龔小珍，馬 晴，劉楊晨，謝陽春，陳思依，陳公娜，肖英超，林美珍

(1. 湖南中醫(yī)藥大學，湖南 長沙 410208；2. 廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510006；3. 廣州中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

痛經(jīng)是一種隨月經(jīng)周期而反復發(fā)作的婦科病，除下腹部痙攣性疼痛外，疼痛還可牽引至腰骶，嚴重時會導致惡心嘔吐、手足厥冷、出冷汗。原發(fā)性痛經(jīng)指不伴有生殖器官器質(zhì)性病變的痛經(jīng)，主要發(fā)病群體為未婚女性與青春期少女，疼痛劇烈，嚴重影響女性的正常工作、學習及生活質(zhì)量[1-2]。近年來，中西醫(yī)對原發(fā)性痛經(jīng)的研究有了較大的進展，并形成了較為系統(tǒng)的治療方案。目前西醫(yī)治療多依靠非甾體類鎮(zhèn)痛藥、避孕藥及莨菪烷類生物堿等藥物，雖能取得即時效果，但長期使用易引起胃腸道損害，還會使藥物敏感性逐漸降低，從而導致療效降低。中藥湯劑[3]、艾灸[4]、針灸[5]、推拿[6]、芳香療法[7]等中醫(yī)療法雖均能有效緩解痛經(jīng)病情，但仍存在諸多不足，如中藥湯劑口味接受度低、艾灸有燙傷風險、針灸有創(chuàng)傷等，因此非常有必要尋找一種操作簡單且安全有效的治療原發(fā)性痛經(jīng)的方法。棍針撥筋療法是以軟組織外科學創(chuàng)始人——宣蟄人教授提出的“無菌性炎癥致痛學說”[8]為指導而創(chuàng)立的新型療法，具有不用藥、無創(chuàng)傷及短時間內(nèi)緩解疼痛等優(yōu)點。本研究中，筆者嘗試使用棍針撥筋療法對原發(fā)性痛經(jīng)患者進行治療，并與單用艾灸治療對照，探討棍針撥筋療法對緩解痛經(jīng)程度及縮短痛經(jīng)持續(xù)時間的作用，期待廣大痛經(jīng)患者受益。

1 資料與方法

1.1診斷標準 西醫(yī)診斷標準：參考《婦產(chǎn)科學》[9]，表現(xiàn)為經(jīng)前或行經(jīng)期間出現(xiàn)下腹疼痛墜脹、腰骶酸痛、乳房脹痛、惡心嘔吐、冷汗、腹瀉等癥狀；無生殖器器質(zhì)性病變；多發(fā)生于月經(jīng)初潮或初潮后不久。中醫(yī)診斷參照《中醫(yī)病證診斷療效標準》[10]，主要癥狀為經(jīng)期或經(jīng)行前后小腹疼痛，可累及腰骶部，周期性發(fā)病，嚴重者可引起昏厥。中醫(yī)辨證參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]屬于寒凝血瘀證：癥見經(jīng)期或經(jīng)前下腹疼痛，疼痛拒按，得溫痛減，肢冷畏寒，經(jīng)有血塊，經(jīng)色紫黯，舌質(zhì)紫黯，有瘀斑、點，舌苔白，脈沉緊。

1.2納入標準 符合上述原發(fā)性痛經(jīng)診斷標準及氣滯血瘀證中醫(yī)辨證標準，年齡>14歲，月經(jīng)周期(28±7)d，痛經(jīng)病程>3個月經(jīng)周期，近2周未使用止痛藥、激素藥及鎮(zhèn)痛類藥物，均簽署書面知情同意書，能夠積極接受相關(guān)治療。

1.3排除標準 由子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔炎等病變引起的繼發(fā)性痛經(jīng)者，合并腦、心、腎、肝及造血系統(tǒng)疾病患者，精神病患者，近期有妊娠計劃者，哺乳期女性，治療部位的皮膚狀態(tài)不適合接受本研究相關(guān)治療者，對艾灸治療過敏者。

