鄭薇薇，趙 耀，劉興山

(濰坊市中醫(yī)院，山東 濰坊 261000)

腹瀉型腸易激綜合征(IBS-D)是較為常見的一種功能性腹瀉疾病，其病程綿長，易反復(fù)發(fā)作。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為IBS-D發(fā)生與腸黏膜屏障受損、炎癥因子侵襲、腦腸軸功能紊亂密切相關(guān)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病因脾失運(yùn)化，氣血乏源而衛(wèi)外不固，腎陽虧虛，水液氣化失常，脾腎陽虛，水谷精微不歸正化，雜糅而下致瀉。目前西醫(yī)對于該病的治療陷入“瓶頸期”，主要以止瀉、解痙止痛、調(diào)節(jié)腦腸軸等對癥處理為主，雖可暫緩患者的不適癥狀，但多數(shù)患者停藥后癥狀即復(fù)發(fā)，且長期服藥會增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。近年來中醫(yī)藥治療IBS-D的優(yōu)勢不斷凸顯，本研究觀察了中醫(yī)內(nèi)外聯(lián)合治法對脾腎陽虛型IBS-D患者癥狀、疾病嚴(yán)重程度的影響及對IBS-D發(fā)病機(jī)制中腸道屏障、炎癥因子、腦腸軸的調(diào)控作用，旨在為IBS-D患者尋求一種“簡、效、便、廉”的治療方法，并為不能耐受中藥口服治療的患者探究有效治療方法。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) IBS-D西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：近3個(gè)月內(nèi)，每個(gè)月有3 d或以上發(fā)生腹部不適癥狀，且具有以下3個(gè)癥狀中的至少2項(xiàng)：①排便可緩解腹部不適；②排便頻率發(fā)生變化；③大便性狀發(fā)生改變。下列癥狀有助于本病診斷：①日排便次數(shù)至少3次；②糞便不成形；③便意急迫或排便不盡感；④排便伴有黏液；⑤腹脹。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡18～65歲；②符合羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)及《腸易激綜合征中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2017年)》[2]脾腎陽虛型(主癥為腹瀉、腹痛、腹脹、畏寒肢冷，次癥為倦怠乏力、腰膝酸軟、不思飲食)的標(biāo)準(zhǔn)，大便常規(guī)、隱血及培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，影像學(xué)檢查無明顯異常，結(jié)腸鏡及病理檢查中腸黏膜未見明顯異常；③受試者自愿簽署知情同意書，積極配合治療并如期完成訪視。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①患有炎癥性腸病、結(jié)直腸惡性腫瘤、腸道感染性疾病、甲狀腺毒癥、糖尿病等重大疾病者；②近3個(gè)月內(nèi)服用過顯著影響胃腸道功能的藥物者；③對艾制品及酒精過敏者，施術(shù)部位有皮損者；④哺乳期或妊娠期婦女；⑤患有嚴(yán)重的精神疾病者。

1.4一般資料 選取2019年10月—2021年3月就診于濰坊市中醫(yī)院脾胃病科門診及病房的脾腎陽虛型IBS-D患者120例，將受試者隨機(jī)分為內(nèi)治組、外治組、聯(lián)合組、對照組各30例，4組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，有可比性。見表1。

表1 4組脾腎陽虛型腹瀉型腸易激綜合征患者一般資料比較

1.5治療方法 4組患者療程均為2周，治療期間禁止使用本研究用藥外任何可干擾研究結(jié)果的藥物及療法，不得進(jìn)食辛辣生冷油膩食物及飲酒。

1.5.1內(nèi)治組 口服久瀉方。久瀉方組成：補(bǔ)骨脂、黃芪、赤石脂、山藥、黨參、炒白術(shù)、肉豆蔻各15 g，炒白芍、姜黃、五倍子、白扁豆、草果、陳皮、訶子、烏梅、防風(fēng)、茯苓各10 g，炙甘草6 g。1劑/d，加水800 mL，煎至400 mL，早晚各溫服200 mL。

1.5.2外治組 火龍灸外用。操作方法：①患者取平臥位，暴露腹部；②腹部鋪雙層大毛巾，其上加小毛巾(打濕擰干)，鋪撒艾絨，噴撒酒精，點(diǎn)火，囑患者感到灼熱難耐時(shí)告知施術(shù)者，施術(shù)者用濕潤雙層小毛巾壓滅艾絨，并托起所有毛巾以降溫，復(fù)位后雙手按壓艾絨部位，共施灸5壯；③施術(shù)完畢后觀察施術(shù)部位有無疼痛、皮損等；④注意事項(xiàng)：治療中保持室溫恒定，固定操作人員，以減少對研究結(jié)果的影響。

