陳洋洋，方 超，郭維毅，左 陽(yáng)，李國(guó)華，馬金榮

(河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，河北 滄州 061000)

皮膚瘙癢是一種頑固性、難治性的且令人沮喪的不適癥狀，是接受維持性血液透析治療(MHD)的尿毒癥患者慢性并發(fā)癥之一[1]。相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查資料顯示，有40%～90%的尿毒癥患者在實(shí)施MHD過(guò)程中可發(fā)生不同程度的皮膚瘙癢，并且隨著MHD治療時(shí)間的延長(zhǎng)，瘙癢癥狀不斷加重，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響[2-3]，此外，由于反復(fù)持續(xù)的瘙癢癥狀，部分患者可發(fā)生失眠、抑郁或焦慮等[4]。目前，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常采用充分透析、紫外線局部理療及內(nèi)服加巴噴丁、阿片受體拮抗劑或抗組胺藥物、外擦辣椒辣素或皮膚潤(rùn)滑劑等治療措施治療該癥，但綜合療效仍不甚滿意。由于皮膚具有強(qiáng)大的排泄功能，因此現(xiàn)代醫(yī)學(xué)有人將皮膚稱之為“第二腎臟”[5]，根據(jù)上述理論，應(yīng)用中藥藥浴促進(jìn)汗腺分泌，從而使毒素從汗排除，減少尿毒癥毒素對(duì)皮膚刺激就成了臨床治療的思路之一。本研究觀察了自擬祛風(fēng)養(yǎng)血潤(rùn)膚液藥浴治療血虛風(fēng)燥夾瘀型尿毒癥皮膚瘙癢的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～65歲；尿毒癥皮膚瘙癢診斷符合《中國(guó)臨床皮膚病學(xué)》[6]和《腎臟病學(xué)》[7]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。②中醫(yī)辨證診斷參照《中醫(yī)皮膚病性病學(xué)》[8]，且屬于血虛風(fēng)燥夾瘀證型，癥見(jiàn)遍身瘙癢，夜間較甚，肌膚增厚干燥；或伴神疲無(wú)力，顏面白、失眠、納差，舌淡苔薄白、脈沉細(xì)。③納入前4周未接受激素類藥物抗組胺類藥物等。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①寄生蟲(chóng)病、血液病、肝膽疾病、惡性腫瘤化療后等所導(dǎo)致的皮膚瘙癢者；②藥源性瘙癢者；③嚴(yán)重心、肝等臟器功能障礙者；④精神病患者及妊娠或哺乳期婦女者；⑤過(guò)敏體質(zhì)或存在多種藥物過(guò)敏史者；⑥急慢性感染性疾病者。

1.3一般資料 選擇2020年1月—2021年1月河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院收治的80例血虛風(fēng)燥夾瘀型尿毒癥皮膚瘙癢患者，按照隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組，2組性別、年齡、干體重、血透病程、原發(fā)病比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1?；颊呔炇鹬橥鈺?shū)，實(shí)驗(yàn)經(jīng)過(guò)滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開(kāi)展(2021-KY-058)。

表1 2組尿毒癥皮膚瘙癢患者一般資料比較

1.4治療方法 所有納入研究的受試者均參照慢性腎臟病(CKD)治療指南進(jìn)行腎臟一體化治療，包括每周血液透析3次，每月2次血液透析濾過(guò)、2次血液透析+血液灌流，同時(shí)糾正血壓、血脂、血糖、電解質(zhì)紊亂，改善腎性貧血，預(yù)防感染，低鹽低脂低磷、高蛋白、高纖維素飲食。加服氯雷他定片(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)上海海尼藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080134)，每次10 mg，每日1次。觀察組在上述基礎(chǔ)上給予祛風(fēng)養(yǎng)血潤(rùn)膚液藥浴治療，方劑組成：全蝎3 g、蟬蛻10 g、荊芥15 g、防風(fēng)10 g、麻黃15 g、桂枝15 g、地膚子20 g、當(dāng)歸15 g、川芎15 g、熟地黃15 g、白芍15 g，加水4 000 mL，煮沸30 min，其中蟬蛻、荊芥、防風(fēng)、麻黃、桂枝后下，煎煮2次混勻，分成2劑，每次1劑倒入浴桶，加入30 L溫水，頸部以下浸入藥液，浸泡30 min，1周3次。對(duì)照組給予清水浴干預(yù)。2組療程均為12周。

