沈小軍

( 麻城市人民醫(yī)院，湖北 麻城 438300)

復(fù)雜脛骨平臺骨折是膝關(guān)節(jié)受到內(nèi)力或外力撞擊后發(fā)生的一種高能量骨損傷，會對骨完整性和連續(xù)性造成破壞[1]。有研究指出，復(fù)雜脛骨平臺骨折常伴有半月板、韌帶損傷[2]。脛骨平臺的位置較為特殊，復(fù)雜脛骨平臺骨折若沒有得到良好的治療，會導(dǎo)致下肢力線改變、膝關(guān)節(jié)疼痛、膝關(guān)節(jié)功能障礙等，對患者的生活造成嚴重的影響[3]。三柱分型理論是基于CT掃描結(jié)果提出的理論，其將脛骨平臺分為外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱、后側(cè)柱[4]。本文就在復(fù)雜脛骨平臺骨折手術(shù)中根據(jù)三柱分型理論選擇手術(shù)入路的效果進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在2019 年6 月至2021 年5 月麻城市人民醫(yī)院收治的復(fù)雜脛骨平臺骨折患者中根據(jù)納入和排除標準篩選出106 例患者。其納入標準是：1）閉合性骨折。2）新鮮骨折。3）單側(cè)脛骨平臺骨折。4）對手術(shù)具有耐受性。5）了解并同意參與研究。6）認知功能正常。其排除標準是：1）血管、神經(jīng)損傷。2）本次骨折前有膝關(guān)節(jié)畸形或功能障礙。3）神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)疾病。4）病理性骨折。5）鋼板內(nèi)固定手術(shù)禁忌。6）惡性腫瘤。7）血液系統(tǒng)疾病。8）重要器官功能障礙。將其隨機分入對照組和觀察組。對照組中有男35 例，女18 例；年齡最小的22 歲，年齡最大的69 歲，平均年齡（41.16±5.31）歲；病程最短的3d，病程最長的10d，平均病程（5.83±1.51）d ；其中車禍導(dǎo)致骨折31 例，高處墜落導(dǎo)致骨折18 例，其他原因?qū)е鹿钦? 例；合并半月板損傷13 例，合并交叉韌帶損傷10 例，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷3 例；左側(cè)脛骨平臺骨折24 例，右側(cè)脛骨平臺骨折29 例。觀察組中有男33 例，女20 例；年齡最小的23 歲，年齡最大的70 歲，平均年齡（41.37±5.22）歲；病程最短的3d，病程最長的11d，平均病程（5.90±1.53）d ；其中車禍導(dǎo)致骨折30 例，高處墜落導(dǎo)致骨折18 例，其他原因?qū)е鹿钦? 例；合并半月板損傷12 例，合并交叉韌帶損傷11 例，合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷2 例；左側(cè)脛骨平臺骨折25 例，右側(cè)脛骨平臺骨折28 例。術(shù)前根據(jù)X線平片對兩組的骨折進行Schatzker 分型。對照組中Ⅴ型22 例、Ⅵ型31 例。觀察組中Ⅴ型23 例、Ⅵ型30 例。術(shù)前進行CT 檢查，對膝關(guān)節(jié)進行重建，根據(jù)三柱分型理論對兩組的骨折進行分型。對照組中三柱骨折15 例，雙柱骨折38 例，其中外側(cè)柱合并后側(cè)柱骨折11 例，外側(cè)柱合并內(nèi)側(cè)柱骨折23 例，內(nèi)側(cè)柱合并后側(cè)柱骨折4 例。觀察組中三柱骨折16 例，雙柱骨折37 例，其中外側(cè)柱合并后側(cè)柱骨折10 例，外側(cè)柱合并內(nèi)側(cè)柱骨折22 例，內(nèi)側(cè)柱合并后側(cè)柱骨折5 例。兩組的一般資料相比，P＞0.05。

