陳 鵬， 柳 青， 何 龍

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 1.泌尿外科；2.器官移植中心，遼寧 沈陽(yáng) 110016;3.沈陽(yáng)市紅十字會(huì)醫(yī)院 泌尿外科，遼寧 沈陽(yáng) 110000

在世界范圍內(nèi)，膀胱癌發(fā)病率居惡性腫瘤第9位，死亡率居惡性腫瘤第13位，且呈逐年上升趨勢(shì)[1-4]。臨床中最常見的膀胱癌病理類型為尿路上皮癌，其中，非肌層浸潤(rùn)性膀胱癌(non muscle-invasive bladder cancer，NMIBC)占初發(fā)膀胱腫瘤的70%[5]。經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)是NMIBC治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但高達(dá)70%的NMIBC患者術(shù)后面臨著腫瘤復(fù)發(fā)，其中約10%～15%的患者會(huì)進(jìn)展為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌[6]。大多指南推薦在TURBT后進(jìn)行1次即刻膀胱灌注化療以減少?gòu)?fù)發(fā)[7]。但也有研究表明，術(shù)后即刻灌注雖可使患者5年復(fù)發(fā)率降低35%，但不能降低腫瘤進(jìn)展和死亡風(fēng)險(xiǎn)[8]。還有研究顯示，TURBT后早期灌注化療可預(yù)防原發(fā)性、孤立性NMIBC復(fù)發(fā)，但中高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者的獲益似乎很小[9]。根據(jù)標(biāo)本評(píng)估后的風(fēng)險(xiǎn)分層進(jìn)行輔助治療被普遍認(rèn)同，持續(xù)生理鹽水膀胱沖洗對(duì)于低風(fēng)險(xiǎn)患者或許已經(jīng)足夠，但對(duì)于中高?；颊?，更多推薦膀胱內(nèi)灌注化療或卡介苗灌注治療[10]。TURBT后NMIBC早期復(fù)發(fā)的重要機(jī)制之一是漂浮的腫瘤細(xì)胞在手術(shù)和植入過(guò)程中擴(kuò)散[11]，因此，TURBT后即刻持續(xù)生理鹽水膀胱沖洗可能會(huì)對(duì)NMIBC的播散和種植具有預(yù)防作用。本研究旨在比較低危NMIBC患者TURBT后膀胱持續(xù)生理鹽水沖洗和單次即刻膀胱灌注化療的治療效果及安全性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2014年2月至2021年6月收治的149例接受TURBT的低危NMIBC患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：TURBT后病理為低危非肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌。排除標(biāo)準(zhǔn)：肌層浸潤(rùn)性腫瘤，高危非肌層浸潤(rùn)性膀胱尿路上皮癌，其他病理類型的尿路上皮癌，復(fù)發(fā)前接受過(guò)其他輔助治療。根據(jù)術(shù)后處理方式不同，將TURBT后膀胱持續(xù)生理鹽水沖洗的患者納入膀胱沖洗組(n=76)，將TURBT后單次即刻膀胱灌注化療的患者納入灌注化療組(n=73)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 研究方法 比較兩組患者的基線資料；對(duì)患者進(jìn)行隨訪，比較兩組患者的復(fù)發(fā)率、首次復(fù)發(fā)時(shí)間、進(jìn)展率、不良事件發(fā)生率、無(wú)進(jìn)展生存率及無(wú)復(fù)發(fā)生存率。研究的終點(diǎn)為術(shù)后首次復(fù)發(fā)。

