下肢靜脈曲張是較常見的外周血管疾病，屬于慢性靜脈疾?。╟hronic venous disease，CVD）之一，其中以大隱靜脈曲張最為多見[1]。其主要病因?yàn)橄轮珳\靜脈壁薄弱或瓣膜功能不全導(dǎo)致靜脈回流不暢，靜脈壓力增高，臨床表現(xiàn)為淺靜脈曲張、水腫、皮膚改變和潰瘍等[2]。早期下肢靜脈曲張患者可出現(xiàn)患肢酸脹不適、疼痛等癥狀，發(fā)展至后期主要表現(xiàn)為足靴區(qū)皮膚改變、潰瘍及疼痛，或病變靜脈破裂出血等[3]。此外，少數(shù)病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)遷延不愈的潰瘍，并發(fā)生大出血、感染，甚至有截肢的風(fēng)險，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。此病的發(fā)病機(jī)制，多數(shù)認(rèn)為是由于靜脈瓣膜功能不全所致的靜脈壓升高、血液反流和淺靜脈管腔擴(kuò)張，致使靜脈迂曲隆起、組織液滲入周圍皮下組織，引起水腫等諸多臨床癥狀[1]。

1 下肢靜脈曲張的流行病學(xué)特點(diǎn)

2014 年 美 國 靜 脈 論 壇[4]（American Venous Forum，AVF）實(shí)施了國家靜脈篩查計(jì)劃，以提高人們對靜脈疾病的認(rèn)識。該計(jì)劃在＞30%的參與者中發(fā)現(xiàn)了靜脈曲張，在＞10% 的參與者中發(fā)現(xiàn)了更嚴(yán)重的靜脈疾病。該篩查計(jì)劃發(fā)現(xiàn)，靜脈曲張?jiān)诔赡耆巳后w中的患病率在5% ～30% 之間，女性: 男性的發(fā)病率之比為3:1，且隨著年齡的增長，其發(fā)病率逐漸增高，男女發(fā)病率之比的差異逐漸縮小。靜脈曲張的發(fā)展速度可以從弗雷明翰的研究中估計(jì)出來。該研究發(fā)現(xiàn)女性和男性靜脈曲張的年發(fā)病率分別為2.6% 和1.9%。發(fā)達(dá)國家、工業(yè)化國家靜脈曲張的發(fā)病率高于不發(fā)達(dá)國家。另有歐美的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，下肢靜脈曲張的患病率在普通人群中接近1/3，受累人群至少占總?cè)丝诘?0%[5]。據(jù)推算，我國目前有超過2 億的下肢靜脈曲張患者[6]。此病在國內(nèi)成年人群體中的患病率高達(dá)10%～25%[7]，且每年的新增發(fā)病率為0.5%～3.0%[8]。

2 靜脈曲張的臨床分級

AVF 國際專家特別委員會[9]于1994 年提出CEAP 靜脈分類系統(tǒng)（clinical-etiology-anatomicpathophysiologic classification system）。CEAP 是各分類系統(tǒng)英文單詞的首字母縮寫，C—臨床表現(xiàn)（clinical），E—病因（etiology），A—解剖（anatomy），P—病理（pathology）。該分類系統(tǒng)具有較高的臨床實(shí)用性和可操作性，能準(zhǔn)確反映下肢靜脈曲張的嚴(yán)重程度和病變范圍，較科學(xué)地評價手術(shù)前后患者癥狀、體征及靜脈功能的變化，有利于準(zhǔn)確評價手術(shù)的療效[1]。該分類方法是目前臨床上最常用的靜脈曲張分類方法。CEAP 靜脈分類系統(tǒng)的具體分級標(biāo)準(zhǔn)見圖1。

圖1 CEAP 靜脈分類系統(tǒng)的分級標(biāo)準(zhǔn)