1.2 方法

對照組根據(jù)Schatzker 法進行骨折分型，僅將骨折部位分為內(nèi)側(cè)和外側(cè)，給予前側(cè)入路手術(shù)治療，方法是：進行連續(xù)硬膜外麻醉。在膝前方的正中位置做切口，切口上部位于髕上2cm，切口下方位于脛骨干前嵴。對組織進行分離，將關(guān)節(jié)囊切開。對關(guān)節(jié)面進行探查，將塌陷的關(guān)節(jié)面撬撥復(fù)位，并臨時使用克氏針固定骨塊。對半月板和交叉韌帶進行探查，將半月板向上掀開，使脛骨外側(cè)平臺暴露出來。將塌陷的關(guān)節(jié)面撬撥復(fù)位，對骨缺損嚴重部位使用同種異體骨進行植骨，并臨時使用克氏針固定骨塊。借助X 線確定骨折復(fù)位情況。之后在脛骨平臺內(nèi)側(cè)使用T 型鋼板或重建鋼板進行支撐和固定，脛骨平臺外側(cè)用解剖鎖定鋼板支撐和固定。修復(fù)損傷的半月板等組織。將交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶用可吸收縫線進行縫合和固定。對創(chuàng)面進行沖洗，留置引流管，縫合切口。觀察組根據(jù)三柱分型理論進行骨折分型，患者均存在兩柱或三柱骨折的情況，為了良好暴露所有骨折部位，給予前外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)L 型入路手術(shù)治療，方法是：進行連續(xù)硬膜外麻醉。在膝前外側(cè)做切口，切口開始于股四頭肌腱外側(cè)、髕骨上方7cm，弧形繞過髕骨外側(cè)，沿著髕骨外韌帶延伸，到達脛骨結(jié)節(jié)遠端2cm 處。對組織進行分離，將關(guān)節(jié)囊切開。對半月板和交叉韌帶的損傷情況進行探查。將半月板向上掀開，使脛骨外側(cè)平臺暴露出來。將塌陷的關(guān)節(jié)面撬撥復(fù)位，并臨時使用克氏針固定骨塊。在膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)做倒“L”切口，切口起點位于腘窩中點，沿著腘窩橫紋向內(nèi)做橫向切口，在達到腓腸肌內(nèi)側(cè)時轉(zhuǎn)向下做切口，總長度約12cm。分離組織，顯露脛骨平臺后側(cè)，對塌陷的關(guān)節(jié)面進行撬撥復(fù)位，并臨時使用克氏針固定骨塊。借助X 線確定骨折復(fù)位情況。之后在脛骨平臺后側(cè)使用T 型鋼板或重建鋼板進行支撐和固定。修復(fù)損傷的組織。對交叉韌帶、內(nèi)側(cè)副韌帶用可吸收縫線進行縫合和固定。經(jīng)前外側(cè)切口對骨缺損嚴重部位使用同種異體骨進行植骨。脛骨平臺外側(cè)用解剖鎖定鋼板支撐和固定。修復(fù)損傷的半月板等組織。對創(chuàng)面進行沖洗，留置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標

1）手術(shù)結(jié)束后6 個月根據(jù)HSS 評分判定治療效果，判定等級包括四個，分別是治愈、顯效、有效、無效。手術(shù)結(jié)束后6 個月的HSS 評分高于85 分是治愈的判定標準，手術(shù)結(jié)束后6 個月的HSS 評分為70 ～85 分是顯效的判定標準，手術(shù)結(jié)束后6 個月的HSS 評分為60 ～69 分是有效的判定標準，手術(shù)結(jié)束后6 個月的HSS 評分不足60 分是無效的判定標準。總有效包括治愈、顯效、有效。2）對術(shù)中和術(shù)后康復(fù)指標進行觀察，包括術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后引流量、術(shù)后下床時間、術(shù)后負重時間、骨折愈合時間。3）觀察不良預(yù)后的發(fā)生情況，如內(nèi)固定物松動、關(guān)節(jié)面塌陷、負重力線改變等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果的對比

兩組在治療的顯效率方面相比，P＞0.05。在治療的治愈率方面，觀察組高于對照組，P＜0.05。在治療的有效率和無效率方面，觀察組低于對照組，P＜0.05。在治療的總有效率方面，觀察組高于對照組，P＜0.05。詳見表1。

表1 治療效果的對比[例（%）]

2.2 術(shù)中和術(shù)后康復(fù)指標的對比

兩組在術(shù)中出血量、術(shù)后引流量方面相比，P＞0.05。在手術(shù)時間、術(shù)后下床時間、術(shù)后負重時間、骨折愈合時間方面，觀察組短于對照組，P＜0.05。詳見表2。

表2 術(shù)中和術(shù)后康復(fù)指標的對比（± s）

表2 術(shù)中和術(shù)后康復(fù)指標的對比（± s）

組別 術(shù)中出血量（mL）手術(shù)時間（min）術(shù)后引流量（mL）術(shù)后下床時間（d）術(shù)后負重時間（d）骨折愈合時間（個月）對照組（n=53）210.72±9.81 145.21±9.89 57.67±7.03 7.11±0.89 49.03±6.65 4.86±1.20觀察組（n=53）213.35±9.67 133.56±8.19 60.01±6.69 4.63±0.51 40.39±5.71 4.41±1.12 t 值 -1.390 6.605 -1.755 17.601 7.176 1.996 P 值 0.167 ＜0.001 0.082 ＜0.001 ＜0.001 0.049

2.3 不良預(yù)后發(fā)生情況的對比

兩組在內(nèi)固定物松動的單項發(fā)生率、關(guān)節(jié)面塌陷的單項發(fā)生率方面相比，P＞0.05。在負重力線改變的單項發(fā)生率、不良預(yù)后總發(fā)生率方面，觀察組低于對照組，P＜0.05。詳見表3。

表3 不良預(yù)后發(fā)生情況的對比[例（%）]

