莊峰祥

（蒙陰縣人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，山東 臨沂 276200）

膝骨關(guān)節(jié)炎的主要特征是膝關(guān)節(jié)軟骨退變和骨質(zhì)增生，患者會出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和活動障礙，常見于老年人群[1]。早期可采取保守治療，晚期需接受手術(shù)治療[2]。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是臨床上治療膝骨關(guān)節(jié)炎的常用術(shù)式。用其治療膝骨關(guān)節(jié)炎后患者的預后取決于軟組織平衡的精確度以及下肢力線的恢復狀況[3]。當膝骨關(guān)節(jié)炎患者同時存在股骨側(cè)關(guān)節(jié)外畸形時，為了恢復患者患肢的機械軸線，需要進行精準的膝關(guān)節(jié)內(nèi)截骨。股骨側(cè)關(guān)節(jié)外畸形主要是由骨折之后的畸形愈合、代謝性骨病和股骨過度彎曲造成的[4]。當關(guān)節(jié)外畸形程度較嚴重時，首先應進行關(guān)節(jié)代償截骨，待截骨處愈合后再進行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。進行這種分期手術(shù)可以減少手術(shù)造成的創(chuàng)傷、縮短術(shù)后愈合時間，且不用取出髓內(nèi)釘或接骨板等機械阻擋物。正確使用髓外定位法或計算機導航輔助技術(shù)可順利完成手術(shù)，能獲得良好的臨床效果[5]。目前關(guān)于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)代償截骨對膝骨關(guān)節(jié)炎伴股骨側(cè)關(guān)節(jié)外畸形患者患肢機械軸線的影響臨床上還未形成統(tǒng)一定論。本文對在蒙陰縣人民醫(yī)院就診的90 例膝骨關(guān)節(jié)炎伴股骨側(cè)關(guān)節(jié)外畸形患者進行研究，旨在探討全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)代償截骨對膝骨關(guān)節(jié)炎伴股骨側(cè)關(guān)節(jié)外畸形患者患肢機械軸線的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月至2021 年6 月在蒙陰縣人民醫(yī)院就診的90 例膝骨關(guān)節(jié)炎伴股骨側(cè)關(guān)節(jié)外畸形患者，其中有男31 例，女59 例；年齡為20 ～75 歲，平均年齡（57.46±6.12）歲。其納入標準是：1）病情符合膝骨關(guān)節(jié)炎伴股骨側(cè)關(guān)節(jié)外畸形的診斷標準[6]；2）其本人及其家屬均知情并同意參與本研究。其排除標準是：1）同時患有髖、踝關(guān)節(jié)疾??；2）患有嚴重的高血壓、冠心病或糖尿??；3）存在腰部疼痛且( 或)伴有下肢痛；4）合并有類風濕關(guān)節(jié)炎或其他自身免疫性疾?。?）膝關(guān)節(jié)曾遭受嚴重外傷，接受過手術(shù)；6）存在肝腎功能不全。采用簡單隨機分組法將其分為代償截骨組（n=45）和常規(guī)關(guān)節(jié)置換組（n=45）。代償截骨組中有男14 例，女31 例；年齡為20 ～74 歲，平均年齡（57.39±6.31）歲；其中有單純冠狀面畸形患者26 例，單純矢狀面畸形患者15 例，冠狀面與矢狀面聯(lián)合畸形患者4 例。常規(guī)關(guān)節(jié)置換組中有男17 例，女28 例；年齡為21 ～75 歲，平均年齡（57.53±6.08）歲；其中有單純冠狀面畸形患者23 例，單純矢狀面畸形患者16 例，冠狀面與矢狀面聯(lián)合畸形患者6 例。兩組患者的年齡、性別以及股骨側(cè)關(guān)節(jié)外畸形種類等一般資料相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組患者均接受術(shù)前常規(guī)檢查，包括心電圖、胸部X 線掃描以及雙下肢彩超，術(shù)后所有患者均接受生命體征監(jiān)測，有需要者予以吸氧，并給予預防感染等對癥治療。常規(guī)關(guān)節(jié)置換組患者接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，方法是：患者接受全身麻醉，仰臥，患側(cè)膝關(guān)節(jié)保持30°左右的屈曲度。在膝關(guān)節(jié)正中處做8 ～10 cm的切口，沿髕骨內(nèi)側(cè)緣進入關(guān)節(jié)腔。在保留交叉韌帶的基礎上，清除關(guān)節(jié)腔內(nèi)多余的組織，使脛骨充分暴露。在脛骨近端使用骨椎定位，安裝試模。將術(shù)中導航監(jiān)測下顯示力線糾正至0°，平衡伸直和屈曲間隙。檢測膝關(guān)節(jié)的活動度后，利用骨水泥固定假體。縫合切口，保持膝關(guān)節(jié)伸直拉伸位。代償截骨組患者在接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)之前先行關(guān)節(jié)代償截骨，待截骨處愈合后再行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)?；颊哐雠P，接受全身麻醉，通過進行關(guān)節(jié)內(nèi)垂直力線軸的截骨來增加股骨髁部的截骨角度，代償股骨畸形。術(shù)中需首先測量和確定股骨機械軸，采用髓外定位法直接確定力線軸，再根據(jù)力線軸在股骨遠端進行垂直于力線軸的髁部代償截骨。使患者的膝關(guān)節(jié)呈90°屈曲狀態(tài)或完全伸直，在關(guān)節(jié)鏡的輔助下清理關(guān)節(jié)腔內(nèi)的游離體，修整關(guān)節(jié)面及半月板，明確關(guān)節(jié)受損情況；在脛骨下方前內(nèi)側(cè)做7 ～8 cm 的斜形切口，切口應止于膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)角。使患膝完全伸直，旋轉(zhuǎn)腿部直至髕骨位于前方，隨后將第1 枚克氏針打入脛骨后嵴前緣，將第2 枚克氏針與第1 枚克氏針平行打入其前方2 cm 處。進行脛骨遠端切除，切除過程中保留部分內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，保證截骨面整齊，將保留的內(nèi)側(cè)皮質(zhì)仔細切斷。對骨折端與脛骨遠端進行對合，采用鎖定鋼板予以內(nèi)固定。術(shù)后放置引流管，縫合切口。

