李 磊， 蒲元林， 于新橋

恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院 新生兒·兒童重癥·兒童保健科，湖北 恩施 445000

肺炎是由多種致病因素造成的肺泡、肺間質(zhì)及終末氣道炎癥，學(xué)齡前及學(xué)齡期兒童的發(fā)病率較高，7%～13%可能進(jìn)展為重癥肺炎[1]。重癥肺炎起病急，進(jìn)展快，預(yù)后較差。有研究發(fā)現(xiàn)，促炎及抗炎反應(yīng)失衡是導(dǎo)致重癥肺炎發(fā)生的關(guān)鍵，因此，預(yù)測患兒體內(nèi)炎癥因子水平在阻斷炎癥級聯(lián)反應(yīng)、改善預(yù)后中具有重要意義[2]。臨床常規(guī)評估小兒肺炎的炎癥指標(biāo)包括C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、降鈣素原(procalcitonin，PCT)、白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-6等，但這些指標(biāo)易受兒童年齡、免疫發(fā)育等因素影響而出現(xiàn)大范圍的生理波動，影響檢測結(jié)果準(zhǔn)確性。血清淀粉樣蛋白A(serum amyloid A，SAA)是一種急性期反應(yīng)蛋白，創(chuàng)傷、炎癥、感染等病因能夠激發(fā)機(jī)體調(diào)控多種炎癥因子促進(jìn)SAA表達(dá)，使SAA在炎癥24～36 h內(nèi)迅速升高1 000倍[3]。顆粒蛋白前體(progranulin，PGRN)是一種重要的免疫調(diào)控因子，廣泛參與了多種免疫相關(guān)疾病的發(fā)生、發(fā)展。有學(xué)者提出，PGRN可與腫瘤壞死因子受體(tumor necrosis factor receptor，TNFR)1/2結(jié)合，阻斷腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)-α與TNFR1/2的相互作用，從而影響炎癥級聯(lián)反應(yīng)[4]。本研究旨在分析SAA、PGRN水平與小兒重癥肺炎炎癥反應(yīng)、預(yù)后轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將恩施土家族苗族自治州中心醫(yī)院自2020年6月至2021年6月收治的100例輕癥肺炎患兒納入輕癥組；將同期收治的100例重癥肺炎患兒納入重癥組；將同期的100例健康體檢兒童納入健康組。納入標(biāo)準(zhǔn)：無自身免疫系統(tǒng)疾病及先天性畸形；自主呼吸功能正常；輕癥組和重癥組為肺感染性肺間質(zhì)性疾病；健康組經(jīng)影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)檢查顯示均處于正常范圍內(nèi)。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并支氣管哮喘、支氣管炎、肺血管炎、肺栓塞及其他肺部疾病；合并惡性腫瘤；合并其他嚴(yán)重感染性疾??；合并嚴(yán)重營養(yǎng)不良；依從性差，極度抗拒治療。輕癥組中，男性54例，女性46例；年齡1～6歲，平均年齡(3.54±0.61)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～25 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(21.56±1.46)kg/m2；按病原體分類，細(xì)菌31例，支原體26例，衣原體16例，病毒27例。重癥組中，男性52例，女性48例；年齡1～7歲，平均年齡(3.67±0.73)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～24 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(21.07±1.30)kg/m2；按病原體分類，細(xì)菌32例，支原體27例，衣原體15例，病毒26例。健康組中，男性56例，女性44例；年齡1～7歲，平均年齡(4.03±0.66)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～25 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)(21.26±1.34)kg/m2。3組研究對象性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。所有研究對象家屬均簽署知情同意書。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺炎符合《中國急診重癥肺炎臨床實(shí)踐專家共識》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)。輕癥肺炎(第5項(xiàng)+其他任何1項(xiàng)可確診)：(1)發(fā)熱；(2)原有呼吸道癥狀加重、咳嗽、咳痰，有膿性痰，可伴有胸痛；(3)肺濕啰音或肺實(shí)變體征；(4)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109個/L或>10×109個/L；(5)CT檢查顯示間質(zhì)性改變或片狀、斑片狀浸潤性陰影，可伴有胸腔積液。重癥肺炎(1項(xiàng)主要標(biāo)準(zhǔn)或>3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可確診)：(1)主要標(biāo)準(zhǔn)。①膿毒癥休克經(jīng)充分體液復(fù)蘇后仍需血管活性藥 物維持；②經(jīng)氣管插管機(jī)械通氣。(2)次要標(biāo)準(zhǔn)。①氧合指數(shù)<250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；②呼吸頻率≥30次/min；③外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)<4×109個/L；④血尿素氮≥20 mmg/dl；⑤血小板計(jì)數(shù)<100×109個/L；⑥意識障礙或定向障礙；⑦體溫<36℃；⑧血壓低需要液體復(fù)蘇；⑨多肺葉浸潤。

