鐘國堅(jiān)，盧海瓊，王盛武，鐘健榮，植潔玲

（肇慶市第三人民醫(yī)院綜合科，廣東 肇慶 526060）

竹葉青蛇是亞熱帶常見的毒蛇種類，在我國南方地區(qū)比較常見。竹葉青蛇毒是一種混合毒，主要是血循毒居多，由于毒液成分比較復(fù)雜，且屬于蛇毒素及蛇毒酶混合物質(zhì)，因而具有較高的致死率[1]。被竹葉青蛇咬傷后，蛇毒進(jìn)入人體，會(huì)引發(fā)凝血功能障礙，導(dǎo)致急性皮下廣泛出血，疾病進(jìn)一步發(fā)展會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)彌漫性凝血（DIC）的發(fā)生。竹葉青蛇咬傷后盡早進(jìn)行系統(tǒng)化治療能夠獲得較好的疾病控制效果，避免顱內(nèi)出血、臟器出血等并發(fā)癥的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)，不同竹葉青蛇咬傷患者機(jī)體損傷的差異較大，輕者僅表現(xiàn)為局部腫痛情況，而嚴(yán)重者可發(fā)生大出血，危及生命安全[2]。在本文中，筆者主要是分析竹葉青蛇咬傷患者凝血功能指標(biāo)的變化及臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年8 月至2021 年7 月我院收治的竹葉青蛇咬傷患者30 例作為觀察組，另選取同期在我院接受體檢的健康體檢者30 例作為對照組。觀察組中，有男20 例，女10 例；年齡18 ～67 歲，平均年齡（43.2±8.7）歲。對照組中，有男18 例，女12 例；年齡20 ～65 歲，平均年齡（43.8±7.7）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）觀察組：咬傷部位在四肢腕關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)以下；出現(xiàn)傷口腫脹淤青及血循毒癥狀；符合竹葉青蛇咬傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)；入院時(shí)間在10 h 內(nèi)；無其他嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病、惡性腫瘤；無心臟、肝腎功能、凝血功能障礙。2）對照組：體檢結(jié)果正常；家屬已簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：對抗蛇毒血清過敏者；入院時(shí)間超過10 h者；入院前已經(jīng)經(jīng)過相關(guān)專業(yè)處理者；不能確定咬傷蛇種類者；存在心臟、肝腎損傷及嚴(yán)重傳染性疾病、血液疾病者；正在使用其他影響凝血功能指標(biāo)檢測結(jié)果的藥物者。兩組研究對象的基線資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

觀察組患者入院后進(jìn)行相關(guān)檢查，根據(jù)患者的臨床癥狀及輔助檢查結(jié)果制定相應(yīng)的治療方案。確診后，立即進(jìn)行局部消毒及其他局部處理，打破傷風(fēng)針，立即注射抗蛇毒血清。根據(jù)毒蛇咬傷急救標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行局部咬傷部位切開排毒（避免包扎、加壓）。使用3% 碘伏消毒傷口，使用生理鹽水沖洗傷口。傷口腫脹者，還需要以10 mL 2% 的利多卡因（生產(chǎn)廠家：黑龍江哈爾濱醫(yī)大藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20044772）、1000 U 的糜蛋白酶（生產(chǎn)廠家：萬邦德制藥集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字Hl3023765）、5 mg 的地塞米松( 生產(chǎn)廠家：重慶迪康長江制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H50021041) 進(jìn)行封閉處理，每天治療1 次，連續(xù)治療7 d。所有受檢者均進(jìn)行凝血功能指標(biāo)檢測，檢查前均常規(guī)禁食，次日清晨空腹抽取2 mL 靜脈血，抗凝劑選擇EDTA-K2，進(jìn)行血小板（PLT）檢驗(yàn)，儀器為希森美康公司生產(chǎn)的Sysmex Xs-1000i 全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀。抽取2 mL 清晨空腹靜脈血，抗凝劑選擇0.109 M 的枸櫞酸鈉，以3000 r/min 的速度離心15 min，然后進(jìn)行凝血酶原時(shí)間（PT）、凝血酶時(shí)間（TT）、纖維蛋白原定量（Fg）及活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）等指標(biāo)的檢測，儀器選擇法國Stato 公司生產(chǎn)的STA-R Max 全自動(dòng)血凝分析儀。分別于入院、咬傷12 h、24 h及3 ～9 d 等幾個(gè)時(shí)間段進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的檢測。評估標(biāo)準(zhǔn)：PLT 正常值：100 ～300×109/L；PT 正常值：11 ～14.5 s；TT 正常值：16 ～18 s；Fg 正常值：2 ～4 g/L；APTT 正常值：28 ～42.8 s[3]。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組受檢者的凝血功能指標(biāo)；對比觀察組患者咬傷后凝血功能指標(biāo)的變化情況；對比觀察組患者治療前后凝血功能指標(biāo)的變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的錄入、處理及統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組受檢者凝血功能指標(biāo)的對比

