賈立輝， 李 芳， 旺 拉， 董文斐， 山 淇， 周 姝， 葉 春

1.北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 醫(yī)療保障中心，遼寧 沈陽 110016；2.石家莊市第四醫(yī)院 婦產(chǎn)科，河北 石家莊 050011；3.札達(dá)縣人民醫(yī)院 放射診斷科，西藏 阿里 859611

急性高原病是人群從平原快速進(jìn)入海拔3 000 m以上地區(qū)出現(xiàn)的一系列非特異性臨床綜合征，輕者出現(xiàn)頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、疲乏、失眠等各種不適癥狀，重者發(fā)生威脅生命的高原肺水腫(high altitude pulmonary edema，HAPE)。HAPE好發(fā)于初次進(jìn)入高原環(huán)境者，發(fā)病率約為0.5%～2.0%[1-2]。HAPE具有起病急、進(jìn)展快的特點，嚴(yán)重危害健康，如果不及時治療，可在短時間內(nèi)發(fā)展為昏迷，甚至死亡[3]。阿里地區(qū)平均海拔>4 500 m，HAPE發(fā)病率持續(xù)升高。對于HAPE患者需盡早診斷并進(jìn)行有效治療。本研究旨在探討無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合霧化吸入布地奈德治療HAPE患者的臨床效果?，F(xiàn)報道如下。

l 資料與方法

1.1 一般資料 選取札達(dá)縣人民醫(yī)院自2021年2月至2022年2月收治的50例HAPE患者(邊防官兵6例)為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合HAPE診斷指南與標(biāo)準(zhǔn)[4]；經(jīng)肺部X線與實驗室檢查確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：心臟、肝、腎等重要器官病變者；氣道分泌物過多，難以排痰者；免疫系統(tǒng)和血液系統(tǒng)疾病者；伴有明顯的精神、認(rèn)知和意識功能障礙者。采用隨機數(shù)字表法將其分為A組與B組，每組各25例。A組：男性16例，女性9例；平均年齡(40.64±3.16)歲。B組：男性18例，女性7例；平均年齡(41.28±4.71)歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 兩組患者均給予利尿、解痙、抗感染和擴張血管等常規(guī)治療。A組患者單純給予持續(xù)高流量面罩吸氧治療，酌情給予強心劑治療。B組患者在A組基礎(chǔ)上，給予無創(chuàng)呼吸機聯(lián)合霧化吸入布地奈德混懸液治療。向布地奈德混懸液加入生理鹽水，后倒入霧化器。將霧化器進(jìn)口與肺式吸氧閥連接，出口與吸氧塑料波紋管連接。霧化氣源軟管一端插入霧化器上，另一端接入氧流量計出口上，開啟氧氣流量計旋鈕到100～150 ml/min刻度范圍，霧化器出口產(chǎn)生藥物氣霧。選用飛利浦偉康無創(chuàng)呼吸機，呼吸模式設(shè)定為雙水平氣道正壓通氣，設(shè)定呼吸頻率為12～20次/min，吸氣壓起始參數(shù)為2 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，根據(jù)患者實際情況逐步調(diào)整至12～24 cmH2O。呼氣壓起始參數(shù)為2 cmH2O，根據(jù)患者實際情況逐步調(diào)整至6～8 cmH2O。密切監(jiān)測患者治療期間意識和咳嗽情況，記錄患者心電圖的變化，詳細(xì)記錄患者動脈血氣分析數(shù)值以及血電解質(zhì)變化。使用鼻導(dǎo)管吸氧時，氧流量維持在3 L/min以下；當(dāng)患者呼吸頻率(respiration rate，RR)<24次/min、心率(heart rate，HR)<110次/min、血氧飽和度>90%、動脈血氧分壓(pressure of oxygen，PaO2)>60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)且pH值>7.35時，考慮停止使用無創(chuàng)正壓通氣治療。

1.3 觀察指標(biāo)及療效評價標(biāo)準(zhǔn) 記錄并比較兩組患者治療前后的各項觀察指標(biāo)，包括RR、HR、PaO2、二氧化碳分壓(pressure of carbon dioxide，PaCO2)。比較兩組患者的治療時間，包括濕啰音消失時間、X線陰影持續(xù)時間、住院時間。療效評價標(biāo)準(zhǔn)[5]：治愈，臨床癥狀消失,X線查雙肺清亮；好轉(zhuǎn)，臨床癥狀緩解或明顯改善，X線檢查雙肺病變減輕；無效，患者死亡。

