任正軍，孟祥慧，王顏波，劉紅艷，張 紅

(北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院，北京 102400)

急性心肌梗死屬心血管內(nèi)科急重癥，通常是由冠狀動(dòng)脈流通受阻，血液循環(huán)不暢，使供血量減少或中斷，導(dǎo)致心肌持續(xù)性缺血，減弱心肌代謝能力，減少血液營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)含量，嚴(yán)重缺氧缺血引起，臨床主要癥狀為胸骨后或胸前區(qū)壓榨性疼痛，嚴(yán)重者可出現(xiàn)休克癥狀，威脅患者生命。臨床治療此癥多采用冠脈溶栓或冠脈支架治療，但隨著帶來的并發(fā)心肌損傷所造成的心功能下降，胸痛、胸憋、心慌氣短等臨床癥狀嚴(yán)重影響患者預(yù)后，降低患者生活質(zhì)量[1-3]。中醫(yī)學(xué)中未見急性心肌梗死之名，根據(jù)臨床癥狀將其歸屬于“胸痹”“真心痛”等范疇，為本虛標(biāo)實(shí)之證，本虛主要為陽(yáng)虛、氣虛、陰虛，導(dǎo)致痰濁瘀阻、氣滯血瘀、肝郁氣滯等，因此治療方案應(yīng)以益氣活血、補(bǔ)陽(yáng)固脫為主。循經(jīng)按摩是對(duì)人體特定腧穴或經(jīng)絡(luò)按摩而起到疏經(jīng)活絡(luò)、行氣活血等作用的中醫(yī)外治方法，可有效緩解胸部刺痛、絞痛、胸悶等癥狀，但在急性心肌梗死中報(bào)道較為少見。因此，本研究擬探討循經(jīng)按摩對(duì)急性心肌梗死患者的心臟康復(fù)效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) ①符合《急性心肌梗死的診斷與治療》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)，血清肌鈣蛋白增高和(或)回落，且至少一次高于正常值上限(參考值上限值的99百分位值)，同時(shí)有急性心肌缺血的臨床癥狀，有缺血性心電圖改變，ST段弓背向上型抬高(呈單相曲線)伴或不伴病理性Q波，R波減低，并經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)；②符合急性心肌梗死中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，主癥：胸痛胸悶、心悸氣短、胸脅作痛，頸部青筋暴露，肋下痞塊，咳嗽喘促，甚則不能平臥，下肢水腫；次癥：頭暈?zāi)垦?，面色晦暗、唇甲青紫；舌脈：舌紫暗或有瘀點(diǎn)、瘀斑、脈弦滑或澀。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合急性心肌梗死中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)急診冠狀動(dòng)脈造影診斷確診；③依從性良好，愿意配合本次研究進(jìn)行；④均為首次發(fā)作；⑤年齡≥18歲；⑥知情同意并簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并嚴(yán)重惡性心律失常者；②頻繁發(fā)作心絞痛者；③合并其他臟器(肝、腦、腎及呼吸系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、造血系統(tǒng)等)較嚴(yán)重原發(fā)性疾病者；④運(yùn)動(dòng)器官病變(關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)退行性變和膠原組織疾病等)，不能配合運(yùn)動(dòng)者；⑤1個(gè)月內(nèi)參加過或正在參加其他臨床試驗(yàn)者。失訪標(biāo)準(zhǔn)：未按規(guī)定進(jìn)行循經(jīng)按摩，資料不全等影響療效及安全判定者。

1.4一般資料 本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過[倫理第FZYLK-2014-033號(hào)]。選取2015年1月—2018年12月北京中醫(yī)藥大學(xué)房山醫(yī)院心血管內(nèi)科住院的64例急性ST段抬高型心肌梗死入院1周患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分為觀察組32例和對(duì)照組32例。觀察組男20例，女12例；年齡42～72(55.3±6.1)歲；Killip分級(jí)：Ⅰ級(jí)14例，Ⅱ級(jí)10例，Ⅲ級(jí)8例；心肌梗死部位：下壁16例，前間壁10例，其他壁6例；靜脈溶栓15例，冠脈支架10例，其他7例；合并高血壓20例，糖尿病10例，其他2例。對(duì)照組男19例，女13例；年齡43～74(57.1±6.3)歲；Killip分級(jí)：Ⅰ級(jí)15例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)8例；心肌梗死部位：下壁14例，前間壁12例，其他壁6例；靜脈溶栓14例，冠脈支架12例，其他6例；合并高血壓18例，糖尿病13例，其他1例。2組患者基線特征比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，組間具有可比性。

