胡 楊，楊 涵，黃 杏

急性心肌梗死是臨床常見(jiàn)的心血管疾病，具有較高致殘率、高死亡率的特點(diǎn)。隨著我國(guó)人口老齡化的發(fā)展，急性心肌梗死的發(fā)病率逐年增高[1]。心力衰竭是急性心肌梗死后常見(jiàn)并發(fā)癥，尤其是未進(jìn)行冠狀動(dòng)脈開(kāi)通治療的病人并發(fā)率更高[2]。有效地緩解液體潴留、達(dá)到干體重是治療梗死后心力衰竭病人的關(guān)鍵，但多數(shù)心力衰竭病人伴有一定程度的利尿劑抵抗，影響治療效果[3]。連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(guò)(CVVH)作為一種高效的血液濾過(guò)形式，可清除機(jī)體炎性因子及水鈉潴留，改善微循環(huán)及細(xì)胞運(yùn)氧能力，促進(jìn)病人恢復(fù)。目前該療法已被廣泛應(yīng)用于多器官衰竭、呼吸窘迫等病人的臨床治療中，效果良好[4-5]。本研究分析CVVH對(duì)急性心肌梗死后利尿劑抵抗心力衰竭病人的治療效果，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年2月—2021年3月于我院重癥監(jiān)護(hù)病房住院治療的急性心肌梗死后利尿劑抵抗心力衰竭病人126例為研究對(duì)象。采用非隨機(jī)同期對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)及病人自愿原則分為觀(guān)察組(64例)和對(duì)照組(62例)；兩組病人按照1∶1最近臨匹配法進(jìn)行匹配，卡鉗值為0.02，共有58對(duì)基線(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)學(xué)意義的病人納入研究。兩組病人年齡、性別、紐約心臟病協(xié)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，詳見(jiàn)表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組臨床資料比較

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①經(jīng)臨床診斷確診，符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[6]中心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)，且存在利尿劑抵抗者；②年齡30～70歲，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤40%，NYHA心功能分級(jí)Ⅲ級(jí)或Ⅳ級(jí)；③無(wú)CVVH治療及本研究其他相關(guān)治療禁忌證者；④重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)入住時(shí)間≥3 d，且預(yù)計(jì)生存周期≥3個(gè)月者；⑤病人及家屬對(duì)本研究知情且簽署知情同意書(shū)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①伴有凝血功能障礙或其他免疫性疾病者；②有精神病史者；③合并惡性腫瘤者；④哺乳期及妊娠期婦女；⑤具有起搏器依賴(lài)或合并心房顫動(dòng)、無(wú)室性期前收縮者。

1.4 剔除標(biāo)準(zhǔn) 研究中途自主退出研究或失訪(fǎng)者。

1.5 方法

1.5.1 對(duì)照組 給予病人利尿、強(qiáng)心、維持機(jī)體酸堿平衡常規(guī)治療；病人入組48 h內(nèi)給予呋塞米注射液[遂成藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字H41021056，規(guī)格：每支2 mL(20 mg)]持續(xù)泵入治療，泵入速度為3～9 mL/h，呋塞米泵入量為100 mg/d，用藥48 h后根據(jù)病人治療效果，調(diào)整用法用量，可改為間斷靜脈推注或口服呋塞米片治療。

1.5.2 觀(guān)察組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予CVVH治療，由病人股靜脈或頸內(nèi)靜脈建立血管通路，采用Prismaflex血液濾過(guò)系統(tǒng)及Prismaflex M100 set血液濾過(guò)器，使用低分子肝素抗凝，血流量控制為180～250 mL/min，采用Port置換液(2 500 mL生理鹽水，1 000 mL注射用水，50%葡萄糖注射液10 mL，5%碳酸氫鈉250 mL，10%葡萄糖酸鈣40 mL，25%硫酸鎂25 mL)，置換液流量控制為2.5 L/h，持續(xù)超濾6～8 h；治療期間根據(jù)病人血?dú)庵笜?biāo)、電解質(zhì)指標(biāo)、中心靜脈壓等監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整超濾率及置換液配方。

1.6 觀(guān)察指標(biāo) 通過(guò)檢測(cè)病人治療前、治療24 h及治療48 h的尿量、體重反映其尿潴留情況；運(yùn)用超聲心動(dòng)圖測(cè)定兩組病人治療前及治療48 h的LVEF、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、心排血量(CO)；留取病人治療前后的外周靜脈血，運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA)測(cè)定其治療前及治療48 h的腦鈉肽(BNP)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白介素6(IL-6)水平；運(yùn)用血?dú)夥治鰞x監(jiān)測(cè)病人動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)及碳酸氫根離子(HCO3-)水平；比較兩組治療1個(gè)月時(shí)病死率、平均住院時(shí)間及肺水腫、內(nèi)管凝血等不良事件發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組尿量及體重比較 兩組治療及隨訪(fǎng)期間無(wú)自主退出及失訪(fǎng)病例。兩組治療前體重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀(guān)察組治療24 h及48 h尿量明顯大于對(duì)照組(P<0.05)，體重明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；觀(guān)察組治療48 h尿量明顯大于24 h尿量(P<0.05)，而兩組治療24 h及48 h體重比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組尿量及體重比較(±s)

2.2 兩組心功能指標(biāo)比較 兩組治療48 h時(shí)LVEF、LVEDD、CO值及BNP水平較治療前明顯改善，且觀(guān)察組治療48 h時(shí)LVEF、CO值明顯高于對(duì)照組，BNP水平明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，而兩組間LVEDD值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 兩組心功能指標(biāo)比較(±s)