1.5觀察指標(biāo) ①記錄2組干預(yù)前后改良Duo氏瘙癢評(píng)分。該評(píng)分包括瘙癢程度、瘙癢部位、瘙癢頻率、對(duì)睡眠的影響4個(gè)方面，瘙癢程度評(píng)分范圍為1～5分，部位評(píng)分為1～3分，頻率評(píng)分為1～5分，對(duì)睡眠的影響評(píng)分為2～14分。前3項(xiàng)按照上午、下午分別計(jì)分，總分范圍為0～40分，評(píng)分越高表示瘙癢越嚴(yán)重[9]。②檢測(cè)2組干預(yù)前后腎功能[血肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)]、血鈣、血磷、全段甲狀旁腺激素(iPTH)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白細(xì)胞介素-6(IL-6) 水平。③統(tǒng)計(jì)2組臨床療效。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]制定臨床療效標(biāo)準(zhǔn)。臨床治愈：瘙癢癥狀緩解，改良Duo氏瘙癢評(píng)分降低>90%；顯效：瘙癢癥狀顯著緩解，改良Duo氏瘙癢評(píng)分降低60%～90%；有效：瘙癢癥狀有所緩解，改良Duo氏瘙癢評(píng)分降低30%～59%；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)?？傆行?(臨床治愈+顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組患者改良Duo氏瘙癢評(píng)分比較 與治療前比較，治療后2組改良Duo氏瘙癢評(píng)分中瘙癢程度、瘙癢部位、瘙癢頻率、對(duì)睡眠的影響評(píng)分及總評(píng)分均明顯降低(P均<0.05)；與對(duì)照組比較，治療后觀察組上述各項(xiàng)評(píng)分均更低(P均<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組尿毒癥皮膚瘙癢患者改良Duo氏瘙癢評(píng)分比較分)

2.22組患者腎功能、鈣磷、iPTH水平比較 與治療前比較，治療后2組Cr、BUN、血鈣、血磷、iPTH水平均明顯降低(P均<0.05)；與對(duì)照組比較，治療后觀察組上述指標(biāo)水平均更低(P均<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組尿毒癥皮膚瘙癢患者腎功能、鈣磷、iPTH水平比較

2.32組患者h(yuǎn)s-CRP、TNF-α和IL-6水平比較 與治療前比較，治療后2組hs-CRP、TNF-α、IL-6水平均明顯降低(P均<0.05)；與對(duì)照組比較，治療后觀察組上述指標(biāo)水平均更低(P均<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組尿毒癥皮膚瘙癢患者血清、hs-CRP、TNF-α和IL-6水平比較

2.42組臨床療效比較 觀察組治療總有效率為87.5%(35/40)，明顯高于對(duì)照組的65.0%(26/40)(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組尿毒癥皮膚瘙癢患者治療12周后臨床療效比較 例(%)

3 討 論

尿毒癥皮膚瘙癢亦被稱之為慢性腎臟疾病相關(guān)性瘙癢，屬于終末期腎病最常見(jiàn)的并發(fā)癥和不適癥狀。本病發(fā)病部位多見(jiàn)于患者前臂、手掌、胸部、額部、頸背部，瘙癢持續(xù)時(shí)間不等，多呈陣發(fā)性發(fā)作，尤其以“夜間”發(fā)作最為明顯[2-3]。本病發(fā)病機(jī)制相對(duì)復(fù)雜，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)其發(fā)病可能與肥大細(xì)胞增殖及組胺增加、皮膚干燥、鈣磷代謝異常、微炎癥狀態(tài)、中大分子毒素蓄積、糖基化終產(chǎn)物蓄積、T淋巴細(xì)胞亞群失衡、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等多種因素有關(guān)[11-12]。相關(guān)臨床研究表明，尿毒癥患者外周血hs-CRP、TNF-α、IL-6等表達(dá)水平均高于非尿毒癥者[13-16]。hs-CRP屬于機(jī)體內(nèi)的一種急性時(shí)相蛋白，是一種反映全身炎癥反應(yīng)急性期的非特異性標(biāo)志物。張俊等[14]報(bào)道顯示，hs-CRP水平增高提示機(jī)體存在微炎癥狀態(tài)，而透析可能損害血管內(nèi)皮功能，加重患者機(jī)體的微炎癥狀態(tài)，從而誘發(fā)尿毒癥皮膚瘙癢。TNF-α屬于機(jī)體重要的促炎細(xì)胞因子，它與受體結(jié)合后可以使許多信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑激活，從而導(dǎo)致大量生長(zhǎng)因子、細(xì)胞黏附分子、轉(zhuǎn)化因子、炎癥介質(zhì)和急性時(shí)相反應(yīng)蛋白的釋放和表達(dá)，TNF-α也可以作為反映體內(nèi)微炎癥狀態(tài)存在的標(biāo)記物[15]。IL-6是由淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞分泌的促炎細(xì)胞因子，不僅可誘導(dǎo)產(chǎn)生CRP,還能誘導(dǎo)皮膚柱狀細(xì)胞、肥大細(xì)胞分泌釋放5-羥色胺、組胺等致癢物質(zhì)，導(dǎo)致皮膚瘙癢發(fā)生[16]。