3 討論

脛骨平臺是指脛骨近端的干骺端及關(guān)節(jié)面。脛骨平臺骨折可導(dǎo)致骨質(zhì)連續(xù)性中斷、關(guān)節(jié)面塌陷及移位。導(dǎo)致脛骨平臺骨折的原因主要是交通事故、高處墜落和運動[5]。脛骨平臺骨折主要是股骨髁在外力作用下對脛骨平臺進行撞擊，使得脛骨平臺壓縮、劈裂、粉碎。脛骨平臺骨折后，骨折部位會感到疼痛，尤其是活動或移動時，疼痛會加劇[6]。脛骨平臺骨折端周圍會形成血腫，軟組織會水腫，因此患者的膝部可見腫脹的癥狀。同時，脛骨平臺骨折患者還會發(fā)生活動受限、無法走路等肢體功能障礙[7]。脛骨平臺骨折可以根據(jù)OA 法分為關(guān)節(jié)外骨折、部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。這種分型方法可描述脛骨平臺骨折的形態(tài)，在學(xué)術(shù)交流過程中經(jīng)常使用，但對臨床手術(shù)治療的指導(dǎo)作用不足。脛骨平臺骨折可以根據(jù)Schatzker法分為Ⅰ型（外側(cè)平臺劈裂型）、Ⅱ型（外側(cè)平臺劈裂+塌陷型）、Ⅲ型（外側(cè)平臺塌陷型）、Ⅳ型（內(nèi)側(cè)平臺塌陷型）、Ⅴ型（內(nèi)側(cè)和外側(cè)平臺均骨折型）、Ⅵ型（內(nèi)側(cè)和外側(cè)平臺骨折+ 干部骨折型）。這種分型方法以二維平片為基礎(chǔ)，有力地描述了骨折的特征，對臨床治療具有重要的意義，但僅僅將骨折部位分為內(nèi)側(cè)和外側(cè)，缺乏對骨折部位的三維形態(tài)描述，無法有效評估部分塌陷性骨折和后側(cè)脛骨平臺骨折。隨著CT 技術(shù)的臨床普及，三柱分型理論在臨床上得到廣泛認可。

使用三柱分型理論劃分脛骨平臺骨折類型時，會先使用CT 或MRI 進行掃查，對膝關(guān)節(jié)進行重建，將脛骨結(jié)節(jié)作為A 點，將脛骨平臺內(nèi)側(cè)作為B 點，將腓骨頭前側(cè)作為C 點，將脛骨棘連線的中點作為O 點，然后將O 點分別與A、B、C 點進行連線，從而將脛骨平臺分為三個區(qū)域，根據(jù)位置，分為外側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱和后側(cè)柱[8]。其中兩柱和三柱骨折均屬于復(fù)雜脛骨平臺骨折[9]。三柱分型理論的應(yīng)用有助于描述復(fù)雜脛骨平臺骨折的位置，從而對手術(shù)入路進行指導(dǎo)[10]。良好的手術(shù)入路可以使組織暴露更充分，有利于組織修復(fù)和骨折復(fù)位[11]。復(fù)雜脛骨平臺骨折損傷較大，通常合并有半月板、韌帶損傷。如果不依照三柱分型理論，則通常取一個前側(cè)、內(nèi)側(cè)或外側(cè)切口，整體對脛骨平臺進行修復(fù)和復(fù)位。單一內(nèi)側(cè)或外側(cè)切口治療復(fù)雜脛骨平臺骨折無法完全顯露骨折部位，可導(dǎo)致復(fù)位不完全、固定物不牢固等，為了保證骨折部位的穩(wěn)定性，術(shù)后開展功能鍛煉的時間較晚，不利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。單一前側(cè)切口治療復(fù)雜脛骨平臺骨折對脛骨平臺的顯露相對較好，但手術(shù)操作對軟組織損傷較大，甚至需要破壞骨性結(jié)構(gòu)，并對骨折部位的血供造成較大的影響，不利于術(shù)后康復(fù)[12]。相關(guān)的研究顯示，脛骨平臺后側(cè)柱復(fù)位和內(nèi)固定效果良好可為脛骨平臺提供穩(wěn)定的支持，有利于脛骨平臺其他部位的復(fù)位[13-14]。根據(jù)三柱分型理論對復(fù)雜脛骨平臺骨折采用前外側(cè)入路聯(lián)合后內(nèi)側(cè)L 型入路手術(shù)進行治療，可以將骨折部位直接暴露出來，直接對骨折進行復(fù)位，并固定鋼板和螺釘[15]。術(shù)中兩個手術(shù)入路可隨時調(diào)換使用，配合完成對脛骨平臺的修復(fù)，增加了手術(shù)的靈活性，降低了部分操作的難度。

本研究中，兩組在治療總有效率方面相比，觀察組高于對照組，P＜0.05；在手術(shù)時間、術(shù)后下床時間、術(shù)后負重時間、骨折愈合時間方面，觀察組短于對照組，P＜0.05 ；在不良預(yù)后總發(fā)生率方面，觀察組低于對照組，P＜0.05。這充分說明，在復(fù)雜脛骨平臺骨折手術(shù)中根據(jù)三柱分型理論選擇手術(shù)入路的效果良好，能縮短手術(shù)時間和術(shù)后患者康復(fù)的時間，降低其不良預(yù)后的發(fā)生率。