2.3 兩組血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)比較 兩組治療48 h時(shí)PaO2、HCO3-明顯高于治療前，PaCO2明顯低于治療前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀(guān)察組治療48 h PaO2、HCO3-水平明顯高于對(duì)照組，PaCO2明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表4。

表4 兩組血?dú)夥治鱿嚓P(guān)指標(biāo)比較(±s)

2.4 兩組血漿炎性因子水平比較 治療48 h，兩組血漿CRP、TNF-α及IL-6水平較治療前明顯降低，且觀(guān)察組明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見(jiàn)表5。

表5 兩組血漿炎性因子水平比較(±s)

2.5 兩組死亡率、住院時(shí)間及不良事件發(fā)生情況比較 觀(guān)察組住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短(P<0.05)，治療期間不良事件總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；治療1個(gè)月時(shí)觀(guān)察組心源性猝死3例，對(duì)照組心源性猝死5例，兩組間死亡率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見(jiàn)表6。

表6 兩組病死率、住院時(shí)間及不良事件發(fā)生情況比較

3 討 論

心力衰竭是心肌梗死后常見(jiàn)并發(fā)癥，且隨著病人年齡的增加心力衰竭發(fā)病率升高。有研究顯示，心力衰竭的年發(fā)病率為1.5%～2.0%，其中65歲以上人群占6%～10%[7]。利尿劑可減輕病人呼吸困難及水腫癥狀，提高其運(yùn)動(dòng)耐力及生活質(zhì)量。但隨著短期或長(zhǎng)期利尿劑的使用，部分病人出現(xiàn)利尿劑作用減弱或消失的現(xiàn)象，稱(chēng)為利尿劑抵抗[8]。臨床上應(yīng)對(duì)利尿劑抵抗的措施多樣，包括增加利尿劑劑量及改變用藥方式、多種利尿劑聯(lián)合用藥、補(bǔ)充血清蛋白提高血漿滲透壓等[9]。超濾治療是治療利尿劑抵抗的強(qiáng)有力手段，該療法不僅可有效移除容量負(fù)荷過(guò)重且對(duì)利尿劑無(wú)效或抵抗病人體內(nèi)的潴留液體，還可改善心功能，提高利尿劑敏感性[10]。本研究將CVVH療法應(yīng)用于急性心肌梗死后利尿劑抵抗心力衰竭病人，獲得良好治療效果。

CVVH治療可等滲、緩慢地將機(jī)體多余溶質(zhì)及水分清除，維持酸堿平衡及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)[11]。本研究結(jié)果顯示，兩組治療24 h、48 h時(shí)尿量大于治療前(P<0.05)，體重較治療前明顯降低(P<0.05)，且觀(guān)察組治療24 h及48 h尿量明顯大于對(duì)照組(P<0.05)，體重明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，說(shuō)明CVVH聯(lián)合治療在清除體內(nèi)過(guò)多水分方面比單獨(dú)使用呋塞米注射液持續(xù)泵入效果更明顯。有研究指出，炎性因子的過(guò)度分泌可抑制心肌收縮，促進(jìn)心肌重構(gòu)，加速病人心力衰竭的惡化[12]。本研究顯示，觀(guān)察組治療48 h血漿CRP、TNF-α及IL-6水平明顯低于對(duì)照組，且LVEF、CO值及BNP水平較對(duì)照組明顯改善。這得益于CVVH強(qiáng)大的對(duì)流功能。CVVH可非特異性清除機(jī)體過(guò)度分泌的細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)，改善炎癥反應(yīng)介導(dǎo)的免疫麻痹現(xiàn)象，從而緩解病人的臨床癥狀；同時(shí)血液在CVVH濾過(guò)過(guò)程中，清除了水鈉潴留及過(guò)量炎性因子，回流時(shí)可明顯降低右心房血壓及左心室收縮做功，降低心室前后負(fù)荷，從而改善心功能[13]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀(guān)察組治療48 h的PaO2、HCO3-水平明顯高于對(duì)照組，PaCO2明顯低于對(duì)照組，提示CVVH治療可提高血液運(yùn)氧能力，糾正機(jī)體酸堿平衡。侯昌權(quán)等[14]給予急性呼吸窘迫綜合征病人CVVH聯(lián)合基礎(chǔ)治療，發(fā)現(xiàn)治療后PaCO2、血氧飽和度(SaO2)等血?dú)庀嚓P(guān)指標(biāo)及氧合指數(shù)水平得到明顯改善，且觀(guān)察組APACHEⅡ評(píng)分明顯降低。

CVVH治療可有效減少非血管外液體，緩解肺間質(zhì)水腫，在提高肺通氣能力及促進(jìn)組織功能恢復(fù)方面具有積極作用[15]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組住院時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，治療期間不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，這與唐小卿等[16]研究結(jié)論一致。CVVH還具有以下應(yīng)用優(yōu)勢(shì)：可直接進(jìn)行床旁操作，無(wú)需透析機(jī)及相關(guān)輔助設(shè)備，方便易行；模擬腎臟濾過(guò)原理，可等滲、穩(wěn)定地清除體內(nèi)水液潴留，耐受性高，對(duì)血流動(dòng)力影響較小；置換液現(xiàn)用現(xiàn)配，且可根據(jù)病人病情靈活調(diào)整配方，靈活度高，針對(duì)性強(qiáng)；CVVH可有效清除炎性介質(zhì)，改善心功能，抑制心肌重構(gòu)，緩解肝、腎功能損傷。

綜上所述，給予急性心肌梗死后利尿劑抵抗心力衰竭病人CVVH聯(lián)合基礎(chǔ)治療，安全性高，且效果良好。該療法可有效降低病人體液潴留，緩解炎癥反應(yīng)，改善心功能，降低機(jī)體負(fù)荷，促進(jìn)病人康復(fù)。