丁 敏， 劉庭瑋， 張立波， 陳鴻鑫， 祁興順，4

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 1.消化內(nèi)科；2.放射科，遼寧 沈陽 110016；3.中國醫(yī)科大學(xué) 研究生院，遼寧 沈陽 110840；4.錦州醫(yī)科大學(xué) 研究生院，遼寧 錦州 121001；5.遼寧中醫(yī)藥大學(xué) 研究生院，遼寧 沈陽 110840

膽囊形態(tài)改變主要表現(xiàn)為膽囊長度、寬度及膽囊壁厚度的變化，可分為原發(fā)性膽囊形態(tài)改變與繼發(fā)性膽囊形態(tài)改變。原發(fā)性膽囊形態(tài)改變常見于膽囊原發(fā)疾病，如急慢性膽囊炎、膽囊腺肌瘤病及膽囊癌等；繼發(fā)性膽囊形態(tài)改變常見于低蛋白血癥、右心衰竭及腎衰竭等[1]。肝與膽囊之間的關(guān)系密切。在生理功能方面，肝是分泌膽汁的主要場(chǎng)所，而膽囊是貯存及濃縮膽汁的器官；在解剖結(jié)構(gòu)方面，肝分泌膽汁并通過肝內(nèi)和肝外膽道系統(tǒng)將膽汁輸送至十二指腸腔[2]；在血流動(dòng)力學(xué)方面，膽囊靜脈通過門靜脈系統(tǒng)流入下腔靜脈[3]。因此，肝病患者的膽囊形態(tài)常會(huì)發(fā)生繼發(fā)性改變。脂肪肝及病毒性肝炎為兩種常見的慢性肝病病因，均有可能進(jìn)展至肝硬化，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。本文針對(duì)常見肝良性疾病造成膽囊形態(tài)改變的機(jī)制、影像學(xué)評(píng)估及其臨床意義作一綜述。

1 脂肪肝患者的膽囊形態(tài)改變

1.1 機(jī)制 脂肪肝是指肝細(xì)胞內(nèi)脂肪蓄積超過肝濕重5%或組織學(xué)上每單位面積1/3以上的肝細(xì)胞發(fā)生脂肪變性[4]。脂肪肝常與高脂血癥、高血糖、肥胖、飲酒、高血壓及妊娠等因素有關(guān)，根據(jù)是否有過量酒精攝入，主要分為酒精性脂肪肝病與非酒精性脂肪性肝病[5-6]。有研究認(rèn)為，脂肪肝患者膽囊壁增厚可能與高脂血癥造成脂肪細(xì)胞在膽囊壁黏膜下層堆積有關(guān)[7]。有研究發(fā)現(xiàn)，妊娠晚期激素水平變化過大而引起脂代謝障礙，從而導(dǎo)致游離脂肪酸在肝聚集并造成損傷；另外，肝細(xì)胞內(nèi)因脂肪堆積過多而發(fā)生腫脹，增加了肝內(nèi)膽管壓力，使膽囊靜脈及淋巴液回流受阻，進(jìn)而導(dǎo)致膽囊壁水腫增厚[8-9]。

1.2 影像學(xué)評(píng)估 超聲檢查是評(píng)估脂肪肝患者膽囊形態(tài)變化的首選檢查。根據(jù)超聲檢查中肝實(shí)質(zhì)回聲強(qiáng)度及肝內(nèi)血管走行情況，將脂肪肝分為輕度、中度、重度三級(jí)[10]，不同程度脂肪肝患者的膽囊壁顯示情況不同。輕度脂肪肝的肝回聲輕度增強(qiáng)、增密，管狀結(jié)構(gòu)隱約可見，膽囊壁顯示清晰；中度脂肪肝的肝回聲明顯增強(qiáng)，管狀結(jié)構(gòu)部分顯示，膽囊壁顯示欠佳；重度脂肪肝的肝回聲致密明亮，管狀結(jié)構(gòu)消失，膽囊壁幾乎不顯示[11]。脂肪肝患者的CT影像學(xué)表現(xiàn)為肝密度普遍低于脾或肝/脾CT值≤1，利用肝/脾CT值診斷脂肪肝的準(zhǔn)確率可達(dá)97.7%[12]。尚無研究評(píng)估脂肪肝患者CT圖像上膽囊形態(tài)的改變。

1.3 臨床意義 Colak等[13]研究結(jié)果顯示，非酒精性脂肪性肝病患者的空腹膽囊容積、餐后膽囊容積及空腹膽囊壁厚度均顯著高于健康對(duì)照受試者(P<0.05)。潘強(qiáng)[14]對(duì)31例妊娠期急性脂肪肝患者的腹部超聲結(jié)果進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，產(chǎn)前、產(chǎn)后分別有11例、5例患者發(fā)生了膽囊壁水腫。盡管脂肪肝患者的膽囊形態(tài)會(huì)發(fā)生不同程度的改變，但現(xiàn)有證據(jù)尚未說明膽囊形態(tài)改變對(duì)脂肪肝患者預(yù)后的影響。