1.3 觀察指標(biāo) 比較3組的SAA、PGRN、IL-6、CRP、PCT水平；分析重癥組SAA、PGRN與IL-6、CRP、PCT的相關(guān)性；比較不同預(yù)后患兒的SAA、PGRN、IL-6、CRP、PCT水平；分析SAA、PGRN、IL-6、CRP、PCT、SAA聯(lián)合PGRN對小兒重癥肺炎的預(yù)測價值。抽取受檢者外周靜脈血3～4 ml，室溫下放置20 min，離心機(jī)以3 000 r/min離心10 min，取上清液分裝于EP管內(nèi)，-80℃冰箱凍存。檢測前1 d，取樣本4℃凍融，之后統(tǒng)一進(jìn)行檢測。SAA、PGRN檢測儀器為德國西門子ADVIA1800全自動生化分析儀，SAA采用乳膠增強(qiáng)免疫比濁法，PGRN采用酶聯(lián)免疫吸附測定法；PCT檢測儀器為Autolumo A2000全自動化學(xué)發(fā)光測定儀，采用磁微?；瘜W(xué)發(fā)光法；CRP檢測儀器為德國西門子ADVIA1800全自動生化分析儀，采用免疫比濁法；IL-6檢測儀器為德國西門子ADVIA1800全自動生化分析儀，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法。

2 結(jié)果

2.1 3組SAA、PGRN、IL-6、CRP、PCT水平比較 健康組SAA、PGRN、IL-6、CRP、PCT水平低于輕癥組和重癥組，輕癥組SAA、PGRN、IL-6、CRP、PCT水平低于重癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組研究對象SAA、PGRN、IL-6、CRP、PCT水平比較

2.2 重癥組SAA、PGRN與IL-6、CRP、PCT相關(guān)性 重癥組SAA水平與IL-6、CRP、PCT水平呈正相關(guān)(r=0.812、0.895、0.753，P<0.05)；重癥組PGRN水平與IL-6、CRP、PCT水平呈正相關(guān)(r=0.768、0.837、0.720，P<0.05)。

2.3 不同預(yù)后患兒SAA、PGRN、IL-6、CRP、PCT水平比較 輕癥組無死亡患兒。重癥組中，18例救治無效死亡(死亡組)，82例存活(生存組)。生存組SAA、PGRN、IL-6、CRP、PCT水平低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 不同預(yù)后患兒SAA、PGRN、IL-6、CRP、PCT水平比較

2.4 SAA、PGRN、IL-6、CRP、PCT、SAA聯(lián)合PGRN對小兒重癥肺炎預(yù)測價值 SAA、PGRN、IL-6、CRP、PCT、SAA聯(lián)合PGRN預(yù)測小兒重癥肺炎的AUC分別為0.906(0.819～0.993)、0.875(0.769～0.981)、0.895(0.801～0.989)、0.900(0.802～0.998)、0.820(0.692～0.948)、0.976(0.938～1.000)，以SAA聯(lián)合PGRN預(yù)測小兒重癥肺炎的AUC最高。見表3、圖1。

3 討論

在肺炎初期，肺泡巨噬細(xì)胞中會生成多種細(xì)胞因子和炎癥趨化因子，激發(fā)中性粒細(xì)胞產(chǎn)生免疫反應(yīng)[6]。重癥肺炎感染機(jī)體后可誘導(dǎo)免疫細(xì)胞浸潤，繼發(fā)體內(nèi)免疫，促使細(xì)胞因子和炎癥趨化因子急速釋放，誘導(dǎo)各組織器官發(fā)生病變和壞死[7-8]。目前，最具代表性的炎癥細(xì)胞因子包括CRP、PCT、IL-6、TNF-α等，這些因子的過度釋放能夠直接參與肺泡上皮組織的損傷過程[9]。但由于重癥肺炎起病急、進(jìn)展快，上述炎癥介質(zhì)易受兒童年齡、免疫發(fā)育等因素影響而出現(xiàn)大范圍的生理波動，例如，CRP要在感染或炎癥刺激后4～6 h內(nèi)開始分泌，在36～50 h內(nèi)達(dá)到峰值，且對于無癥狀的感染患者CRP可能無明顯變化，缺乏特異性[10]。因此，積極探討靈敏度高、特異度高的血清指標(biāo)在早期識別重癥肺炎、改善預(yù)后中尤為關(guān)鍵。