1.4一般資料 參照上述標準，入選2019年6月—2020年9月在廣東省中醫(yī)院婦科門診治療的原發(fā)性痛經(jīng)患者102例。按照隨機數(shù)字表法分成觀察組和對照組各51例。觀察組患者年齡14～37(26.3±3.9)歲；初潮年齡10～15(12.5±0.8)歲；病程1～7(4.3±0.7)年。對照組患者年齡14～38(26.7±3.8)歲；初潮年齡11～15(12.8±0.7)歲；病程1～8(4.5±0.8)年。2組患者年齡、初潮年齡、病程比較差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)，具有較好的可比性。本研究通過了廣東省中醫(yī)院倫理委員會的審批(BF-2019-104-01)。

1.5治療方法

1.5.1對照組 采用艾灸療法治療。取穴：神闕、關(guān)元、三陰交，施以溫和灸。艾灸時艾條(蘇州市艾絨廠生產(chǎn)，國藥準字 Z32021060，每根長20～21 cm，重約28 g)距離患者皮膚2～3 cm，局部皮膚有溫熱感而無灼痛為宜。每月于月經(jīng)來潮前5 d開始治療至月經(jīng)來潮第2天，隔2 d治療1次，每穴艾灸10 min，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。

1.5.2觀察組 采用棍針撥筋療法治療。準備用物：棍針(專利號：ZL 2019 2 1470461.X)、棍針特定艾灸條、活絡(luò)油、打火機及大毛巾。具體操作：①令患者做直腿抬高試驗和膝屈髖分腿加壓試驗，從而判斷疼痛的具體來源方向，即外側(cè)(髂翼外三肌)、內(nèi)側(cè)(股內(nèi)收肌群)及后方(臀大肌、臀中肌、坐骨大切跡、股骨內(nèi)外上髁、髕下脂肪墊)；②使用宣氏軟組織壓痛點手法，以拇指指端吸定于患者恥骨結(jié)節(jié)、恥骨聯(lián)合上緣、坐骨支、恥骨上下肢及大收肌結(jié)節(jié)的肌肉附著處，進行壓痛點持續(xù)性按壓或滑動檢測，探及特定部位處存在規(guī)律分布的軟組織壓痛點，并作為下一步治療的靶點；③患者取仰臥位，伸直雙下肢，點燃艾柱并放入棍針中，棍針加熱后在恥骨結(jié)節(jié)和恥骨聯(lián)合周圍的壓痛點上進行適度的熱熨和點壓，同時進行小幅度的上下或左右快速滑動，力度由輕及重，棍針壓揉的角度和滑動的方向根據(jù)實際需要進行改變，直至壓痛點消失，再轉(zhuǎn)移至下個壓痛點。處理股內(nèi)收肌群處的壓痛點時，先從坐骨結(jié)節(jié)開始，患者進行單腿屈膝外展運動，使用棍針由坐骨支到恥骨支再到恥骨梳方向逐步滑動按壓，促使股內(nèi)收肌群附著處的壓痛點完全松解。每月于月經(jīng)來潮前5 d開始治療至月經(jīng)來潮第2天，隔2 d治療1次，共治療3次，每次20～30 min，連續(xù)治療3個月經(jīng)周期。

1.6觀察指標

1.6.1中醫(yī)癥狀積分 觀察患者治療前后經(jīng)期或經(jīng)前下腹脹痛、得溫痛減、肢冷畏寒、經(jīng)有血塊、經(jīng)色紫黯癥狀或體征的變化，采用4級評分法對癥狀嚴重程度進行評分：無癥狀0分，輕度癥狀1分，中度癥狀2分，重度癥狀3分[11]。

1.6.2痛經(jīng)程度評分 釆用視覺模擬評分法(VAS)[12]進行評估。評估方法：取一條長10 cm的游動標尺，將10 個刻度從左到右標記為0～10，“0”代表無痛，“10”代表難以忍受的最大疼痛；“0～1”代表極輕微疼痛；“1～4”代表輕度疼痛，“4～7”代表中度疼痛，“7～10”代表重度疼痛。由患者在直尺上標出代表自身疼痛程度的位置，并記錄分數(shù)。

1.6.3痛經(jīng)癥狀評分 參照COX痛經(jīng)癥狀量表(CMSS)[13]評估，包括小腹疼痛、惡心、嘔吐、頭痛、食欲不振、腰骶疼痛等18個項目，癥狀嚴重程度和持續(xù)時間均采用5級計分法。癥狀嚴重程度：0分-無不適；1分-輕度不適；2分-中度不適；3分-重度不適；4分-非常嚴重。疼痛持續(xù)時間：0分-無；1分-持續(xù)時間<3 h；2分-持續(xù)時間3 h～7 h；3分-持續(xù)時間7 h～24 h；4分-持續(xù)時間>24 h。