1.5治療方法 對(duì)照組患者均給予常規(guī)西醫(yī)心臟康復(fù)治療及護(hù)理干預(yù)，具體方案參考《中國(guó)心肌梗塞康復(fù)程序參考方案(第四版試行稿)》[6]中推薦的急性心肌梗死 2周康復(fù)程序。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用循經(jīng)按摩(手少陰心經(jīng)、足少陰腎經(jīng))，2次/d，按摩時(shí)間11：00—13：00(午時(shí))、17：00—19：00(酉時(shí))，每組按摩動(dòng)作做(20±6)次，以患者產(chǎn)生酸脹感為宜。手少陰心經(jīng)按摩方法：起于極泉穴、止于少?zèng)_穴。本經(jīng)循經(jīng)路線，起于心中，出“心系”過膈肌絡(luò)小腸。由“心系”分出1支脈上行，挾咽喉兩旁上至“目系”。其主干(直行脈)由“心系”上行于肺，向下至腋窩(極泉穴)，沿手臂尺側(cè)下行至掌腕豌豆骨，入掌內(nèi)，沿手小指橈側(cè)至其末端(少?zèng)_穴)與手太陽(yáng)小腸經(jīng)相接。依次用右手小魚際沿左前臂手少陰心經(jīng)進(jìn)行推法按摩；用左手小魚際沿右前臂手少陰心經(jīng)進(jìn)行推法按摩；沿手少陰心經(jīng)用雙手小魚際相互推法按摩。足少陰腎經(jīng)按摩方法：起于涌泉穴、止于俞府穴。本經(jīng)循行路線：手厥陰心包經(jīng)起于足小趾下部，斜向腳底心，出足舟骨粗隆下方，沿內(nèi)踝后側(cè)上行小腿脛側(cè)(分支進(jìn)入足跟)，出腘窩脛側(cè)，上行大腿內(nèi)后側(cè)，過脊柱，屬于腎、絡(luò)于膀胱。其主干(直行脈)由腎向上，過肝、膈入肺中，沿喉嚨、夾舌根旁。由肺中分出1支脈絡(luò)于心、流注于胸中，接手厥陰心包經(jīng)。依次用右足跟沿左小腿內(nèi)側(cè)足少陰腎經(jīng)進(jìn)行推法按摩；用左足跟沿右小腿內(nèi)側(cè)足少陰腎經(jīng)進(jìn)行推法按摩；用右足跟敲打按摩左足底足少陰腎經(jīng)涌泉穴。2組康復(fù)治療時(shí)間均為3個(gè)月。

1.6觀察指標(biāo) ①分別于康復(fù)干預(yù)前及康復(fù)干預(yù)1個(gè)月后、3個(gè)月后參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[5]中胸痹心痛中醫(yī)癥狀量化積分方案評(píng)估2組患者中醫(yī)癥狀，包括胸痛、胸悶、氣短、心悸、疲倦乏力、自汗，無以上癥狀為1分，偶爾出現(xiàn)為2分，常出現(xiàn)為3分，持續(xù)為4分，滿分為1～24分，得分越低，癥狀越輕。②分別于康復(fù)干預(yù)前及康復(fù)干預(yù)1個(gè)月后、3個(gè)月后采用飛利浦G4iu 22彩色超聲多普勒診斷儀進(jìn)行心臟超聲檢查，探頭頻率4 MHz，記錄左室射血分?jǐn)?shù)、左室舒張期內(nèi)徑，正常范圍分別為50%～70%、35～56 mm。③分別于康復(fù)干預(yù)前及康復(fù)干預(yù)1個(gè)月后、3個(gè)月后采用SF-36生活質(zhì)量調(diào)查量表評(píng)估患者生活質(zhì)量，該量表包括總體健康、心理功能、生理功能、社會(huì)功能、健康精神、情感職能、軀體疼痛功能、活力8個(gè)維度，每維度分值為0～100分，其分?jǐn)?shù)值越高，患者生活質(zhì)量越好。