2 病毒性肝炎患者的膽囊形態(tài)改變

2.1 機(jī)制 病毒性肝炎是由肝炎病毒引起、以肝功能損害為主要特征的傳染性疾病。肝炎病毒主要包括甲型、乙型、丙型、丁型及戊型肝炎病毒[15]。在病毒性肝炎活動(dòng)期，膽囊形態(tài)可發(fā)生不同程度的改變[16]。首先，肝炎病毒會(huì)造成不可逆的肝損傷，肝硬度增加，肝體積縮小，肝內(nèi)毛細(xì)膽管與毛細(xì)血管受到擠壓而引起門靜脈壓力升高，致使膽囊淋巴液及靜脈回流障礙，導(dǎo)致膽囊體積增大及膽囊壁水腫增厚[17]。其次，肝炎病毒屬于泛嗜性病毒，除可破壞肝組織外，還可侵犯諸多肝外組織和器官。有研究證實(shí)，肝炎病毒在膽囊上皮細(xì)胞中復(fù)制可直接刺激膽囊壁，進(jìn)而造成膽囊壁炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致膽囊壁增厚[18]。最后，肝炎病毒抗原與人體產(chǎn)生的抗體結(jié)合形成的免疫復(fù)合物在膽道系統(tǒng)沉積，導(dǎo)致膽系免疫性損傷，也會(huì)對(duì)膽囊形態(tài)產(chǎn)生影響[19]。

2.2 影像學(xué)評(píng)估 病毒性肝炎的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)及肝炎病毒學(xué)檢測(cè)結(jié)果。此外，影像學(xué)檢查可能有助于病毒性肝炎的評(píng)估[20]。病毒性肝炎患者在進(jìn)行超聲檢查時(shí)可發(fā)現(xiàn)膽囊輪廓模糊，其內(nèi)膽汁量少且黏稠，膽囊體積增大，膽囊壁呈雙層或多層的毛糙增厚，且膽囊腔縮小[21-22]。病毒性肝炎患者在進(jìn)行CT及磁共振檢查時(shí)，除了可發(fā)現(xiàn)肝實(shí)質(zhì)異常強(qiáng)化、動(dòng)脈期門靜脈周圍和肝邊緣小斑片狀強(qiáng)化、靜脈期及延遲期肝外周對(duì)比劑廓清延遲、“反轉(zhuǎn)”強(qiáng)化、肝內(nèi)門靜脈周圍“暈環(huán)征”或“軌道征”等，也可觀察到膽囊壁增厚、水腫。然而，CT及磁共振檢查所發(fā)現(xiàn)的膽囊形態(tài)改變并非病毒性肝炎的特異性表現(xiàn)[23]。

2.3 臨床意義 與健康人群相比，病毒性肝炎患者的膽囊壁顯著增厚[24]。鄭榮琴等[25]測(cè)量了112例病毒性肝炎患者與34例對(duì)照受試者的膽囊壁厚度，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，輕、中、重度病毒性肝炎患者的膽囊壁厚度均顯著高于對(duì)照受試者[(2.92±1.09)mm比(3.68±1.09)mm比(5.63±4.13)mm比(2.15±0.36)mm，P<0.05]，且膽囊壁厚度與肝炎癥壞死程度呈正相關(guān)性。顧宇峰等[18]將128例病毒性肝炎患者分為膽囊壁增厚組(膽囊壁厚度≥3 mm)與膽囊壁未增厚組(膽囊壁厚度<3 mm)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，膽囊壁增厚組患者的血清總膽紅素水平顯著高于膽囊壁未增厚組[(126.40±99.67)μmol/L比(52.5±60.19)μmol/L，P<0.05]。Suk等[26]研究結(jié)果顯示，急性肝炎患者的膽囊壁增厚與甲型肝炎病毒感染及高總膽紅素水平顯著相關(guān)。Maudgal等[27]研究結(jié)果表明，急性病毒性肝炎患者的膽囊壁厚度顯著高于對(duì)照受試者[(5.16±0.40)mm比(2.00±0.06)mm,P<0.05]，膽囊壁厚度與血清白蛋白水平和膽紅素水平顯著相關(guān)，但與血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平無關(guān)。急性病毒性肝炎患者常出現(xiàn)膽囊壁增厚，且與肝功能損害程度相關(guān)。

3 肝硬化患者的膽囊形態(tài)改變

3.1 機(jī)制 肝硬化的病理表現(xiàn)為肝細(xì)胞彌漫性變性壞死、肝間質(zhì)纖維組織增生與再生結(jié)節(jié)形成，臨床主要表現(xiàn)為門靜脈高壓相關(guān)并發(fā)癥[28]。生理情況下，膽囊大部分靜脈血液通過膽囊靜脈引流，隨后經(jīng)肝靜脈流入下腔靜脈。在肝硬化患者中，門靜脈壓力增高會(huì)導(dǎo)致肝血管阻力增加，膽囊靜脈血液流出受阻致膽囊充血、水腫，影像學(xué)可見膽囊變長、變寬及膽囊壁增厚[29]。在肝硬化患者中，肝合成功能降低易造成低白蛋白血癥，血漿膠體滲透壓降低，組織液生成增多，因膽囊借疏松結(jié)締組織與肝相鄰而使組織液滲入膽囊壁，也會(huì)導(dǎo)致膽囊變長、變寬及膽囊壁水腫增厚[30-31]。