觀察組PLT、PT、TT、Fg、APTT 的水平分別為（42.0±8.9）×109/L、（36.3±1.6）s、（45.8±4.0）s、（1.1±0.2）g/L、（48.4±3.7）s， 對 照 組PLT、PT、TT、Fg、APTT 的水平分別為（176.3±20.1）×109/L、（11.8±1.3）s、（12.2±2.0）s、（2.8±0.5）g/L、（27.1±2.6）s。觀察組PLT、Fg 的水平均低于對照組，其PT、TT 及APTT 均長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組受檢者凝血功能指標(biāo)的對比（± s）

表1 兩組受檢者凝血功能指標(biāo)的對比（± s）

9組別 例數(shù) PLT（×10/L） PT（s） TT（s） Fg（g/L） APTT（s）觀察組 30 42.0±8.9 36.3±1.6 45.8±4.0 1.1±0.2 48.4±3.7對照組 30 176.3±20.1 11.8±1.3 12.2±2.0 2.8±0.5 27.1±2.6 t 值 33.463 65.093 41.151 17.291 25.798 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 觀察組患者咬傷后凝血功能指標(biāo)變化情況的對比

竹葉青蛇咬傷后患者凝血功能指標(biāo)中首先出現(xiàn)變化的是PT，在咬傷24 h 內(nèi)明顯升高，PLT 及Fg 的水平會(huì)隨著發(fā)病時(shí)間呈逐漸下降的趨勢，PLT 在咬傷后4 d 達(dá)到最低值, 而Fg 的水平在咬傷后3 d 達(dá)到最低值。APTT、TT 均會(huì)在咬傷24 h 內(nèi)出現(xiàn)明顯延長的情況。PT、APTT、TT 的水平在3 d 左右達(dá)到峰值。上述凝血功能指標(biāo)均可在咬傷后7 ～9 d 內(nèi)基本恢復(fù)正常。見表2。

表2 觀察組患者咬傷后凝血功能指標(biāo)變化情況的對比（± s）

表2 觀察組患者咬傷后凝血功能指標(biāo)變化情況的對比（± s）

（×109/L） PT（s） TT（s） Fg（g/L）時(shí)間 例數(shù) PLTAPTT（s）12 h 30 216.2±61.3 18.2±8.6 42.8±8.1 2.2±1.0 38.7±7.0 24 h 30 142.1±52.6 25.4±8.9 46.1±8.2 1.4±0.8 44.0±10.0 2 d 30 104.1±40.0 30.8±7.3 48.4±5.6 1.2±0.5 51.5±10.7 3 d 30 81.8±35.6 41.4±8.7 50.1±7.2 1.0±0.6 62.1±13.4 4 d 30 72.1±30.0 33.9±10.1 43.2±4.7 1.3±0.7 52.5±12.5 5 ～6 d 30 89.6±44.5 22.5±9.3 32.1±3.8 1.8±0.5 42.4±12.6 7 ～9 d 30 130.3±56.1 15.1±2.5 18.1±3.3 2.3±0.3 37.2±5.0

