朱小磊,席玉鏡

(喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院,新疆 喀什 844000)

結(jié)核性胸膜炎是結(jié)核桿菌與其代謝、自溶產(chǎn)物侵犯機(jī)體胸腔膜引起的胸膜炎癥，嚴(yán)重影響患者呼吸功能，降低生活質(zhì)量[1]。目前臨床上西醫(yī)治療結(jié)核性胸膜炎以胸腔抽液、抗結(jié)核藥物以及短期激素治療為主，雖有一定成效，但治療后患者胸膜增厚、粘連等并發(fā)癥發(fā)生率高，且不良反應(yīng)較多，因此單純西醫(yī)治療結(jié)核性胸膜炎有一定的局限性[2]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)將結(jié)核性胸膜炎歸屬于“懸飲”范疇，主因肺氣損傷、外邪乘虛侵襲，引起水飲停脅、氣機(jī)失調(diào)致壅滯不通，出現(xiàn)胸脅引痛，根據(jù)結(jié)核性胸膜炎病機(jī)特點(diǎn)臨床治療以行氣活血、化瘀通絡(luò)、攻逐水飲為主[3-4]。本研究探討了行氣化瘀方加減聯(lián)合西藥治療結(jié)核性胸膜炎患者的療效及對(duì)患者炎癥因子、胸膜厚度的影響，旨為臨床提供有效、安全的治療方法?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 結(jié)核性胸膜炎西醫(yī)診斷參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病學(xué)分會(huì)學(xué)術(shù)會(huì)議[2]；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]，辨證為飲停胸脅證。主癥：胸肋脹滿、引痛，側(cè)轉(zhuǎn)不利、胸悶；次癥：呼吸急促、氣短，納差；舌脈象：舌淡，苔薄白，脈沉弦。符合所有主癥、舌脈象及2項(xiàng)或以上次癥即可診斷。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①確診結(jié)核性胸膜炎且符合飲停胸脅型；②年齡≥18歲；③患者均簽署知情同意書(shū)。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①其他病變所致胸腔積液者；②近期接受過(guò)抗結(jié)核治療者；③對(duì)本次研究中使用藥物過(guò)敏者；④合并開(kāi)放性肺結(jié)核、嚴(yán)重肝腎功能異常、惡性腫瘤、免疫系統(tǒng)疾病者；⑤妊娠、哺乳期婦女。

1.4一般資料 選取2018年6月—2021年3月喀什地區(qū)第二人民醫(yī)院收治的飲停胸脅型結(jié)核性胸膜炎患者87例，隨機(jī)分為2組：對(duì)照組43例，男23例，女20例；年齡24～60(53.2±4.0)歲；病程4～19 (13.3±3.2)d。觀察組44例，男24例，女20例；年齡22～59(53.2±4.1)歲；病程3～20(15.4±3.2)d。2組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》倫理學(xué)要求。

1.5治療方法

1.5.1對(duì)照組 患者于超聲定位下進(jìn)行胸腔穿刺抽液，首次抽液控制在600 mL以下，后續(xù)每周2次，積液厚度低于20 mm停止胸腔穿刺抽液；同時(shí)給予規(guī)范抗結(jié)核方案治療，強(qiáng)化期2個(gè)月，維持期4個(gè)月。強(qiáng)化期方案：吡嗪酰胺片(成都錦華藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H51020876，規(guī)格：0.25 g)口服，0.75 g/次，1次/d；利福平片(吉林省博大偉業(yè)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H22022106，規(guī)格：0.15 g)口服，0.45 g/ 次，1次/d；異煙肼片(山西太原藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H14022438，規(guī)格：0.1 g)口服，0.3 g/次，1次/d；鹽酸乙胺丁醇片(甘肅莫高實(shí)業(yè)制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H62020336，規(guī)格：0.25 g)口服，0.75g/次，1次/d。維持期方案：異煙肼片口服，0.3 g/次，1次/d；鹽酸乙胺丁醇片口服，0.75 g/次，1次/d。

1.5.2觀察組 患者在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上給予行氣化瘀方加減治療，組方：川芎15 g、連錢草12 g、白術(shù)15 g、當(dāng)歸15 g、大黃9 g、大戟3 g、細(xì)辛6 g、連翹6 g、赤芍6 g、桑白皮9 g、桔梗9 g、牛膝9 g、茯苓9 g、紅花6 g、炙甘草6 g?？人远嗵嫡呒影胂? g，嚴(yán)重咳嗽氣喘者加苦杏仁9 g，風(fēng)寒表證嚴(yán)重者加白芷9 g、桂枝9 g，伴不思飲食者加陳皮9 g、薏苡仁6 g，伴氣陰兩虛者加麥冬9 g。以上方藥由醫(yī)院代煎，每日1劑，早晚飯后半小時(shí)各150 mL溫服，連續(xù)應(yīng)用8周。

