(píng)分較術(shù)前均升高（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 38例患者手術(shù)前后的QOL-100評(píng)分對(duì)比（分，）

表2 38例患者手術(shù)前后的QOL-100評(píng)分對(duì)比（分，）

3 討論

DVT主要表現(xiàn)包含局部下肢腫脹和疼痛感，同時(shí)可繼發(fā)皮炎、靜脈曲張、色素沉著和淤滯性潰瘍等，其作為一類四肢血管病，發(fā)病率伴隨生活方式改變呈現(xiàn)逐年升高趨勢(shì)[11-12]。DVT多出現(xiàn)在下肢，發(fā)生后會(huì)增加患者痛苦及醫(yī)療負(fù)擔(dān)，甚至威脅其生命安全。若不能及時(shí)開(kāi)展有效治療和護(hù)理可產(chǎn)生深靜脈血栓后綜合征，給患者的生活質(zhì)量帶來(lái)重度負(fù)面影響[13-14]。導(dǎo)管溶栓經(jīng)輸注溶栓藥物，能不斷溶解血栓，促使血管復(fù)通。AngioJet血栓清除系統(tǒng)通過(guò)流體力學(xué)機(jī)械有關(guān)血栓抽吸裝備，能迅速、有效的將血栓清除，改善患者預(yù)后，減少并發(fā)癥發(fā)生，緩解其痛苦，促進(jìn)其康復(fù)[15]。而圍手術(shù)期做好患者的護(hù)理工作是手術(shù)順利進(jìn)行、術(shù)后迅速康復(fù)和預(yù)防有關(guān)手術(shù)并發(fā)癥的重要保障。

陳玉葉等[16]對(duì)急性下肢DVT總共35例患者開(kāi)展研究，均予以AngioJet機(jī)械吸栓加導(dǎo)管溶栓治療，同時(shí)治療期間加強(qiáng)有關(guān)護(hù)理個(gè)工作，最終35例患者均順利結(jié)束治療，1周內(nèi)栓塞下肢靜脈開(kāi)通，癥狀均顯著改善，無(wú)1例出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。本次研究顯示，38例患者均順利結(jié)束手術(shù)，38例患者術(shù)后1周經(jīng)造影發(fā)現(xiàn)堵塞靜脈全部再通，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，這和陳玉葉等研究中的結(jié)果相一致。觀察組術(shù)后的凝血功能指標(biāo)、腿圍以及QOL-100評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明圍手術(shù)期予以護(hù)理干預(yù)能保證患者的手術(shù)療效，防止并發(fā)癥發(fā)生，改善其肢體腫脹程度、凝血功能和生存質(zhì)量。分析原因是做好術(shù)前及術(shù)后護(hù)理工作，其中術(shù)前心理護(hù)理能減輕或者消除患者的負(fù)面情緒，取得其積極配合，使其以一個(gè)最佳心理狀態(tài)接受治療及護(hù)理，進(jìn)而有助于提升治療及護(hù)理效果[17-18]；做好病情觀察以及術(shù)前準(zhǔn)備工作，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)到異常并予以處理，為后續(xù)開(kāi)展手術(shù)奠定良好基礎(chǔ)；術(shù)后做好溶栓導(dǎo)管護(hù)理，能防止導(dǎo)管扭曲、移位、折疊和脫出等并發(fā)癥發(fā)生，確?；颊叩娜芩ǒ熜19-20]；做好用藥護(hù)理，能防止用藥不當(dāng)引發(fā)的不良反應(yīng)等不良后果；做好基礎(chǔ)護(hù)理、并發(fā)癥預(yù)防和護(hù)理等，能減少圍手術(shù)期有關(guān)并發(fā)癥出現(xiàn)，促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)[21-22]；經(jīng)做好出院指導(dǎo)和隨訪工作，能使患者出院后得到連續(xù)性護(hù)理，監(jiān)督其出院后遵醫(yī)囑使用抗凝藥物，有助于其早日康復(fù)。圍手術(shù)期全面護(hù)理，對(duì)減輕患者的負(fù)面情緒、確保手術(shù)順利開(kāi)展以及減少并發(fā)癥出現(xiàn)意義重大，醫(yī)患之間互相配合，盡早發(fā)現(xiàn)和處理溶栓及吸栓期間的并發(fā)癥，可確?；颊甙踩嵘t(yī)療質(zhì)量[23-25]。

綜上所述，AngioJet機(jī)械吸栓加導(dǎo)管接觸溶栓治療急性下肢DVT的同時(shí)做好圍手術(shù)期護(hù)理能確保患者順利結(jié)束手術(shù)，改善其凝血功能和生存質(zhì)量，減輕其肢體腫脹程度，防止并發(fā)癥發(fā)生。