2 結(jié) 果

2.1不同治療時(shí)間點(diǎn)2組患者中醫(yī)癥狀積分比較康復(fù)干預(yù)1個(gè)月后對(duì)照組中醫(yī)癥狀積分與康復(fù)干預(yù)前比較無明顯變化(P>0.05), 但觀察組中醫(yī)癥狀積分明顯低于康復(fù)干預(yù)前(P<0.05)，且明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；2組康復(fù)干預(yù)3個(gè)月后中醫(yī)癥狀積分均較康復(fù)干預(yù)前、康復(fù)干預(yù)1個(gè)月后明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 不同治療時(shí)間點(diǎn)2組急性心肌梗死患者中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.2不同治療時(shí)間點(diǎn)2組患者左室射血分?jǐn)?shù)比較康復(fù)干預(yù)1個(gè)月后對(duì)照組左室射血分?jǐn)?shù)與康復(fù)干預(yù)前比較無明顯變化(P>0.05),觀察組康復(fù)干預(yù)1個(gè)月后左室射血分?jǐn)?shù)明顯高于康復(fù)干預(yù)前(P<0.05)，且明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；2組康復(fù)干預(yù)3個(gè)月后左室射血分?jǐn)?shù)均較康復(fù)干預(yù)前明顯升高(P均<0.05)，且觀察組明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 不同治療時(shí)間點(diǎn)2組急性心肌梗死患者左室射血分?jǐn)?shù)比較

2.3不同治療時(shí)間點(diǎn)2組患者左室舒張期內(nèi)徑比較 康復(fù)干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月后，對(duì)照組左室舒張期內(nèi)徑與康復(fù)干預(yù)前比較無明顯變化(P均>0.05)，觀察組左室舒張期內(nèi)徑明顯低于康復(fù)干預(yù)前及同期對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 不同治療時(shí)間點(diǎn)2組急性心肌梗死患者左室舒張期內(nèi)徑比較

2.4不同治療時(shí)間點(diǎn)2組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較與康復(fù)前比較，康復(fù)干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月后2組生活質(zhì)量評(píng)分均明顯升高(P均<0.05)，且觀察組均明顯高于對(duì)照組(P均<0.05)。見表4。

表4 不同治療時(shí)間點(diǎn)2組急性心肌梗死患者生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

3 討 論

急性心肌梗死患者康復(fù)期采用心臟康復(fù)方案干預(yù)可促進(jìn)患者康復(fù)，是急性心肌梗死醫(yī)療的組成部分。西醫(yī)心臟康復(fù)把運(yùn)動(dòng)處方視為核心組成部分，在急性心肌梗死住院期間通過指導(dǎo)患者步行、上下臺(tái)階等，雖對(duì)改善患者心臟功能、緩解焦慮抑郁情緒、提高生活質(zhì)量等方面起了一定作用[7-8]，但急性心肌梗死患者存在發(fā)病初期運(yùn)動(dòng)處方應(yīng)用常受到限制，運(yùn)動(dòng)形式單調(diào)乏味缺少情趣，運(yùn)動(dòng)處方需要調(diào)整而出院后不能繼續(xù)執(zhí)行等不足。

目前關(guān)于急性心肌梗死病理機(jī)制主要分為三種，即氣血學(xué)說、臟腑相關(guān)學(xué)說和標(biāo)本虛實(shí)論三種假說。孫思邈《備急千金要方》曰：“心者，火也；腎者，水也。水火相濟(jì)?！毙哪I不交則心脈氣血生化失常，經(jīng)脈失養(yǎng)，“不榮則痛”，或者心脈氣血運(yùn)行受阻，“不通則痛”，這是急性心肌梗死發(fā)病的一個(gè)非常重要中間環(huán)節(jié)[9]。《金匱要略》認(rèn)為“陽(yáng)微陰弦”，歷代醫(yī)家不斷豐富和發(fā)展認(rèn)為其病位在心肝脾腎，本虛以氣血陰陽(yáng)虧虛，標(biāo)實(shí)則為氣滯、寒凝、痰濁、血瘀[10-11]。通過穴位貼敷或針灸可達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血，提示中醫(yī)療法可以促進(jìn)心臟康復(fù)[12]。

