彭景燕， 李玉霞， 楊運亮， 吳亞東， 谷昆峰

石家莊市人民醫(yī)院 1.麻醉科；2.醫(yī)務處，河北 石家莊 050000

扁桃體等離子切除術是臨床常見的外科手術，適用于阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征或小兒扁桃體炎、肥大導致的鼾癥。但因患兒年齡小，敏感性強，加上手術創(chuàng)傷等原因，極易發(fā)生蘇醒期躁動，進而引發(fā)出血、誤吸等并發(fā)癥，不利于患兒術后恢復[1]。有研究報道，5%～80%的患兒在扁桃體等離子切除術蘇醒期會發(fā)生不同程度的躁動，嚴重影響手術效果[2]。因此，積極尋找能夠有效預防蘇醒期躁動的相關干預方案具有重要意義。右美托咪定能夠有效抑制疼痛信號傳遞，具有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及降低交感神經(jīng)系統(tǒng)活性的作用，且對患兒呼吸影響小，安全性高，在臨床中應用廣泛[3-4]。已有相關研究證實，在兒童扁桃體等離子切除術中應用右美托咪定可取得良好的效果[5-6]。但目前，臨床在右美托咪定使用劑量的選擇上仍存在爭議[7]?；诖耍狙芯勘容^不同劑量右美托咪定持續(xù)泵注在兒童扁桃體等離子切除術中的作用效果，以期選擇最佳劑量，為臨床治療提供可靠性依據(jù)?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取自2018年5月至2020年12月于石家莊市人民醫(yī)院行扁桃體等離子切除術的121例患兒為研究對象。納入標準：(1)無發(fā)育障礙；(2)符合扁桃體等離子切除術手術指征；(3)1個月內(nèi)無呼吸道感染；(4)無重要器官發(fā)生嚴重病變；(5)家屬知情同意。排除標準：(1)高度過敏體質(zhì)者；(2)有哮喘或急性呼吸道感染者；(3)伴有嚴重循環(huán)系統(tǒng)疾病者；(4)肝腎功能嚴重受損者；(5)認知功能障礙者。采用隨機數(shù)字表法將患兒分為A組(n=31)、B組(n=30)、C組(n=30)與D組(n=30)。A組中，男性17例，女性14例；平均年齡(4.69±0.86)歲；平均體質(zhì)量(18.56±3.62)kg。B組中，男性14例，女性16例；平均年齡(5.01±0.95)歲；平均體質(zhì)量(18.31±3.54)kg；C組中，男性13例，女性17例；平均年齡(4.72±0.85)歲；平均體質(zhì)量(18.61±3.57)kg；D組中，男性15例，女性15例；平均年齡(4.86±0.92)歲；平均體質(zhì)量(18.49±3.47)kg。4組患兒一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 患兒術前4 h小時禁水，8 h禁食，常規(guī)監(jiān)測血壓、心電圖、心率、血氧飽和度、體溫等。采用地塞米松0.5 μg/kg、咪唑安定0.06 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、順式阿曲庫銨0.15 mg/kg依次進行麻醉誘導，氣管插入成功后立即連接麻醉機控制呼吸。采用0.1～0.2 μg/(kg·min)的瑞芬太尼和濃度為5%～9%的地氟烷控制麻醉效果，術中以患兒入室后測量的心率、血壓為基礎值，及時調(diào)整麻醉劑量穩(wěn)定患兒心率和血壓。A組不泵入右美托咪定；B組持續(xù)泵入0.2 μg/(kg·h)右美托咪定；C組持續(xù)泵入0.4 μg/(kg·h)右美托咪定；D組持續(xù)泵入0.6 μg/(kg·h)右美托咪定。手術結束停止使用麻醉劑，對患兒呼吸道及口腔分泌物進行徹底清理，待患兒自主呼吸恢復且頻率>14次/min，潮氣量>6 ml/kg，呼氣末二氧化碳在40～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，拔除氣管導管，觀察無特殊情況后送至麻醉恢復室(postanesthesia care unit，PACU)。當患兒出現(xiàn)躁動情況且持續(xù)5 min，給予1 mg/kg丙泊酚。

1.3 觀察指標 比較4組患兒蘇醒時間、拔管時間及PACU停留時間。采用兒童麻醉蘇醒期躁動評估量表(pediatric anesthesia emergence delirium，PAED)[8]評估4組患兒進入PACU 10 min、20 min、30 min的躁動情況，主要包括嚴重哭鬧無法安撫、不安靜煩躁、和醫(yī)務人員有眼神交流、行為有一定指向性和明確感知周圍環(huán)境5個方面，每個方面按0～4分劃分為5個等級，總分20分，分數(shù)越低躁動越輕微，反之躁動越明顯。采用東安大略兒童醫(yī)院疼痛評分量表(Children's Hospital of Eastern Ontario pain rating scale，CHEOPS)[9]評估4組患兒進入PACU 5 min、10 min、20 min的疼痛情況，主要包括腿部運動(1～2分)、觸摸傷口反應(1～2分)、軀體(1～2分)、語言(0～2分)、面部表情(0～2分)和有無哭鬧(1～3分)6個方面，總分13分，評分越高，患兒疼痛程度越強烈。采用Ramsay鎮(zhèn)靜評分[10]評估4組患兒氣管拔管后5 min、15 min、25 min的鎮(zhèn)靜情況，評分標準：1分，焦慮不安，易動；2分，清醒，安靜；3分，嗜睡，能聽從命令；4分，淺睡眠，可被喚醒；5分，較深睡眠，對強刺激有反應；6分，深睡眠，呼喚不醒。