1.6觀察指標(biāo)

1.6.1中醫(yī)癥狀積分 于治療前及治療8周后對(duì)2組患者主癥和次癥進(jìn)行評(píng)分，胸肋脹滿、胸悶按無(wú)、輕度、中度、重度計(jì)為0，2，4，6分，次癥氣短、胸肋疼痛、納差按無(wú)、輕度、中度、重度計(jì)為0，1，2，3分，分?jǐn)?shù)越高癥狀越嚴(yán)重。

1.6.2胸膜厚度 治療前及治療8周后采用GE LOGIQ E9 超聲儀檢測(cè)2組患者胸膜厚度，選取3個(gè)不同位點(diǎn)檢測(cè)后取均值。

1.6.3炎癥因子水平 于治療前及治療8周后采集患者空腹靜脈血，采用ELISA法檢測(cè)白細(xì)胞介素-6(IL-6)、干擾素-γ(IFN-γ)水平。

1.6.4臨床療效 治療8周后參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[6]中相關(guān)療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估2組患者臨床療效。痊愈：癥狀和胸腔積液消失，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)正常；好轉(zhuǎn)：癥狀部分消失，胸腔積液減少，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)改善；無(wú)效：未滿足以上標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(痊愈+好轉(zhuǎn))/總例數(shù)×100%。

1.6.5不良反應(yīng) 記錄2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 2組治療前中醫(yī)癥狀各項(xiàng)積分及總積分比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組中醫(yī)癥狀各項(xiàng)積分及總積分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組結(jié)核性胸膜炎患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.22組治療前后胸膜厚度 治療前2組胸膜厚度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后2組胸膜厚度均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組結(jié)核性胸膜炎患者治療前后胸膜厚度比較

2.32組治療前后炎癥因子水平比較 治療前2組血清IFN-γ、IL-6水平比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后2組血清IFN-γ、IL-6水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且觀察組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組結(jié)核性胸膜炎患者治療前后血清炎癥因子水平比較

2.42組臨床療效比較 觀察組總有效率為95.45%，明顯高于對(duì)照組的81.40%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組結(jié)核性胸膜炎患者治療8周后臨床療效比較 例(%)

2.52組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 治療過(guò)程中2組均有白細(xì)胞減少、肝功能異常等不良反應(yīng)發(fā)生，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率略高于觀察組，但2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，給予生白細(xì)胞、護(hù)肝措施干預(yù)后均無(wú)嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生。見(jiàn)表5。

表5 2組結(jié)核性胸膜炎患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 例(%)

3 討 論

結(jié)核性胸膜炎是我國(guó)多發(fā)病，發(fā)病率在胸膜炎中占據(jù)首位[7]。結(jié)核性胸膜炎是胸膜對(duì)結(jié)核分枝桿菌的感染發(fā)生高度變態(tài)反應(yīng)，或胸膜感染結(jié)核分枝桿菌引起的炎性病變。相關(guān)研究顯示，結(jié)核性胸膜炎患者易因炎癥反應(yīng)產(chǎn)生胸腔積液，其中含有大量的纖維蛋白，若纖維蛋白沉積于胸膜表面，導(dǎo)致胸膜吸收能力降低，胸膜粘連、增厚，會(huì)發(fā)呼吸困難、胸痛等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和生命安全[8]。目前結(jié)核性胸膜炎以抗結(jié)核藥物聯(lián)合胸腔穿刺抽液為基礎(chǔ)治療方案，但無(wú)法有效解決胸膜粘連、增厚等問(wèn)題。