3 下肢靜脈曲張的壓力治療原理

用加壓療法治療靜脈曲張由來已久，早在公元前450 年至公元前350 年就有記錄。1896 年，Unna就開始采用固定壓迫、壓力襪和彈力繃帶療法治療慢性靜脈疾病[8]。人體生物學(xué)和工程學(xué)理論表明，人體在不同體位下，縮小腿部靜脈口徑所需要的外部壓力不同[10]。正常直立位時需要30 ～40mmHg（1mmHg=0.133kPa）的外部壓力才能壓縮腿部靜脈，若完全閉合腿部靜脈約需要70 mmHg 的外部壓力；仰臥位和坐位下分別需要20 ～25mmHg 和50 ～60mmHg 的外部壓力才能壓縮腿部靜脈，若完全閉合腿部靜脈需要超過60mmHg 的外部壓力[11-12]。壓力治療是通過對下肢施加相應(yīng)的梯度壓力，以促進(jìn)下肢靜脈回流、加速炎癥反應(yīng)吸收，從而達(dá)到減輕臨床癥狀的治療方法[13]。壓力治療的理論依據(jù)是通過施加壓力的方法降低靜脈高壓[12]，提高肌肉泵的功能，改善肢體微循環(huán)和血流動力學(xué)，促進(jìn)靜脈回流[11]。壓力治療是各種靜脈疾病預(yù)防和治療的基礎(chǔ)治療方法，如靜脈曲張、水腫、皮膚潰瘍等[12]，也可作為靜脈曲張及其后遺癥有創(chuàng)治療的一種輔助措施。在正確應(yīng)用的前提下，壓力治療是一種高效的、不可或缺的靜脈曲張治療手段[8]。

4 下肢靜脈曲張壓力治療的常用方法

壓力治療和手術(shù)治療作為下肢靜脈曲張的重要治療方法，二者相輔相成。壓力治療不僅能緩解患者的癥狀及改善其生活質(zhì)量，還可作為手術(shù)治療的輔助措施，緩解術(shù)后不適、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)、鞏固手術(shù)效果、預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)[13]。壓力治療簡單易行、適應(yīng)性廣、安全高效。目前臨床上常用的壓力治療方式有壓力繃帶、間歇充氣壓力泵（intermittent pneumatic compression，IPC）、壓力襪等[13-14]。壓力繃帶較早應(yīng)用于壓力治療，且種類較多，分為無彈性繃帶、短延展性繃帶、長延展性繃帶、多組分繃帶系統(tǒng)、可調(diào)節(jié)繃帶等。不同種類的繃帶各有優(yōu)勢，如短延展性繃帶和無彈性繃帶較長延展性繃帶更能改善肌肉泵的功能，因而更有利于改善靜脈反流。多組分繃帶系統(tǒng)在壓力治療中最為有效，但部件復(fù)雜，因此患者的接受度不高。壓力繃帶多適用于腿部有潰瘍傷口、感染傷口、特殊體型（如特別肥胖）及其他不方便穿脫壓力襪的下肢靜脈曲張患者。IPC 又被稱為基于設(shè)備的間歇加壓，其原理是利用壓力裝置產(chǎn)生循環(huán)漸進(jìn)式的氣壓變化，對包裹的肢體進(jìn)行反復(fù)加壓，模擬肌肉泵的功能，支持靜脈血管及淋巴管的功能，從而加速肢體遠(yuǎn)端的血液回流心臟，改善靜脈高壓的狀態(tài)。通常情況下，采用IPC 治療下肢靜脈曲張時，會在患者腳踝、小腿和大腿處分別施加45mmHg、35mmHg、30mmHg 的壓力，以模仿骨骼肌以波浪形泵血的形式來促進(jìn)靜脈血液循環(huán)。ICP 由于儀器價格昂貴，故適用于患者住院期間的治療，或當(dāng)其他壓力治療不可用，或需要延長加壓治療時間，或靜脈曲張潰瘍不愈合時建議使用ICP。另外，C3～C6級（依據(jù)CEAP靜脈分類系統(tǒng)分級）下肢靜脈曲張患者若對標(biāo)準(zhǔn)壓力治療方法不適應(yīng)或治療失敗，則推薦使用ICP 進(jìn)行間歇充氣加壓治療，以緩解患者的臨床癥狀[11]。梯度壓 力 襪（Gradient Compression Stockings，GCS） 簡稱壓力襪，其通過在下肢施加一系列的梯度壓力，來促進(jìn)下肢靜脈血液的回流。穿戴壓力襪后，壓力從足踝至大腿部逐級降低，足踝部壓力最大（100%），小腿后側(cè)70% ～90%，大腿部位25% ～45%。這種循序降低的壓力梯度除了能促進(jìn)靜脈血回心外，還能夠緩解靜脈壓力增高，改善骨骼肌肉泵的功能，促進(jìn)淋巴回流。壓力襪根據(jù)壓力值分為不同的等級，全球各國如歐洲、美國、德國、英國等對于壓力襪的壓力等級的分類方法各不相同。國內(nèi)專家[15]建議參照最新歐洲標(biāo)準(zhǔn)化委員會定義的壓力襪標(biāo)準(zhǔn)壓力級別，即將施加于足踝表面的壓力級別分為以下5 級：A 級 為10 ～14mmHg（1 mmHg=0.133kPa）， Ⅰ級為15 ～21mmHg，Ⅱ級為23 ～32mmHg，Ⅲ級為34 ～46mmHg，Ⅳ級＞49mmHg。目前壓力襪存在多種類型，按長度可將其分為膝下型、膝上型、連腰型等，其中以膝下型、膝上型較為常用。在使用時，需要根據(jù)患者的病情選擇合適的壓力等級和款式。以上幾種不同壓力治療器具的治療效果各有優(yōu)劣。Mauck 等[16]通過對36 項(xiàng)研究和2 項(xiàng)Cochrane 系統(tǒng)評價進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)在C5～C6級（依據(jù)CEAP 靜脈分類系統(tǒng)分級）下肢靜脈曲張患者潰瘍愈合、潰瘍愈合時間及潰瘍復(fù)發(fā)方面，使用壓力襪和壓力繃帶之間的總體療效上沒有差異。Al 等[17]研究表明，壓力治療在靜脈曲張的保守治療中具有既定的作用。然而，下肢靜脈曲張手術(shù)后的壓力治療仍然是一個有爭議的話題，沒有達(dá)成共識。