3.2 影像學(xué)評(píng)估 超聲檢查簡便、費(fèi)用低，在臨床上常作為肝硬化患者首選的影像學(xué)檢查手段[32]。超聲可根據(jù)臨床需求從不同角度觀察膽囊結(jié)構(gòu)，在超聲圖像上可觀察到肝硬化患者膽囊窩增大及膽囊周圍積液，膽囊壁增厚具有“雙邊影”的特點(diǎn)[33]。此外，超聲也能更清晰地顯示膽囊結(jié)石，尤其是CT上無法觀察到的陰性結(jié)石。然而，超聲對(duì)肝及對(duì)膽囊的結(jié)構(gòu)層次顯示欠佳，且主觀性強(qiáng)，故對(duì)于評(píng)估肝硬化患者膽囊形態(tài)有較大的局限性[34]。相比之下，CT對(duì)軟組織的分辨率較高，不僅能清晰顯示肝的形態(tài)和輪廓改變，也能較好地顯示膽囊的結(jié)構(gòu)。磁共振檢查時(shí)，肝硬化患者的膽囊在周圍肝實(shí)質(zhì)脂肪的對(duì)比下顯示更清晰，并可更好地顯示膽囊壁的三層結(jié)構(gòu)，其多參數(shù)成像可為臨床提供更多有價(jià)值的信息。盡管如此，磁共振價(jià)格昂貴且檢查時(shí)間長，臨床應(yīng)用受限[35]。

3.3 臨床意義 如果沒有膽囊原發(fā)性疾病，肝硬化患者進(jìn)行影像學(xué)檢查時(shí)也可發(fā)現(xiàn)彌漫性膽囊壁增厚[36]。Son等[1]研究發(fā)現(xiàn)，腹水、血小板計(jì)數(shù)和白蛋白水平與肝硬化患者膽囊壁增厚獨(dú)立相關(guān)，這表明，肝硬化患者肝功能損害越嚴(yán)重，血清白蛋白水平越低，膽囊壁增厚越明顯。食管胃底靜脈曲張破裂出血為肝硬化患者最致命的并發(fā)癥之一。近年來，無創(chuàng)性預(yù)測(cè)評(píng)估肝硬化食管胃底靜脈曲張的技術(shù)手段受到越來越多的重視[37-39]。Elkerdawy等[3]研究發(fā)現(xiàn)，膽囊壁增厚是食管胃底靜脈曲張的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Tsaknakis等[40]分析證實(shí)，膽囊壁厚度≥4 mm為食管靜脈曲張的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。為提高診斷效能，有研究將膽囊壁厚度與血清學(xué)指標(biāo)相結(jié)合來預(yù)測(cè)食管靜脈曲張。段志輝等[41]研究發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)使用膽囊壁厚度診斷食管靜脈曲張的受試者工作特征曲線下面積為0.861，靈敏度、特異度分別為76%、86%，而血小板計(jì)數(shù)與膽囊壁厚度比值診斷食管靜脈曲張的受試者工作特征曲線下面積為0.907，靈敏度、特異度分別為90%、82%。由此可見，血小板計(jì)數(shù)與膽囊壁厚度比值對(duì)于肝硬化患者食管靜脈曲張的診斷效能高于單獨(dú)使用膽囊壁厚度。腹水是肝硬化的常見并發(fā)癥。Huang等[42]通過研究49例肝硬化門脈高壓性腹水患者與31例惡性腹水患者的膽囊壁厚度發(fā)現(xiàn)，肝硬化門脈高壓性腹水患者的膽囊壁厚度顯著高于惡性腹水患者[(6.3±0.7)mm比(2.9±0.4)mm，P<0.05]。膽囊壁厚度在肝硬化患者食管靜脈曲張的診斷以及腹水病因的鑒別方面具有重要價(jià)值。

4 結(jié)論

脂肪肝、病毒性肝炎及肝硬化患者常會(huì)出現(xiàn)膽囊形態(tài)的改變。另外，膽囊形態(tài)的改變?cè)诟渭膊〉脑\斷及并發(fā)癥的預(yù)測(cè)方面具有一定價(jià)值。因此，未來可從膽囊長度、寬度及膽囊壁厚度等形態(tài)學(xué)指標(biāo)的動(dòng)態(tài)變化方面入手，進(jìn)一步深入探討這些指標(biāo)對(duì)肝疾病的發(fā)生發(fā)展及患者長期預(yù)后的影響。