1.6.4臨床療效 參照文獻[11]擬定療效評定標準。痊愈：治療后小腹疼痛及其他伴隨癥狀均消失，停止治療3個月后無痛經(jīng)發(fā)生；顯效：治療后小腹疼痛明顯減輕，其他伴隨癥狀均減輕或消失，無需服用止痛藥物，VAS評分和CMSS評分均降低至治療前的1/2以下；有效：治療后小腹疼痛有所緩解，其余伴隨癥狀均有所好轉(zhuǎn)，VAS評分和CMSS評分均降低治療前的1/2～3/4；無效：治療后小腹疼痛及其伴隨癥狀均無任何改善?？傆行? 痊愈+顯效+有效。

1.6.5安全性 記錄2組患者治療期間治療方法相關(guān)的不良事件發(fā)生情況。

1.7統(tǒng)計學方法 所用數(shù)據(jù)使用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0處理。計數(shù)資料使用2檢驗，等級資料采用相關(guān)樣本秩和檢驗；定量資料符合正態(tài)分布使用均數(shù)±標準差表示，方差齊時以t檢驗，方差不齊時以校正t檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后中醫(yī)癥狀積分比較 治療后2組經(jīng)期或經(jīng)前下腹脹痛、得溫痛減、肢冷畏寒、經(jīng)有血塊、經(jīng)色紫黯積分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上積分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組原發(fā)性痛經(jīng)患者治療前后中醫(yī)癥狀積分比較分)

2.22組治療前后VAS評分和CMSS評分比較 治療后2組VAS評分、癥狀嚴重程度評分、疼痛持續(xù)時間評分均明顯降低(P均<0.05)，且觀察組治療后以上評分均明顯低于對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組原發(fā)性痛經(jīng)患者治療前后VAS評分和CMSS評分比較分)

2.32組治療后臨床療效比較 治療3個月經(jīng)周期后觀察組總有效率明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組原發(fā)性痛經(jīng)患者治療3個月經(jīng)周期后臨床療效比較 例(%)

2.42組安全性比較 2組治療期間均未出現(xiàn)與艾灸及棍針撥筋療法相關(guān)不良事件。

3 討 論

據(jù)統(tǒng)計，痛經(jīng)在我國婦女中的發(fā)病率約為33.1%，其中原發(fā)性痛經(jīng)患者約占53.2%，多數(shù)患者在行經(jīng)第一天疼痛最劇烈，持續(xù)2～3 d后癥狀好轉(zhuǎn)或消失，雖不伴有盆腔器質(zhì)性病變，但卻大大降低了患者的生活質(zhì)量[14]。原發(fā)性痛經(jīng)的具體病因和發(fā)病機制尚不明確，目前多認為與患者體內(nèi)內(nèi)分泌激素、血管加壓素、鈣離子、催產(chǎn)素等水平改變有關(guān)，其中子宮內(nèi)膜前列腺素分泌失衡、前列腺素F2a合成與釋放出過多被認為是主要機制之一[15-16]。目前，西醫(yī)治療原發(fā)性痛經(jīng)仍以解痙鎮(zhèn)痛藥物為主，雖可快速止痛，但長期服用會出現(xiàn)惡心、嘔吐、記憶力下降、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)，且遠期療效差。