5 壓力襪壓力范圍的選擇

美國血管外科學(xué)會（The Society for Vascular Surgery，SVS） 和AVF 指 南 委 員 會[12]對 于 單 純性靜脈曲張患者（C2級），建議予以腳踝壓力為20 ～30mmHg 的分級處方長襪（證據(jù)級別2C），并指出壓力治療仍然是靜脈性潰瘍（C3～C6級）患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方法，因此建議對C3～C6級靜脈性潰瘍患者（包括腿部潰瘍患者）進(jìn)行壓力治療。AVF 指南委員會指出壓力治療是治愈靜脈性潰瘍的主要療法（證據(jù)級別1B）和淺靜脈消融術(shù)的輔助治療療法，能防止?jié)儚?fù)發(fā)（證據(jù)級別1A）。Partsch 等[18]研究證實(shí)，彈力繃帶可促進(jìn)靜脈潰瘍的愈合（證據(jù)級別1A），且高等壓力（30 ～40mmHg）襪比中、低等壓力襪更有效（證據(jù)級別1B）。該研究表明，30 ～40mmHg 的壓力襪可有效防止愈合后潰瘍的復(fù)發(fā)。有研究表明，在腿部靜脈潰瘍的治療中，30 ～40mmHg 的高等壓力襪比中等壓力襪的效果要好。但也有研究表明，高等壓力襪比中等壓力襪穿得少，患者對治療的依從性較差。總而言之，在治療下肢靜脈曲張和靜脈潰瘍時，建議穿腳踝部壓力范圍在30 ～40mmHg 之間的壓力襪。2014 年的一項(xiàng)研究指出，在沒有活動性潰瘍或已愈合的靜脈潰瘍中，還沒有足夠的證據(jù)能夠證明壓力襪對下肢靜脈曲張的治療是否有效[19]。慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識[20]（2014 版）對于慢性下肢靜脈疾病的各種治療方法給予了建議，詳見圖2。中國慢性靜脈疾病診斷與治療指南[11]（2019版）指出，在使用壓力襪時壓力的選擇應(yīng)根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度而定。該指南在慢性下肢靜脈疾病診斷與治療中國專家共識（2014 版）的基礎(chǔ)上，將壓力襪壓力范圍的選擇進(jìn)一步細(xì)化。使用壓力襪時，C2～C3級下肢靜脈曲張患者腳踝部的壓力應(yīng)為20 ～30mmHg，C4～C5級下肢靜脈曲張患者腳踝部的壓力應(yīng)為30 ～40mmHg 壓力，C6級下肢靜脈曲張患者腳踝部的壓力應(yīng)為40 ～50mmHg。C3～C6級下肢靜脈曲張患者若對標(biāo)準(zhǔn)治療方法不適應(yīng)或治療失敗，則推薦使IPC 進(jìn)行輔助性間歇充氣加壓治療，以緩解患者的臨床癥狀。關(guān)于壓力治療的相對禁忌[21]，國內(nèi)外指南建議及臨床研究的結(jié)果一致[9, 11, 20-22]，即對于存在外周動脈疾病的患者，若其踝肱指數(shù)≤0.5 或絕對踝部壓力＜60mmHg，則不建議使用壓力治療。