2.3 觀察組患者治療前后凝血功能指標(biāo)變化情況的對比

治療前，觀察組患者PLT、PT、TT、Fg、APTT的水平分別為（42.0±8.9）×109/L、（36.3±1.6）s、（45.8±4.0）s、（1.1±0.2）g/L、（48.4±3.7）s。治療后，觀察組患者PLT、PT、TT、Fg、APTT 的水平分別為（127.5±24.6）×109/L、（13.4±3.0）s、（14.2±2.6）s、（2.2±0.4）g/L、（33.1±4.0）s。治療后，觀察組患者PLT、PT、TT、Fg、APTT 的水平均較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 觀察組患者治療前后凝血功能指標(biāo)變化情況的對比（± s）

表3 觀察組患者治療前后凝血功能指標(biāo)變化情況的對比（± s）

時(shí)間 例數(shù) PLT（×109/L） PT（s） TT（s） Fg（g/L） APTT（s）治療前 30 42.0±8.9 36.3±1.6 45.8±4.0 1.1±0.2 48.4±3.7治療后 30 127.5±24.6 13.4±3.0 14.2±2.6 2.2±0.4 33.1±4.0 t 值 17.901 36.891 36.280 13.472 15.380 P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.000

3 討論

近年來，竹葉青蛇咬傷的相關(guān)報(bào)道越來越多。竹葉青蛇咬傷后，傷后部位會(huì)出現(xiàn)不同程度的腫脹及疼痛癥狀，時(shí)間越長，疾病癥狀越明顯。由于竹葉青蛇的體型較小，一般在傍晚或者夜間于荒野草叢或者竹林中出現(xiàn)，行跡比較隱秘[4]；患者被咬傷后，一般難以辨認(rèn)是哪一種蛇類。尤其是就診時(shí)未出現(xiàn)典型癥狀的，根據(jù)傷口及表現(xiàn)難以準(zhǔn)確判斷蛇種，從而可導(dǎo)致治療延誤。而臨床上在對患者進(jìn)行檢查的過程中，也往往會(huì)忽略實(shí)驗(yàn)室檢查的作用。有研究顯示，竹葉青蛇咬傷引發(fā)的血清學(xué)指標(biāo)及凝血功能指標(biāo)的變化比較明顯，由此產(chǎn)生的纖溶作用及類凝血酶作用會(huì)引發(fā)凝血功能異常，導(dǎo)致低Fg 血癥[5]。