原發(fā)性痛經(jīng)歸屬中醫(yī)“經(jīng)行腹痛”疾病范疇。中醫(yī)認為婦科病病位主要在沖任二脈，病機主要責之肝、腎、脾三經(jīng)。原發(fā)性痛經(jīng)病機分虛實，實者主要責之寒濕凝滯、氣滯血瘀、濕熱蘊結(jié)，進而導致沖任瘀阻，氣血運行受阻，不通則痛；虛者主要責之肝腎不足，氣血虧虛，導致精虧血少，沖任虛損，胞宮失于濡養(yǎng)，不榮則痛。艾灸作為中醫(yī)常見外治法之一，操作簡便，療效確切，患者容易接受。艾灸處方中，關(guān)元穴位于臍下3寸，為任脈和足三陰之會，同時也是小腸募穴，有調(diào)理沖任、培腎固本、溫通胞宮及補益精血之功。研究證實，刺激關(guān)元穴能夠?qū)ο虑鹉X-垂體軸產(chǎn)生刺激作用，進而調(diào)節(jié)內(nèi)分泌激素水平，抑制前列腺素釋放，緩解子宮血管痙攣，改善卵巢功能，對痛經(jīng)具有明顯的治療作用[17]；三陰交為厥陰、少陰及足太陰之會，且三陰交經(jīng)足三陰經(jīng)與任脈相連，經(jīng)足少陰腎經(jīng)與督脈、沖脈相通，因而三陰交可通過各經(jīng)絡(luò)與督、任、沖三脈相連，刺激該穴位能夠有效調(diào)理胞宮氣血；神闕穴是一身經(jīng)絡(luò)的總樞紐，與五臟六腑相通，聯(lián)絡(luò)十二經(jīng)脈，有培腎固本、溫經(jīng)通絡(luò)、調(diào)暢氣血之功。從經(jīng)脈循行上看，該穴與任脈、沖脈、帶脈及督脈均具有密切的聯(lián)系，艾灸該穴位能起到溫補下元、活絡(luò)通經(jīng)、活血行氣、調(diào)理沖任之功。另外，臍部為天然熱敏點，艾灸該部位能夠產(chǎn)生強烈的彌散效應(yīng)，在神經(jīng)末梢的傳導作用下，機體內(nèi)部會產(chǎn)生明顯的局部及全身效應(yīng)，從而促使痛經(jīng)癥狀緩解[18]。

宣蟄人教授在古人研究基礎(chǔ)上，提出軟組織外科學學說，即原發(fā)性痛經(jīng)的本質(zhì)為無菌性炎癥引起的疼痛。患者恥骨結(jié)節(jié)、恥骨聯(lián)合及股內(nèi)收肌群等處存在潛性損害，即平時無明顯不適癥狀，但局部體格檢查能夠探及敏感性壓痛點，受月經(jīng)期激素水平影響，上述病位會誘發(fā)下腹疼痛、墜脹、腰骶疼痛等一系列癥狀。宣蟄人教授依據(jù)軟組織外科學學說理論創(chuàng)立宣氏軟組織壓痛點推拿手法，并證實該方法治療原發(fā)性痛經(jīng)的總有效率高達95.45%[19]。本研究觀察組所用的棍針撥筋療法是在宣氏軟組織壓痛點推拿手法基礎(chǔ)上，借助棍針器械所進行的非介入的外治法，具有“去痛致松，以松治痛”之功效，即在壓痛點上進行按壓，并對附著于骨骼處的肌肉、筋膜等進行機械性刺激，阻斷無菌性炎癥向大腦傳導化學性刺激信號，松解痙攣的肌肉，實現(xiàn)無痛治療目的。棍針起源于《靈樞》之九針中的“員針”，員針，針如卵形，長一寸六分，揩摩分間，不傷肌肉，以瀉分氣。本研究對員針進行了進一步的改良，并申請了外觀專利(ZL 2019 3 0488646.2)與實用新型專利(ZL 2019 2 1470461.X)，實現(xiàn)了針具優(yōu)化。新型棍針既能撥筋，又能艾灸，還能代替拇指指端進行診療，并配備點按頭、推鏟頭及駝峰鏟，重點對肌肉豐厚和骨突部位進行點按放松和區(qū)別操作，大大提高了松解效果。艾柱點燃后產(chǎn)生的艾煙通過鏟頭的艾灸孔冒出，且陶瓷導熱性良好，推撥時艾灸之溫經(jīng)通絡(luò)、祛濕散寒功效能夠深入肌理，顯著緩解肌肉神經(jīng)的痙攣狀態(tài)。另外，與傳統(tǒng)針刺、推拿等療法比較，棍針撥筋療法具有更大的刺激力度，能夠在短時間內(nèi)消除痛經(jīng)給患者帶來的痛苦，且操作簡便、無創(chuàng)。

本研究結(jié)果顯示，與對照組比較，治療后觀察組中醫(yī)癥狀積分更低，疼痛程度改善更明顯，治療總有效率更高，2組均無不良事件發(fā)生。提示棍針撥筋療法較艾灸療法治愈率高，痛經(jīng)疼痛程度改善更明顯，痛經(jīng)持續(xù)時間更短，且操作簡便，患者接受度較高。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。