圖2 慢性下肢靜脈疾病治療一覽表

6 淺靜脈術(shù)后壓力治療推薦及持續(xù)的時間

AVF、血管外科學(xué)會、SVS、血管醫(yī)學(xué)會和國際血液學(xué)聯(lián)合會的臨床實(shí)踐指南[22]（2019 版）建議，手術(shù)后使用壓力治療可消除靜脈曲張，對于壓力治療持續(xù)的時間，建議根據(jù)患者靜脈功能不全的整體狀況和最佳的臨床判斷來決定，但明確指出“介入治療后使用壓力治療的時間不得超過7 天?！睂τ谥挥袦\靜脈反流的患者，可能根本不需要壓迫，或可能只需要在最初的幾個小時到幾天內(nèi)按壓。但伴有深靜脈功能不全和/ 或反流的患者，可能在術(shù)后和未來都需要進(jìn)行長期的壓力治療。對于血管硬化治療后的最佳壓迫方法、壓力范圍和持續(xù)時間，目前尚無結(jié)論。Weiss等[23]研究證實(shí)，硬化劑注射術(shù)后患者連續(xù)穿壓力襪3 周的效果最佳。英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）[24]（2013 版）指出介入治療后若使用壓力治療，則其持續(xù)治療的時間不得超過7 d。日本皮膚協(xié)會創(chuàng)傷/ 燒傷指南-5 ：小腿潰瘍/ 靜脈曲張?zhí)幚韀25]（2016 版）建議非手術(shù)治療的靜脈曲張患者應(yīng)持續(xù)進(jìn)行壓力治療，手術(shù)治療后應(yīng)持續(xù)進(jìn)行壓力治療2 ～3個月。血管壓力治療中國專家共識[11]（2019 版）建議，硬化劑治療術(shù)后的治療壓力推薦23 ～32mmHg，使用時間應(yīng)達(dá)到3 周或3 周以上（證據(jù)等級2B）。大隱靜脈高位結(jié)扎剝脫術(shù)后，壓力治療方式、壓力范圍和持續(xù)時間的選擇仍存在一定爭議。射頻消融術(shù)和腔內(nèi)激光消融術(shù)后初期采用偏心壓力治療，可減輕瘀斑、疼痛和血栓性淺靜脈炎的發(fā)生（證據(jù)級別1B）。相關(guān)指南推薦淺靜脈術(shù)后輔助壓力治療，以預(yù)防潰瘍復(fù)發(fā)（證據(jù)級別1A），但并不推薦術(shù)后長期使用壓力治療。而針對術(shù)后仍然伴有下肢癥狀的患者，建議適當(dāng)延長壓力治療的時間（證據(jù)級別1B）。Ye 等[26]研究發(fā)現(xiàn)，大隱靜脈曲張患者腔內(nèi)激光閉合術(shù)后1 周內(nèi)使用壓力襪可有效降低手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率及其嚴(yán)重程度，尤其是疼痛和水腫。目前，關(guān)于腔內(nèi)激光消融術(shù)后壓迫持續(xù)的時間仍然缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)[17]。