進(jìn)行竹葉青蛇毒成分的分析可發(fā)現(xiàn)其中含有纖溶酶、纖溶酶原激活物、血小板抑制劑、類凝血酶、凝集素等多種物質(zhì)[6]。竹葉青蛇毒可經(jīng)傷口進(jìn)入到血液中，通過對凝血因子及Fg 等產(chǎn)生消耗作用而對血小板聚集產(chǎn)生作用，從而可影響凝血功能，引發(fā)機(jī)體凝血障礙。蛇毒影響患者凝血功能指標(biāo)的機(jī)制在于，蛇毒中的類凝血酶樣物質(zhì)經(jīng)傷口進(jìn)入血液中，可對Fg產(chǎn)生作用，能夠促使Fg 凝結(jié)，從而催化其分子中的Arg-Gly 肽鍵裂解[7]。裂解后的Arg-Gly 肽鍵能夠分泌血纖肽，并進(jìn)一步轉(zhuǎn)化為Fg。通過蛇毒纖溶組分將Fg 溶解，能夠發(fā)揮胞漿素樣作用，引發(fā)出血傾向。蛇毒還能夠促使蛋白水解酶、細(xì)胞毒素、磷脂酶等發(fā)揮作用，對血管內(nèi)皮產(chǎn)生刺激，導(dǎo)致血小板、紅細(xì)胞破壞，引發(fā)局部組織壞死。還可促使組織因子釋放等內(nèi)源及外源性凝血系統(tǒng)激活現(xiàn)象的出現(xiàn)，引發(fā)間接促凝作用，從而導(dǎo)致DIC 的發(fā)生。類凝血酶在促凝過程中，會(huì)消耗大量的凝血因子及Fg，消耗大量的血小板，因而可導(dǎo)致血小板數(shù)量急劇降低[8]。由此可見，竹葉青蛇咬傷對凝血功能的影響非常大，可造成血小板數(shù)量降低，抑制血小板聚集功能，破壞凝血因子功能，進(jìn)而可影響促凝、抗凝及降纖溶栓功能?；颊弑灰罂沙霈F(xiàn)出血傾向或出現(xiàn)自發(fā)性出血的情況[9]。本次研究的結(jié)果顯示，觀察組PLT、Fg 的水平均低于對照組，其PT、TT 及APTT 均長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明，竹葉青蛇咬傷后，蛇毒經(jīng)傷口進(jìn)入到血液當(dāng)中，會(huì)通過對凝血因子產(chǎn)生作用，導(dǎo)致凝血障礙。臨床研究證實(shí)，竹葉青蛇咬傷后患者的相關(guān)凝血指標(biāo)會(huì)出現(xiàn)較大的變化。本次研究對竹葉青蛇咬傷患者凝血功能指標(biāo)的變化情況進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，竹葉青蛇咬傷后患者凝血功能指標(biāo)中首先出現(xiàn)變化的是PT，在咬傷24 h 內(nèi)明顯升高，PLT 及Fg 的水平會(huì)隨著發(fā)病時(shí)間呈逐漸下降的趨勢，PLT 在咬傷后4 d 達(dá)到最低值, 而Fg 的水平在咬傷后3 d 達(dá)到最低值。APTT、TT 均會(huì)在咬傷24 h 內(nèi)出現(xiàn)明顯延長的情況。PT、APTT、TT 的水平在3 d 左右達(dá)到峰值。上述凝血功能指標(biāo)均可在咬傷后7 ～9 d 內(nèi)基本恢復(fù)正常。在陳侯君等[10]的研究中，在竹葉青蛇咬傷后的2 ～4 d 內(nèi)，患者的PT、Fg 水平有明顯的改善。這一研究結(jié)果與本次研究中的檢測結(jié)果具有較高的一致性。從臨床相關(guān)研究結(jié)果可以看出，竹葉青蛇咬傷后患者的凝血指標(biāo)最早在12 ～24 h 內(nèi)就會(huì)出現(xiàn)異常變化，在2 ～4 d 內(nèi)可達(dá)到指標(biāo)峰值?；颊叩脑缙诎Y狀不明顯，進(jìn)行有效的清創(chuàng)處理，并以抗病毒、抗感染、抗血循環(huán)毒類蛇毒血清進(jìn)行系統(tǒng)化治療，能夠獲得較好的預(yù)后[11]。本次研究的結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者PLT、PT、TT、Fg、APTT 的水平均較治療前顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明，在竹葉青蛇咬傷患者的臨床治療中，及時(shí)采取系統(tǒng)化救治是關(guān)鍵。

一般來說，疑似竹葉青蛇咬傷患者在留觀48 h后凝血功能指標(biāo)仍無變化，患者也無臨床出血表現(xiàn)，可排除竹葉青蛇咬傷[12]。進(jìn)行綜合檢查無異常后可出院。而在確診的竹葉青蛇咬傷患者中進(jìn)行凝血功能指標(biāo)監(jiān)測，可對2 ～4 d 的病情高峰期進(jìn)行監(jiān)測，保證患者順利度過危險(xiǎn)期[13]。

綜上所述，竹葉青蛇毒中的成分比較復(fù)雜，患者的相關(guān)臨床表現(xiàn)也有較大的差異，這就給竹葉青蛇咬傷的臨床治療造成了一定的困難[14]。通過實(shí)驗(yàn)室檢查對竹葉青蛇毒成分進(jìn)行分離純化，對其組分性質(zhì)及影響機(jī)制進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，其對患者的凝血功能有較大的損傷[15]。通過尋找竹葉青蛇咬傷患者凝血功能指標(biāo)的變化規(guī)律，并以此作為臨床診斷及患者病情監(jiān)測、臨床治療方案制定、調(diào)整的依據(jù)，有助于改善其預(yù)后[16]。本次研究為竹葉青蛇咬傷對患者凝血功能指標(biāo)的影響提供了循證依據(jù)。