總有效率=(治愈+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)×100%

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 A組：治愈16例，好轉(zhuǎn)5例，無效4例。B組：治愈22例，好轉(zhuǎn)3例。B組患者治療的總有效率為100.0%(25/25)，高于A組的84.0%(21/25)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者治療前后各項觀察指標(biāo)比較 治療前，兩組患者RR、HR、PaO2、PaCO2比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者RR、HR、PaCO2均降低，PaO2均升高，且B組RR、HR、PaCO2均低于A組，PaO2高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后各項觀察指標(biāo)比較

2.3 兩組患者治療時間比較 B組患者濕啰音消失時間、X線陰影持續(xù)時間、住院時間均低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療時間比較

3 討論

高原地區(qū)空氣稀薄且PaO2較低，剛進(jìn)入高原地區(qū)的人群動脈血氧分壓會急劇下降，刺激頸動脈竇的同時，呼吸加深或加快，而對于適應(yīng)能力較弱人群來說，無法通過呼吸調(diào)節(jié)便會出現(xiàn)急性缺氧，增加循環(huán)阻力的同時，增高肺毛細(xì)血管網(wǎng)靜脈壓，進(jìn)而誘發(fā)HAPE[6]。既往治療HAPE多采用鼻導(dǎo)管或面罩實施氧療，但治療效果欠佳。尋求一種科學(xué)且有效的治療方案至關(guān)重要。無創(chuàng)正壓通氣治療可在短時間內(nèi)改善缺氧，根據(jù)患者自身呼吸狀態(tài)對壓力進(jìn)行調(diào)整，進(jìn)而有效改善氣道受阻及HAPE癥狀[7-8]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，兩組患者RR、HR、PaCO2均降低，PaO2均升高，且B組RR、HR、PaCO2均低于A組，PaO2高于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這說明，無創(chuàng)正壓通氣可有效促進(jìn)患者病情恢復(fù)。目前，針對HAPE的治療方案多為保暖、氧療，并同時服用降低肺動脈壓藥物。布地奈德混懸液作為第二代吸入性糖皮質(zhì)激素，在降低細(xì)胞功能活性、抑制管腔炎性介質(zhì)分泌方面具有突出效果。布地奈德混懸液具有起效快和作用強等藥理特點，能夠競爭性抑制組胺H1受體，起到抗外周H1受體的作用，擁有強大的受體結(jié)合力，有效抑制介質(zhì)或炎性細(xì)胞的釋放，并限制炎性細(xì)胞的移動，強化小血管收縮能力，緩解呼吸道黏膜水腫和高敏反應(yīng)，對呼吸道進(jìn)行有效修復(fù)，從而改善臨床癥狀[9]。布地奈德混懸液通過霧化吸入能夠直接將藥物送達(dá)肺部病變部位,抑制組織中細(xì)胞生長因子和趨化因子的合成與釋放，提高與α-腎上腺素受體結(jié)合的去甲腎上腺素濃度,抑制肥大細(xì)胞和嗜酸性粒細(xì)胞脫顆粒等作用，降低氣道高反應(yīng)性、藥物用量和不良反應(yīng)的同時，提高作用強度[10-11]。布地奈德混懸液對呼吸道黏稠痰液起到濕化作用，可在改善患者通氣功能的同時，促進(jìn)痰液的排出，短時間內(nèi)發(fā)揮作用，臨床效果顯著[12-15]。無創(chuàng)呼吸機具有體積小、攜帶方便等優(yōu)點，適宜就地治療。無創(chuàng)呼吸機更適合應(yīng)用于高原地區(qū)治療HAPE，建議加強無創(chuàng)通氣的培訓(xùn)，提高無創(chuàng)機械通氣設(shè)備的使用率，聯(lián)合霧化吸入布地奈德，有助于提高急性HAPE患者的搶救成功率。本研究結(jié)果顯示，B組患者濕啰音消失時間、X線陰影持續(xù)時間、住院時間均低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這表明，無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合霧化吸入布地奈德治療HAPE患者，可減少治療時間，具有一定優(yōu)勢。

綜上所述，無創(chuàng)正壓通氣聯(lián)合霧化吸入布地奈德治療HAPE患者存在一定優(yōu)勢，臨床療效顯著，且可縮短治療時間。