2 結(jié)果

兩組性別、年齡、TNM分期、腫瘤數(shù)量、風(fēng)險(xiǎn)分層比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。兩組中位隨訪時(shí)間均為60個(gè)月。膀胱沖洗組和灌注化療組術(shù)后12個(gè)月的復(fù)發(fā)率分別為23.7%(18/76)和23.3%(17/73)，術(shù)后24個(gè)月的復(fù)發(fā)率分別為27.6%(21/76)和23.3%(17/73)，術(shù)后36個(gè)月的復(fù)發(fā)率分別為28.9%(22/76)和27.4%(20/73)。兩組復(fù)發(fā)率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。膀胱沖洗組和灌注化療組首次復(fù)發(fā)時(shí)間分別為(12.4±11.0)個(gè)月和(12.1±10.1)個(gè)月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。膀胱沖洗組和灌注化療組進(jìn)展率分別為7.8%(6/76)和6.8%(5/73)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組均未觀察到嚴(yán)重的全身性毒性反應(yīng)，但存在局部毒性。膀胱沖洗組出現(xiàn)腹痛2例，尿頻4例，不良事件發(fā)生率為7.7%(6/76)；灌注化療組出現(xiàn)血尿5例，腹痛9例，尿頻12例，不良事件發(fā)生率為35.6%(26/73)。膀胱沖洗組不良事件發(fā)生率低于灌注化療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組無(wú)進(jìn)展生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖1。兩組無(wú)復(fù)發(fā)生存率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見圖2。

表1 兩組基線資料比較/例(百分率/%)

3 討論

持續(xù)膀胱沖洗是泌尿外科的常見處置操作，最初多用于經(jīng)尿道內(nèi)鏡術(shù)后，以防止血凝塊堵塞尿管，或是清除膀胱內(nèi)沉積物，以達(dá)到止血和充分引流尿液的目的。從理論上講，TURBT后的持續(xù)生理鹽水膀胱沖洗可有效防止游離腫瘤細(xì)胞植入膀胱壁，從而減少腫瘤復(fù)發(fā)。但生理鹽水本身對(duì)切除部位殘留的腫瘤細(xì)胞沒(méi)有殺滅作用，因此，在手術(shù)過(guò)程中進(jìn)行包括肌層組織在內(nèi)的完整腫瘤切除是很重要的。一項(xiàng)回顧性臨床對(duì)照研究報(bào)道，對(duì)于中低危NMIBC患者，術(shù)后沖洗在降低復(fù)發(fā)、進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)方面與其他輔助治療結(jié)果類似[12]。Sylvester等[13]研究結(jié)果顯示，與未進(jìn)行膀胱沖洗的患者比較，TURBT后持續(xù)膀胱沖洗患者的腫瘤復(fù)發(fā)率降低了11.7%～13.0%。但在臨床工作中通常會(huì)遇到以下問(wèn)題：首先，在切除時(shí)，準(zhǔn)確的病理結(jié)果是未知的；其次，在大多數(shù)情況下，TURBT中為了能夠充分切除到肌層，可能導(dǎo)致術(shù)后出血、膀胱穿孔等并發(fā)癥?；谏鲜鲈颍诿绹?guó)，大約只有2%～18%的泌尿外科醫(yī)師會(huì)在TURBT后選擇即刻灌注化療，在歐洲一些國(guó)家和美國(guó)，約28%的TURBT后患者從未使用過(guò)即刻灌注化療[14-15]。結(jié)合本研究的數(shù)據(jù)結(jié)果和經(jīng)驗(yàn)，持續(xù)生理鹽水膀胱灌注對(duì)于低危膀胱癌患者預(yù)防復(fù)發(fā)是有效且安全的，可以作為標(biāo)準(zhǔn)即刻灌注的臨床可選擇替代方案。

本研究結(jié)果顯示，TURBT后持續(xù)生理鹽水膀胱灌注和即刻膀胱灌注化療對(duì)于低危NMIBC患者在預(yù)防復(fù)發(fā)上有著相似的效果。而在臨床實(shí)際操作上，持續(xù)生理鹽水膀胱灌注更加簡(jiǎn)便易行，不良反應(yīng)少，且可明顯降低醫(yī)療成本和患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。本研究存在一定局限性，一為本研究是單一中心的回顧性研究，二是本研究納入樣本較少。期待日后有大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照研究出現(xiàn)，進(jìn)一步證實(shí)膀胱沖洗在預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)方面的有效性和安全性。

綜上所述，TURBT后持續(xù)生理鹽水膀胱灌注和即刻膀胱灌注化療對(duì)于低危NMIBC患者在預(yù)防復(fù)發(fā)上有著相似的效果，而持續(xù)生理鹽水膀胱沖洗易于實(shí)施，不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低，可能是TURBT后的一種治療選擇。