中醫(yī)藥治療結(jié)核性胸膜炎在彌補(bǔ)西醫(yī)不足上具有廣闊應(yīng)用前景，逐漸成為研究熱點(diǎn)。中醫(yī)學(xué)將結(jié)核性胸膜炎歸屬于“懸飲證”范疇，認(rèn)為該病病機(jī)為肺失宣降、津液失布引起的積液成飲，飲邪積滯日久致痰、水留滯脅間，三焦氣化失宣，氣滯血瘀，脈絡(luò)痹阻于胸膜，引發(fā)胸邪脹滿、氣短息促等病證[9-10]。故活血行氣化瘀、通絡(luò)散結(jié)、逐水化飲是治療結(jié)核性胸膜炎的首要原則。本研究采用行氣化瘀方加減組方治療，其中川芎、白術(shù)為君藥，川芎行氣開(kāi)郁、活血止痛、化瘀通絡(luò)，白術(shù)補(bǔ)氣健脾、燥濕利水；連錢草活血化瘀、消腫利水，當(dāng)歸補(bǔ)血活血、祛瘀止痛，大黃瀉下攻積、逐瘀通經(jīng)，同為臣藥；大戟泄水逐飲，細(xì)辛溫肺化飲，連翹、赤芍清熱解毒、散結(jié)止痛，桑白皮、桔梗開(kāi)宣肺氣，牛膝、紅花逐瘀通經(jīng)、活血止痛，茯苓利水滲濕、健脾補(bǔ)中，同為佐藥；炙甘草為使，補(bǔ)脾和胃，調(diào)和諸藥。并聯(lián)合半夏燥濕化痰、降逆止嘔、消痞散結(jié)，苦杏仁降氣止咳平喘，白芷解表散寒、宣通鼻竅、祛風(fēng)止痛、消腫排膿，桂枝發(fā)汗解肌、溫通經(jīng)脈、助陽(yáng)化氣、平?jīng)_降氣，陳皮、薏苡仁補(bǔ)氣健脾，麥冬養(yǎng)陰生津、潤(rùn)肺清心。諸藥配伍共奏活血化瘀、行氣止痛之效?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，川芎有效活性成分可有效改善微循環(huán)，通過(guò)不同信號(hào)通路發(fā)揮抗炎、抗氧化、抗纖維化活性，可改善結(jié)核菌侵入胸膜引發(fā)的炎癥性病變，降低胸液纖維蛋白含量[11]；當(dāng)歸含有揮發(fā)油、有機(jī)酸、氨基酸、維生素、微量元素等多種物質(zhì)，能增強(qiáng)機(jī)體造血功能，升高紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血紅蛋白，改善機(jī)體免疫力低下，促進(jìn)胸膜積液自體吸收[12]；白術(shù)中白術(shù)多糖可顯著增強(qiáng)外周血T淋巴細(xì)胞增殖殺滅結(jié)核桿菌，改善白細(xì)胞失衡及免疫紊亂[13]；大黃可促進(jìn)肺泡巨噬細(xì)胞極化，增加抗炎因子激活和釋放，改善結(jié)核性胸膜炎患者高敏炎癥狀態(tài)[14]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組中醫(yī)癥狀積分、胸膜厚度均明顯低于對(duì)照組，臨床總有效率高于對(duì)照組。提示行氣化瘀方加減聯(lián)合西藥治療結(jié)核性胸膜炎能明顯改善結(jié)核性胸膜炎患者臨床癥狀，可有效緩解患者后期胸膜粘連、增厚現(xiàn)象，有利于患者恢復(fù)。

目前研究認(rèn)為結(jié)核性胸膜炎是一種細(xì)胞免疫參與的變態(tài)反應(yīng)，是機(jī)體免疫功能失調(diào)的后果，單純抗結(jié)核化療方案短期內(nèi)難以糾正免疫失衡狀態(tài)[15]。T細(xì)胞作為機(jī)體抗結(jié)核免疫機(jī)制中的核心，可分泌IFN-γ、IL-6等多種免疫因子[16]。其中IL-6水平在炎癥和感染發(fā)生后急速升高，維持機(jī)體生理平衡，結(jié)核性胸膜炎患者血清IL-6升高與結(jié)核分歧桿菌感染相關(guān)。IFN-γ是具有廣泛免疫調(diào)節(jié)作用的細(xì)胞因子，其參與免疫調(diào)節(jié)，可抑制細(xì)胞增殖，機(jī)體感染后可大量分泌，結(jié)核性胸膜炎患者血清IFN-γ水平會(huì)明顯升高[17]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清IFN-γ、IL-6水平低于對(duì)照組，提示行氣化瘀方加減治療能有效改善機(jī)體因感染引起的炎癥反應(yīng)，增強(qiáng)機(jī)體抗結(jié)核能力。2組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異不明顯，提示行氣化瘀方加減治療無(wú)明顯減毒作用。

綜上所述，行氣化瘀方加減聯(lián)合西藥治療結(jié)核性胸膜炎療效確切，可顯著緩解臨床癥狀，降低胸膜厚度，可能與有效改善患者機(jī)體炎癥反應(yīng)相關(guān)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。