循經(jīng)按摩主要包括手少陰心經(jīng)和足少陰腎經(jīng)。手少陰心經(jīng)主要包括極泉、青靈、少海、靈道、通里、陰郄、少?zèng)_等穴。其中極泉主治脅肋疼痛、胸悶、心悸、氣短等?。磺囔`主治頭痛、振寒等病；少海主治心痛、瘰癘、頭項(xiàng)痛等?。混`道主治心痛、瘈疭、暴喑、心悸等??；通里主治心悸、怔忡、舌強(qiáng)不語、悲恐畏人等??；陰郄主治心悸、心痛、衄血等??；少?zèng)_主治心悸、心痛、癲狂、中風(fēng)昏迷等病。足少陰腎經(jīng)主要包括涌泉、然谷、太溪、大鐘、水泉、照海、復(fù)溜等。其中涌泉主治癲癇、昏厥等?。蝗还戎髦涡孛{脹痛、小兒驚風(fēng)、下肢痿痹等病；太溪主治頭痛、目眩、氣喘、胸痛等病；大鐘主治氣喘、腰脊強(qiáng)痛、咳喘等病；水泉主治目昏花、腹痛等?。徽蘸Ｖ髦问扰P、驚恐不寧、小便頻數(shù)等病。循經(jīng)推按可激發(fā)經(jīng)氣，增強(qiáng)經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，可以從手少陰心經(jīng)改善急性心肌梗死出現(xiàn)的胸悶、胸痛等癥狀，能有效增加心肌供血，調(diào)節(jié)心臟功能[13-15]。彭利芳等[16]研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)冠狀動(dòng)脈植入術(shù)患者實(shí)施穴位按摩聯(lián)合心臟康復(fù)操，可顯著減輕中醫(yī)癥狀，治療總有效率顯著高于常規(guī)進(jìn)行心臟康復(fù)操訓(xùn)練的患者。陳芷涵等[17]實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，循經(jīng)取穴能更有效地調(diào)控腺苷A1、A2a、A2b受體表達(dá),可抑制心肌梗死后心肌細(xì)胞凋亡,保護(hù)缺血心肌。本研究觀察組患者進(jìn)行手少陰心經(jīng)、足少陰腎經(jīng)循經(jīng)按摩治療后，中醫(yī)癥狀積分顯著低于對(duì)照組，說明循經(jīng)按摩治療可明顯減輕急性心肌梗死患者癥狀。

超聲心電圖可以查看心臟形態(tài)，計(jì)算出相應(yīng)指標(biāo)得出心功能情況，超聲心電圖在近年臨床心臟病診斷中起到了重要作用。通過運(yùn)用測(cè)距原理來測(cè)量心臟中各結(jié)構(gòu)的周期性活動(dòng)，繪出活動(dòng)時(shí)間曲線圖，給醫(yī)師判斷心臟腔室大小及功能提供準(zhǔn)確依據(jù)[18]。本研究結(jié)果顯示，康復(fù)干預(yù)1個(gè)月、3個(gè)月后，觀察組左室射血分?jǐn)?shù)均顯著高于對(duì)照組，左室舒張期內(nèi)徑均顯著低于對(duì)照組，生活質(zhì)量評(píng)分均顯著高于對(duì)照組。提示循經(jīng)按摩治療方案可通過疏經(jīng)通絡(luò)、調(diào)和氣血，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，加快心肌細(xì)胞代謝，進(jìn)而改善患者心臟功能，改善生活質(zhì)量，較單純西醫(yī)心臟康復(fù)臨床效果更好，而且循經(jīng)按摩能夠由患者在醫(yī)師指導(dǎo)下獨(dú)自完成，學(xué)會(huì)掌握技能后，能夠在生活中自行進(jìn)行循經(jīng)按摩，簡(jiǎn)便容易，能夠被患者廣泛接受，終身受用。

綜上所述，在預(yù)防急性心肌梗死患者心力衰竭的同時(shí)，對(duì)其進(jìn)行循經(jīng)按摩治療可以提高患者的心功能、生活質(zhì)量，改善預(yù)后。但本研究病例數(shù)少，未進(jìn)行相關(guān)機(jī)制的探討，研究結(jié)論有待進(jìn)一步證實(shí)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。