2 結果

2.1 各組患兒蘇醒時間、拔管時間、PACU停留時間比較 與A組比較，B組、C組、D組的拔管時間、蘇醒時間均延長，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；與D組比較，B組、C組的拔管時間、蘇醒時間均縮短，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B組和C組的拔管時間、蘇醒時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；4組患兒PACU停留時間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 各組患兒蘇醒時間、拔管時間、PACU停留時間比較

2.2 各組患兒蘇醒期不同時間點PAED評分比較 B組、C組、D組進入PACU 10 min、20 min、30 min的PAED評分均低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；C組、D組進入PACU 10 min、20 min、30 min的PAED評分均低于B組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 各組患兒蘇醒期不同時間點PAED評分比較評分/分)

2.3 各組患兒蘇醒期不同時間點CHEOPS評分比較 B組、C組和D組進入PACU 5 min、10 min、20 min的CHEOPS評分均低于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 各組患兒蘇醒期不同時間點CHEOPS評分比較評分/分)

2.4 各組患兒蘇醒期不同時間點Ramsay評分比較 B組、C組和D組患兒氣管拔管后5 min、15 min、25 min的Ramsay評分均高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 各組患兒蘇醒期不同時間點Ramsay評分比較評分/分)

3 討論

兒童扁桃體等離子切除術是兒科臨床常見的手術之一，但因患兒認知能力和自控性差，對手術的耐受性差，蘇醒期躁動發(fā)生率較高，進而導致術后引流管脫落、切口崩裂等不良事件發(fā)生[11-13]。右美托咪定是臨床常用的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物[14-15]，對減少蘇醒期躁動具有積極作用。本研究結果顯示，D組拔管時間、蘇醒時間最長，其次是C組和B組，A組時間最短，B組和C組的拔管時間、蘇醒時間相當， 4組患兒PACU停留時間無明顯差異，表明右美托咪定持續(xù)泵注對患兒在PACU的停留時間無明顯影響，但可延長拔管與蘇醒時間，其中以0.6 μg/(kg·h)劑量最為明顯。本研究還發(fā)現(xiàn)，B組、C組和D組蘇醒期各時間點PAED評分均低于A組，且C組和D組PAED評分低于B組，提示在扁桃體等離子切除術中采用右美托咪定持續(xù)泵注可減輕蘇醒期躁動情況，其中以0.4 μg/(kg·h)與0.6 μg/(kg·h)劑量為最佳；此外，B組、C組、D組各時間點CHEOPS評分均低于A組，提示術中采用右美托咪定持續(xù)泵注可減輕術后短時間內(nèi)的疼痛程度，分析原因可能為右美托咪定能夠激動中樞藍斑的α2腎上腺素，產(chǎn)生類似睡眠的效果，可以不依賴γ-氨基丁酸發(fā)揮功效，且單獨使用時不會產(chǎn)生呼吸抑制現(xiàn)象，同時激動脊髓及外周上的α2腎上腺素受體，使去甲腎上腺素的釋放效率降低，有效加強患兒蘇醒期鎮(zhèn)痛效果，有效降低患兒蘇醒期躁動發(fā)生率[16-17]。朱煒等[18]研究發(fā)現(xiàn)，0.4 μg/(kg·h)右美托咪定能夠明顯降低患兒蘇醒期躁動情況及疼痛程度。李玉芳等[19]研究發(fā)現(xiàn)，0.5 μg/(kg·h)右美托咪定能夠減緩患兒體內(nèi)乙酰膽堿的釋放，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性，有效降低患兒蘇醒期躁動情況，與本研究結果近似。

本研究發(fā)現(xiàn)，與A組比較，B組、C組和D組蘇醒期不同時間點Ramsay評分均升高，但B組、C組、D組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，說明持續(xù)泵注0.2 μg/(kg·h)、0.4 μg/(kg·h)和0.6 μg/(kg·h)的右美托咪定均可對患兒起到良好的鎮(zhèn)靜效果。與傳統(tǒng)的鎮(zhèn)靜藥物作用機制不同，右美托咪定激動腦干內(nèi)藍斑的α2腎上腺素受體，使其直接作用于交感神經(jīng)節(jié)自身來調(diào)節(jié)交感神經(jīng)反應，具有良好的鎮(zhèn)靜作用[20-21]。但小劑量右美托咪定不易達到良好的減輕蘇醒期躁動效果，而高劑量右美托咪定會影響患兒蘇醒期恢復。本研究結果顯示，持續(xù)泵注0.4 μg/(kg·h)右美托咪定不僅能減輕患兒蘇醒期躁動，同時還能在一定程度上縮短蘇醒時間、拔管時間。

綜上所述，持續(xù)泵注0.4 μg/(kg·h)與0.6 μg/(kg·h)右美托咪定均可有效降低兒童扁桃體等離子切除術蘇醒期躁動情況，且泵注0.4 μg/(kg·h)右美托咪定患兒的蘇醒時間、拔管時間顯著縮短。