1.3 觀察指標

1.3.1 療效評估 根據(jù)西安大略和麥克馬斯特大學骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）[6]評分進行兩組患者療效的評估。療效指數(shù)=（手術(shù)前WOMAC 評分- 手術(shù)后WOMAC評分）/ 手術(shù)前WOMAC 評分×100%。治愈：患者的療效指數(shù)≥75% 且≤100% ；顯效：患者的療效指數(shù)≥50% 且＜75% ；有效：患者的療效指數(shù)≥25%且＜50%；無效：患者的療效指數(shù)＜25%?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.3.2 VAS 評分和WOMAC 評分 在手術(shù)前后利用視覺模擬評分法(VAS)[7]評估患者的疼痛程度，以一條10 cm 的橫線來表示患者的疼痛程度，分值為0 ～10分，分數(shù)越高表示患者的疼痛程度越嚴重。在手術(shù)前后利用WOMAC 評分量表評估患者的膝關(guān)節(jié)功能，該評分量表包含25 個評價項目，分值越高表示膝關(guān)節(jié)功能越差。

1.3.3 炎癥因子 于手術(shù)前后抽取患者空腹狀態(tài)下的膝關(guān)節(jié)液，以4000 r/min 的速度離心，采用ELISA 法檢測白細胞介素-18（IL-18）和白細胞介素-1β（IL-1β）的水平，試劑盒均由上海鈺博生物科技有限公司提供。

1.3.4 畸形矯正情況 比較兩組患者手術(shù)后患肢長度的短縮值、下肢機械軸線的偏移度和膝關(guān)節(jié)活動度。

1.3.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況 比較兩組患者手術(shù)后關(guān)節(jié)僵硬、髕腱斷裂、感染、內(nèi)固定失效和傷口延遲愈合等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分比（%）表示，采用χ2 檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效的比較

代償截骨組治療的總有效率為95.56%，常規(guī)關(guān)節(jié)置換組治療的總有效率為82.22%。代償截骨組治療的總有效率明顯高于常規(guī)關(guān)節(jié)置換組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組臨床療效的比較

2.2 兩組患者VAS 評分和WOMAC 評分的比較

手術(shù)前，兩組患者的VAS 評分和WOMAC 評分相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術(shù)后，代償截骨組的VAS 評分和WOMAC 評分均明顯低于常規(guī)關(guān)節(jié)置換組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者VAS 評分和WOMAC 評分的比較（分，± s ）

表2 兩組患者VAS 評分和WOMAC 評分的比較（分，± s ）

組別 例數(shù) VAS 評分 WOMAC 評分手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后常規(guī)關(guān)節(jié)置換組 45 5.84±1.24 2.15±0.43 46.51±5.29 26.84±3.16代償截骨組 45 5.79±1.22 1.34±0.26 45.93±5.18 20.59±2.23 t 值 0.193 10.813 0.526 10.840 P 值 0.848 ＜0.001 0.601 ＜0.001

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)液炎癥因子水平的比較

手術(shù)前，兩組患者膝關(guān)節(jié)液IL-18、IL-1β 的水平相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術(shù)后，代償截骨組膝關(guān)節(jié)液IL-18、IL-1β 的水平均明顯低于常規(guī)關(guān)節(jié)置換組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)液炎癥因子水平的比較（ng/L，± s）