1.5.3聯(lián)合組 火龍灸聯(lián)合久瀉方內(nèi)外同治，火龍灸的操作方法、注意事項(xiàng)與外治組相同，久瀉方的組成、煎制、服用方法與內(nèi)治組相同。

1.5.4對照組 口服(吞服,勿咀嚼)馬來酸曲美布汀片(天津田邊制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030290，規(guī)格：0.1 g/片),1片/次，3次/d。

1.6觀察指標(biāo) ①治療前后參照文獻(xiàn)[2-3]對患者主癥和次癥進(jìn)行評分，主癥計(jì)為0分(無)、2分(輕度)、4分(中度)、6分(重度)，次癥計(jì)為0分(無)、1分(輕度)、2分(中度)、3分(重度)。②治療前后采用IBS癥狀嚴(yán)重程度量表(IBS-SSS)對患者的疾病嚴(yán)重程度及生活質(zhì)量進(jìn)行評分,IBS-SSS評價(jià)體系由腹痛程度、腹脹程度、腹痛頻率、排便滿意度及疾病影響生活程度5項(xiàng)組成， IBS-SSS總分≤75分為正常，76分≤IBS-SSS總分≤175分為輕度，176分≤IBS-SSS總分≤300分為中度，IBS-SSS總分>300分為重度。③治療前后于清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采集肘靜脈血，以酶聯(lián)免疫吸附法測定D-乳酸、二胺氧化酶(DAO)、白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、P物質(zhì)(SP)、血管活性腸肽(VIP)、5-羥色胺(5-HT)水平。④中醫(yī)證候療效和 IBS-SSS量表療效。 中醫(yī)證候療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[3]制定。痊愈：癥狀消失或基本上消失，中醫(yī)癥狀療效指數(shù)≥95%；顯效：癥狀較前有明顯改善，70%≤中醫(yī)癥狀療效指數(shù)<95%；有效：癥狀較前減輕，30%≤中醫(yī)癥狀療效指數(shù)<70%；無效：癥狀無改善，甚至加重，中醫(yī)癥狀療效指數(shù)<30%。IBS-SSS量表療效評定標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[4]制定。痊愈：IBS-SSS總分≤75分；顯效：改善2個(gè)級別；有效：改善1個(gè)級別；無效：無改善甚至加重。⑤不良反應(yīng)：于治療前后檢測患者血尿便常規(guī)、肝腎功能、血糖、電解質(zhì)。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 26.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。等級資料比較使用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較使用2檢驗(yàn)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布用描述，組間兩兩比較使用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布用中位數(shù)(上四分位數(shù)，下四分位數(shù))[M(P25,P75)]表示，差異比較采用秩和檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.14組治療前后中醫(yī)主癥積分比較 治療后4組腹痛、腹瀉、腹脹、畏寒肢冷積分均明顯低于治療前(P均<0.05)，且聯(lián)合組4項(xiàng)積分均明顯低于其他3組(P均<0.05)，內(nèi)治組、外治組4項(xiàng)積分均明顯低于對照組(P均<0.05)；內(nèi)治組腹痛、腹瀉、腹脹積分與外治組比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，畏寒肢冷積分明顯高于外治組(P<0.05)。見表2。

表2 4組脾腎陽虛型腹瀉型腸易激綜合征患者治療前后中醫(yī)主癥積分比較[M(P25,P75),分]

2.24組治療前后中醫(yī)次癥積分比較 治療后內(nèi)治組、外治組、聯(lián)合組腰膝酸軟、倦怠乏力、不思飲食積分均明顯低于治療前(P均<0.05)，對照組僅不思飲食積分低于治療前(P<0.05)；聯(lián)合組3項(xiàng)積分、內(nèi)治組倦怠乏力積分和外治組腰膝酸軟積分均明顯低于對照組(P均<0.05)，各組間其余積分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 4組脾腎陽虛型腹瀉型腸易激綜合征患者治療前后中醫(yī)次癥積分比較[M(P25,P75),分]

2.34組治療前后IBS-SSS積分比較 治療后4組IBS-SSS積分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且聯(lián)合組IBS-SSS積分均明顯低于其他3組(P均<0.05)，內(nèi)治組、外治組IBS-SSS積分均明顯低于對照組(P均<0.05)，內(nèi)治組與外治組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 4組脾腎陽虛型腹瀉型腸易激綜合征患者治療前后IBS-SSS總積分比較分)