Luo等[11]指出，PGRN升高可作為從炎癥到神經(jīng)變性的社區(qū)獲得性肺炎預(yù)后不良的新型生物標(biāo)志物。有研究顯示，SAA升高可作為預(yù)測大流行性新型冠狀病毒肺炎患者嚴(yán)重程度的獨(dú)立變量[12]。本研究結(jié)果顯示：健康組SAA、PGRN水平低于輕癥組和重癥組，輕癥組SAA、PGRN水平低于重癥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。這提示，SAA、PGRN可能參與了重癥肺炎的發(fā)生發(fā)展。其機(jī)制可能為：(1)SAA的合成離不開IL-6、TNF-α等促炎因子的影響，當(dāng)機(jī)體發(fā)生炎癥后，可迅速激活SAA，并通過多種途徑進(jìn)一步促進(jìn)炎癥因子釋放，從而增強(qiáng)炎癥反應(yīng)[13]。同時，感染及炎癥刺激下的SAA升高明顯，其濃度在輕微甚至無癥狀的感染中均可能明顯升高。有研究指出，SAA還可通過P2X7受體增加中性粒細(xì)胞的生存期，并干擾脂氧素的信號傳導(dǎo)，從而阻滯炎癥消退[14]。(2)PGRN在炎癥反應(yīng)中的作用較復(fù)雜，其可通過不同的信號通路來調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，促使炎癥發(fā)生[15]。Lu等[16]提出，PGRN可通過調(diào)節(jié)巨噬細(xì)胞極化和MAPK通路改善脂多糖誘導(dǎo)的急性肺損傷小鼠模型中的肺部炎癥。Liu等[17]提出，PGRN可以通過核因子-кB和MAPK途徑抑制脂多糖誘導(dǎo)的巨噬細(xì)胞M1極化，改善炎癥損傷。有研究認(rèn)為，病原體誘發(fā)重癥肺炎過程中有大量炎癥因子聚集，這可能使暴露于病原體的中性粒細(xì)胞瞬時上調(diào)血清中PGRN基因的表達(dá)[18]。此外，PGRN可通過與TNFR1/2結(jié)合，并干擾TNF-α與TNFR相互作用，從而抑制中性粒細(xì)胞脫顆粒介導(dǎo)來發(fā)揮抗炎作用[19]。

本研究結(jié)果顯示：重癥組SAA水平與IL-6、CRP、PCT水平呈正相關(guān)(r=0.812、0.895、0.753，P<0.05)；重癥組PGRN水平與IL-6、CRP、PCT水平呈正相關(guān)(r=0.768、0.837、0.720，P<0.05)。這進(jìn)一步明確了SAA、PGRN水平與重癥肺炎存在相關(guān)性的觀點(diǎn)。Zhang等[20]研究顯示，SAA水平與新型冠狀病毒肺炎患者嚴(yán)重程度呈正相關(guān)。李玉華等[21]研究指出，重癥肺炎患兒SAA、PGRN升高與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，SAA、PGRN是導(dǎo)致患兒死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)：生存組SAA、PGRN、IL-6、CRP、PCT水平低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與王海妮等[22]研究結(jié)果一致。經(jīng)ROC分析得出，SAA、PGRN、IL-6、CRP、PCT、SAA聯(lián)合PGRN預(yù)測小兒重癥肺炎的AUC分別為0.906(0.819～0.993)、0.875(0.769～0.981)、0.895(0.801～0.989)、0.900(0.802～0.998)、0.820(0.692～0.948)、0.976(0.938～1.000)，以SAA聯(lián)合PGRN預(yù)測小兒重癥肺炎的AUC最高?？赡茉?yàn)镾AA、PGRN進(jìn)入血清后升高迅速且明顯，檢測靈敏度較高。因此，臨床應(yīng)密切監(jiān)測肺炎患兒SAA、PGRN的水平變化，高度警惕SAA、PGRN水平同時升高的患兒，并采取針對性治療方案，以預(yù)防重癥肺炎發(fā)生，避免不良預(yù)后。

綜上所述，SAA、PGRN水平與小兒重癥肺炎的炎癥反應(yīng)、預(yù)后轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)，二者聯(lián)合檢測可有效預(yù)測患兒預(yù)后。