表3 兩組患者膝關(guān)節(jié)液炎癥因子水平的比較（ng/L，± s）

組別 例數(shù) IL-18 IL-1β手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后常規(guī)關(guān)節(jié)置換組 45 147.59±20.16 126.59±16.67 64.59±7.11 53.29±5.96代償截骨組 45 148.06±21.25 95.68±12.57 65.13±8.04 42.28±5.07 t 值 0.108 9.932 0.338 9.440 P 值 0.915 ＜0.001 0.737 ＜0.001

2.4 兩組患者畸形矯正情況的比較

手術(shù)前，兩組患者患肢長度的短縮值、下肢機械軸線的偏移度和膝關(guān)節(jié)活動度相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。手術(shù)后，代償截骨組患肢長度的短縮值、下肢機械軸線的偏移度均明顯小于常規(guī)關(guān)節(jié)置換組，膝關(guān)節(jié)活動度明顯大于常規(guī)關(guān)節(jié)置換組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者畸形矯正情況的比較（± s）

表4 兩組患者畸形矯正情況的比較（± s）

組別 例數(shù) 患肢長度的短縮值（mm） 下肢機械軸線偏移度（°） 膝關(guān)節(jié)活動度（°）手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后 手術(shù)前 手術(shù)后常規(guī)關(guān)節(jié)置換組 45 47.26±5.42 31.25±6.58 14.56±2.33 3.27±0.79 78.46±13.34 90.54±15.54代償截骨組 45 47.31±5.26 26.64±5.16 14.61±2.41 2.16±0.36 78.51±13.56 108.61±20.28 t 值 0.044 3.698 0.100 8.577 0.018 4.744 P 值 0.965 ＜0.001 0.921 ＜0.001 0.986 ＜0.001

2.5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（關(guān)節(jié)僵硬、髕腱斷裂、感染、內(nèi)固定失效和傷口延遲愈合等）的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況的比較

3 討論

膝骨關(guān)節(jié)炎是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性病變和繼發(fā)性骨質(zhì)增生為特征的慢性關(guān)節(jié)疾病，進展緩慢，隨著時間的推移可逐漸出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、僵硬、畸形等癥狀，導致患者不能靈活活動，嚴重者可完全無法行動[8]。伴有股骨側(cè)關(guān)節(jié)外畸形的膝骨關(guān)節(jié)炎患者臨床上并不常見，其受累股骨的解剖軸線會發(fā)生嚴重偏移，下肢機械軸線也會隨之發(fā)生改變[9]。本研究發(fā)現(xiàn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)代償截骨治療膝骨關(guān)節(jié)炎伴股骨側(cè)關(guān)節(jié)外畸形的有效率明顯高于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，接受聯(lián)合治療患者術(shù)后的VAS 評分和WOMAC評分均明顯低于單純接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者。有研究指出，股骨側(cè)的旋轉(zhuǎn)畸形對全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)假體安裝位置產(chǎn)生的影響較大，股骨假體旋轉(zhuǎn)不良將引起屈曲位軟組織不平衡和髕骨軌跡不良等問題，且難以通過軟組織平衡糾正[10]。本研究的結(jié)果與其相符。

本研究還發(fā)現(xiàn)全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)代償截骨治療膝骨關(guān)節(jié)炎伴股骨側(cè)關(guān)節(jié)外畸形可降低患者膝關(guān)節(jié)液IL-18、IL-1β 的水平，減小其患肢長度的短縮值、下肢機械軸線偏移度，提高其膝關(guān)節(jié)活動度。有研究指出，減輕炎癥反應對于關(guān)節(jié)炎的治療十分重要，IL-1β 的表達會受到炎癥反應的影響，能損傷血管內(nèi)皮功能，引起患者的微循環(huán)障礙[11]。關(guān)節(jié)炎患者關(guān)節(jié)液中的炎癥因子水平會顯著升高[12-13]。分析本研究的結(jié)果可見，在接受全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)代償截骨治療后，膝骨關(guān)節(jié)炎伴股骨側(cè)關(guān)節(jié)外畸形患者的炎癥反應可得到顯著改善。本研究的結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥（關(guān)節(jié)僵硬、髕腱斷裂、感染、內(nèi)固定失效和傷口延遲愈合等）的發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。這表明，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)代償截骨治療膝骨關(guān)節(jié)炎伴股骨側(cè)關(guān)節(jié)外畸形的安全性較高。

綜上所述，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)聯(lián)合關(guān)節(jié)代償截骨可顯著減輕膝骨關(guān)節(jié)炎合并股骨側(cè)關(guān)節(jié)外畸形患者的疼痛程度及炎癥反應，改善其患肢機械軸線偏移的情況，且具有良好的安全性，值得臨床推廣應用。