中醫(yī)認(rèn)為尿毒癥皮膚瘙癢歸屬為“隱疹”“癢風(fēng)”“風(fēng)癢”等范疇?！督饏T要略·水氣篇》中曾記載“風(fēng)氣相搏，風(fēng)強(qiáng)則為隱疹，身體為癢”?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)認(rèn)為慢性腎臟病相關(guān)性皮膚瘙癢與虛、毒、瘀等密切相關(guān)，屬于本虛標(biāo)實(shí)之證[17]。此類患者機(jī)體普遍存在濕毒壅盛狀態(tài)，濕毒在機(jī)體積累后可浸漬外溢肌膚，誘發(fā)皮膚瘙癢。同時(shí)尿毒癥患者為慢性腎衰竭的晚期，患者氣血虧虛，血行瘀滯，氣血津液失于布散，導(dǎo)致臟腑進(jìn)一步虧虛，血虛則易生風(fēng)化燥，津液不能濡養(yǎng)皮膚，出現(xiàn)皮膚干燥、瘙癢表現(xiàn)。結(jié)合朱丹溪所言“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”，因此總的治療原則為養(yǎng)血祛風(fēng)、祛毒通絡(luò)。元《外科精義》中描述藥浴具有“疏導(dǎo)腠理,通調(diào)血脈，使無(wú)凝滯”作用，大意是開(kāi)腠理、祛邪、活血通絡(luò)，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為發(fā)汗可以使?fàn)I衛(wèi)、腠理之邪從汗而解，《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：“其有邪者漬形以為汗，其在皮者汗而發(fā)之。”根據(jù)上述理論應(yīng)用中藥藥浴，促進(jìn)汗腺分泌，從而使毒素從汗排除，減少尿毒癥毒素對(duì)皮膚刺激。

本研究采用的祛風(fēng)養(yǎng)血潤(rùn)膚液方中全蝎通絡(luò)止痛、攻毒散結(jié)、息風(fēng)解痙；蟬蛻息風(fēng)止痙、宣散風(fēng)熱；荊芥疏風(fēng)熱、散風(fēng)寒；防風(fēng)勝濕止痛、祛風(fēng)解表；桂枝調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、解表通脈、利水通陽(yáng)；麻黃發(fā)汗解表、利水消腫；地膚子祛風(fēng)止癢、清熱利濕；當(dāng)歸補(bǔ)血活血、活血通絡(luò)；川芎祛風(fēng)止痛、活血行氣；熟地黃益精填髓、補(bǔ)血養(yǎng)陰；白芍?jǐn)筷幹购?、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，全蝎中含有蝎毒、三甲胺、甜菜堿、核苷類等活性成分，具有鎮(zhèn)痛、免疫調(diào)節(jié)、改善組織微循環(huán)、抗炎等作用[18]；荊芥具解熱、鎮(zhèn)痛、消炎作用[19]；麻黃具有抗病原微生物、解熱、抗炎作用，尤其在蕁麻疹患者的治療當(dāng)中能夠緩解皮膚瘙癢，改善患者生活質(zhì)量[20]。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，地膚子含有的地膚子總黃酮能夠下調(diào)二硝基氯苯致大鼠變態(tài)反應(yīng)性接觸性皮炎模型的血清IL-6、γ干擾素(IFN-γ)表達(dá)水平及耳組織中NF-κB p65蛋白表達(dá)水平，從而發(fā)揮抗炎效應(yīng)[21]。

本研究觀察組治療后改良Duo氏瘙癢評(píng)分、Cr、BUN、血鈣、血磷、iPTH、hs-CRP、TNF-α和IL-6水平均明顯低于對(duì)照組，總有效率明顯高于對(duì)照組。提示自擬祛風(fēng)養(yǎng)血潤(rùn)膚液藥浴治療血虛風(fēng)燥夾瘀型尿毒癥皮膚瘙癢的臨床效果確切，不僅能緩解皮膚瘙癢癥狀，改善腎功能，還能下調(diào)hs-CRP、TNF-α和IL-6水平，抑制機(jī)體微炎癥狀態(tài)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。