2.44組治療前后血清D-乳酸、DAO、IL-1β水平比較 治療后4組血清D-乳酸、DAO、IL-1β水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且聯(lián)合組各指標(biāo)水平均明顯低于其他3組(P均<0.05)，內(nèi)治組、外治組各指標(biāo)水平均明顯低于對照組(P均<0.05)；內(nèi)治組血清D-乳酸、DAO水平均明顯低于外治組(P均<0.05)，血清IL-1β水平明顯高于外治組(P<0.05)。見表5。

表5 4組脾腎陽虛型腹瀉型腸易激綜合征患者治療前后血清D-乳酸、DAO、IL-1β水平比較

2.54組治療前后腦腸肽指標(biāo)水平比較 治療后4組血SP、VIP、5-HT水平均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且聯(lián)合組各指標(biāo)水平均明顯低于其他3組(P均<0.05)，內(nèi)治組、外治組各指標(biāo)水平均明顯低于對照組(P均<0.05)；內(nèi)治組血清SP、VIP水平均明顯低于外治組(P均<0.05)，血清5-HT水平與外治組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表6。

表6 4組脾腎陽虛型腹瀉型腸易激綜合征患者治療前后腦腸肽指標(biāo)水平比較( x±s，pg/mL)

2.64組中醫(yī)證候療效比較 內(nèi)治組、外治組、聯(lián)合組總有效率均明顯高于對照組(P均<0.05)；聯(lián)合組療效略高于內(nèi)治組與外治組，內(nèi)治組療效略高于外治組，但差異均統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表7。

表7 4組脾腎陽虛型腹瀉型腸易激綜合征患者治療2周后中醫(yī)證候療效比較 例(%)

2.74組IBS-SSS量表療效比較 內(nèi)治組、聯(lián)合組總有效率均明顯高于對照組(P均<0.05)；聯(lián)合組療效略高于內(nèi)治組與外治組，內(nèi)治組療效略高于外治組，但差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表8。

表8 4組脾腎陽虛型腹瀉型腸易激綜合征患者治療2周后IBS-SSS量表療效比較 例(%)

2.84組不良反應(yīng)發(fā)生情況 4組治療前后血尿便常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血糖均未見明顯異常。

3 討 論

IBS-D的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，促炎因子與抗炎因子之間的表達(dá)失衡、腦腸肽過度表達(dá)導(dǎo)致的腸道黏膜屏障受損及腸道敏感性增高等均與該病的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。機(jī)體受外界刺激后，巨噬細(xì)胞產(chǎn)生IL-1β，可刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放氧自由基，致使腸黏膜組織壞死；IL-1β亦可通過過氧化氫促進(jìn)鈣離子釋放，導(dǎo)致腸道平滑肌收縮功能亢進(jìn)[5]。DAO作為一種細(xì)胞內(nèi)酶，集中存在于人體空腸及回腸絨毛細(xì)胞中，在腸黏膜屏障受損后會釋放入血[6]。D-乳酸由腸道固有細(xì)菌產(chǎn)生，于腸黏膜通透性升高時(shí)入血，可間接反映腸黏膜屏障受損程度及黏膜通透性，監(jiān)測其與DAO水平可評估腸黏膜損傷情況[7]。5-HT、SP、VIP是重要的神經(jīng)遞質(zhì)，這些遞質(zhì)表達(dá)水平升高可導(dǎo)致內(nèi)臟高敏感性以及腸道蠕動(dòng)增強(qiáng)，致使便意頻數(shù)[8-9]。

IBS-D病情遷延反復(fù)，根據(jù)其癥狀表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)“泄瀉”范疇。本病病位在腸，與肝脾腎關(guān)系密切，脾腎陽虛為該病日久耗傷脾腎陽氣之結(jié)果?！秲?nèi)經(jīng)》言“脾為之衛(wèi)”，意為脾有抗邪御病、祛邪外出之功，脾司運(yùn)化，氣血生化有源，衛(wèi)氣充盛，邪不可干。生化之權(quán)，皆由陽氣，腎陽為一身陽氣之根本，脾陽根植于腎陽，腎陽火衰，不能溫煦脾土，水液代謝失常，水谷精微失于運(yùn)化，釀濕生濁，雜糅而下致泄，所謂“久瀉可因腎命火衰，不能專責(zé)脾胃”，故在治療中當(dāng)以溫補(bǔ)脾腎陽氣為重點(diǎn)，兼顧他臟，扶正祛邪，以求標(biāo)本兼顧。