7 壓力治療依從性的影響因素

雖然壓力治療的有效性和重要性在下肢慢性疾病的預(yù)防、治療與康復(fù)中得到了有效證實(shí)，但患者對該治療的依從性仍然很低，導(dǎo)致其治療效果不佳及潰瘍復(fù)發(fā)。針對患者對壓力治療依從性低的原因，國內(nèi)外學(xué)者做了大量的相關(guān)研究。國外學(xué)者Stansal 等[27]研究發(fā)現(xiàn)，79% 的患者能夠理解需要行壓力治療的原因，44% 的人不知道其作用機(jī)制，43% 的人不知道壓力治療器具正確的穿戴方式，而能夠同時遵從壓力治療、規(guī)范使用治療器具并治療顯效的患者只有47%，由此可見教育不足是導(dǎo)致患者不正確應(yīng)用加壓系統(tǒng)和不遵從壓力治療的關(guān)鍵因素。有研究表明，導(dǎo)致患者對壓力治療依從性低的主要原因有經(jīng)濟(jì)狀況差、疼痛、瘙癢、皮膚發(fā)熱（尤其是夏天壓迫處的皮膚發(fā)熱）、不方便（難以穿鞋子）、預(yù)期效果不佳等。國內(nèi)學(xué)者張林[6]研究顯示，慢性下肢靜脈疾病患者壓力襪的穿戴依從率約為66.2%，影響其依從性的原因主要有壓力襪穿戴困難、穿戴感不適等。謝碧蘭等[28]對100 例下肢靜脈潰瘍患者進(jìn)行壓力知識調(diào)查，發(fā)現(xiàn)其中只有58%的患者知曉壓力治療的相關(guān)知識，32%的患者部分知道，10%的患者完全不知曉。該研究中只有41%的患者每天堅(jiān)持穿壓力襪，且僅有38%的患者每天穿8 h。該研究表明，對疾病和壓力治療知識的缺乏是影響患者堅(jiān)持進(jìn)行壓力治療的關(guān)鍵因素之一。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，壓力治療依從性低，主要原因有對疾病認(rèn)識不足、缺乏家庭支持、自我效能低、經(jīng)濟(jì)原因、治療效果不理想、治療時間長等。Gong 等[29]研究發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患者不遵從壓力治療的原因有：患者對壓力治療的認(rèn)識不足、醫(yī)生和護(hù)士對患者的健康教育不夠、壓力襪本身存在的缺點(diǎn)（如難穿脫、炎熱、過敏等）及社會心理因素等。綜上可知，導(dǎo)致患者對壓力治療依從性低的主要因素有：1）患者方面，患者對疾病和壓力治療的知識缺乏，未能重視壓力治療，以及由于病程較長，失去信心；2）醫(yī)護(hù)方面，醫(yī)護(hù)與患者之間缺乏足夠的溝通，導(dǎo)致患者不理解壓力治療的重要性；3）治療器具方面。壓力襪穿脫困難、舒適度較低；4）社會支持方面。經(jīng)濟(jì)條件差、家庭支持不足等。

8 小結(jié)

下肢靜脈曲張是全球范圍內(nèi)的一種慢性靜脈疾病。壓力治療在下肢靜脈曲張預(yù)防和治療中的有效性和必要性已得到國內(nèi)外研究證實(shí)。但由于國內(nèi)尚缺乏高質(zhì)量、多中心、大樣本的臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)，諸多指南及建議多來自國外。同時，雖然壓力治療無論是在國外還是國內(nèi)均已被證實(shí)有利于促進(jìn)靜脈潰瘍的愈合及防止?jié)儚?fù)發(fā)，但在下肢靜脈曲張術(shù)后壓力治療的必要性、最佳加壓方法、壓力范圍及壓力持續(xù)時間等具體治療方案的選擇方面尚缺乏有力證據(jù)，國內(nèi)外均需要進(jìn)一步進(jìn)行高質(zhì)量的臨床研究和對比，以得出更有力的證據(jù)來供臨床參考。另外，到目前為止，國內(nèi)外的各項(xiàng)研究均顯示，壓力治療依從性低，嚴(yán)重影響壓力治療效果。因此如何使患者堅(jiān)持進(jìn)行壓力治療，值得進(jìn)一步研究探討，或許可以開發(fā)現(xiàn)代化遠(yuǎn)程電子智能系統(tǒng)，遠(yuǎn)程監(jiān)測和指導(dǎo)患者堅(jiān)持進(jìn)行壓力治療。