本研究中應(yīng)用久瀉方對脾腎陽虛型IBS-D患者進(jìn)行治療，方中肉豆蔻、補(bǔ)骨脂為君藥，功在溫補(bǔ)脾腎、澀腸止瀉，補(bǔ)骨脂補(bǔ)先天命門腎火，肉豆蔻溫后天脾腎，合稱“二神”，現(xiàn)代研究表明二者有抗菌消炎作用[10-11]，且二藥相伍可提高彼此有效成分濃度，從而提高療效[12]；防風(fēng)、陳皮、白術(shù)、白芍組成痛瀉要方共為臣藥，調(diào)肝理脾、緩急止痛；黨參健脾滋胃而無剛燥之弊，斡旋中焦氣機(jī)使其條達(dá)通暢，現(xiàn)代研究表明其有抗應(yīng)激、抗炎作用[13]；山藥、茯苓健脾利水，二藥補(bǔ)滲兼得，利水不傷正，滋補(bǔ)不助邪[14]；五倍子“酸苦之性專澀大腸，收斂甚捷”，合訶子以澀腸止瀉，且訶子有調(diào)節(jié)免疫、抑制胃腸道運(yùn)動(dòng)、抗菌作用[15]；黃芪升舉清陽、扶正益氣；白扁豆補(bǔ)脾不膩、除濕不燥，其有效成分派可林酸能顯著降低番瀉葉致瀉小鼠的小腸動(dòng)力[16]；烏梅溫中澀腸，善治久瀉久痢，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)其可抑制炎癥因子表達(dá)，降低血清神經(jīng)肽γ水平[17]；草果燥濕溫中，藥理研究顯示其有調(diào)節(jié)胃腸功能紊亂的作用[18]；姜黃行氣活血止痛，且具有一定抗菌消炎作用，對金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸桿菌、腸球菌等均有抑制作用，并可抑制炎性因子的生成[19]；赤石脂固澀大腸，赤石脂進(jìn)入腸道后可形成硅酸鹽及水合氧化鋁膠體溶液來吸附胃腸道有害物質(zhì)以止瀉[20]；炙甘草補(bǔ)脾益氣、調(diào)和諸藥。

火龍灸是外治之法，南宋醫(yī)家竇材有言:“保命之法，灼艾第一，丹藥第二?！被瘕埦淖饔糜诟共?，使腹部的任脈、沖脈、脾經(jīng)、胃經(jīng)、膽經(jīng)、腎經(jīng)及肝經(jīng)七條經(jīng)脈得以溫通。《神灸經(jīng)論》載：“取于火，以火性至速，體柔而至剛，能消陰翳?！苯?jīng)絡(luò)接收到刺激信號，隨即將陽氣輸送到全身臟腑，以達(dá)到溫補(bǔ)脾腎、強(qiáng)壯元陽、澀腸止瀉、理氣止痛、溫經(jīng)散寒等多重功效[21]，現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)火龍灸具有提高機(jī)體免疫功能、保護(hù)腸黏膜屏障、調(diào)節(jié)腸道菌群及腦腸肽水平等作用[22-24]。

本研究中聯(lián)合組以內(nèi)服久瀉方溫陽止瀉，外用火龍灸溫通經(jīng)絡(luò)，內(nèi)外同治，穩(wěn)固腎陽，蒸發(fā)脾土。結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合組中醫(yī)主癥積分、IBS-SSS積分及血清D-乳酸、DAO、IL-1β、SP、VIP、5-HT水平均明顯低于其他組，內(nèi)治組、外治組各指標(biāo)均明顯低于對照組；中醫(yī)次癥積分，除聯(lián)合組各項(xiàng)積分以及內(nèi)治組倦怠乏力積分、外治組腰膝酸軟積分低于對照組外，各組其余各項(xiàng)積分差異不明顯；內(nèi)治組血清D-乳酸、DAO、SP、VIP水平均明顯低于外治組，血清IL-1β水平明顯高于外治組，其余指標(biāo)2組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；內(nèi)治組、聯(lián)合組中醫(yī)證候總有效率及IBS-SSS量表總有效率均明顯高于對照組；4組均未見不良反應(yīng)發(fā)生。提示久瀉方、火龍灸可能是通過修復(fù)腸道黏膜屏障損傷、抑制炎癥因子表達(dá)、調(diào)節(jié)腦腸軸功能，從而改善患者的臨床癥狀，久瀉方與火龍灸單一治法療效大致相當(dāng)，二者合用療效更佳，但對于內(nèi)服中藥依從性差、或無法服用中藥湯劑的患者可采用火龍灸治療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。