蔡姣芝，肖舒靜，楊敏菲，趙莞麗，陳淑玲

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院/廣東省中醫(yī)院，廣東廣州，510370）

護(hù)理專(zhuān)業(yè)是一門(mén)實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，全國(guó)護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃（2016—2020年）［1］中提出要加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)新入職護(hù)士培訓(xùn)，注重中醫(yī)護(hù)理技術(shù)推廣和應(yīng)用，提升中醫(yī)護(hù)理服務(wù)能力和水平。臨床上，中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科護(hù)理實(shí)踐內(nèi)容復(fù)雜、專(zhuān)科性強(qiáng)、涉及的知識(shí)面廣［2］，需要學(xué)習(xí)的內(nèi)容不僅有西醫(yī)相關(guān)專(zhuān)科知識(shí)，還涉及中醫(yī)相關(guān)知識(shí)和中醫(yī)特色技術(shù)等，內(nèi)容多，很難掌握要領(lǐng)，容易導(dǎo)致新入職的規(guī)培護(hù)士學(xué)習(xí)興趣降低，給中醫(yī)院臨床腫瘤護(hù)理教學(xué)帶來(lái)一定難度。以問(wèn)題為導(dǎo)向的教學(xué)法（problem-based learning，PBL）是一種以問(wèn)題為導(dǎo)向，創(chuàng)設(shè)相關(guān)情境，引導(dǎo)學(xué)生自主分析和解決問(wèn)題的教學(xué)方法［3］。以案例為基礎(chǔ)的教學(xué)法（case-based learning，CBL）是一種以案例為基礎(chǔ)展開(kāi)分析和討論的教學(xué)方法［4］。這兩種教學(xué)模式在臨床教學(xué)中各有利弊，單一應(yīng)用時(shí)缺乏整體性，容易導(dǎo)致分析問(wèn)題的片面性和真實(shí)性的欠缺。研究顯示［5］，PBL 與CBL 教學(xué)法相結(jié)合進(jìn)行互補(bǔ)，可增強(qiáng)學(xué)習(xí)效果，提高教學(xué)質(zhì)量。目前，PBL、CBL 教學(xué)法在臨床教學(xué)中應(yīng)用廣泛，但在中醫(yī)院腫瘤科規(guī)培護(hù)士臨床教學(xué)中尚缺乏研究。本研究結(jié)合中醫(yī)院臨床特點(diǎn)，探討PBL 結(jié)合CBL 對(duì)提升中醫(yī)院腫瘤內(nèi)科規(guī)培護(hù)士綜合能力的作用，旨在改進(jìn)中醫(yī)院腫瘤護(hù)理教學(xué)質(zhì)量，促進(jìn)學(xué)校教育與中醫(yī)臨床護(hù)理的有效銜接，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2020年10月至2022年4月在本院腫瘤科輪科的規(guī)培護(hù)士共60 名作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：全日制大專(zhuān)及以上高校護(hù)理專(zhuān)業(yè)畢業(yè)，處于3年內(nèi)規(guī)培輪轉(zhuǎn)階段； 在腫瘤科輪轉(zhuǎn)時(shí)間4w 以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：輪轉(zhuǎn)提前終止，未按計(jì)劃完成腫瘤科輪轉(zhuǎn)。本研究已通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：BM2020-280）。將輪轉(zhuǎn)到腫瘤科的規(guī)培護(hù)士采用簡(jiǎn)單隨機(jī)法分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組各30 名。研究對(duì)象均自愿參與本研究，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 教學(xué)方法

兩組教學(xué)內(nèi)容相同，由經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)的各3 名帶教老師進(jìn)行臨床帶教，帶教老師均獲得廣東省中醫(yī)院臨床護(hù)理帶教資格證書(shū)，具備臨床帶教資格，教齡3年以上，職稱均為主管護(hù)師，學(xué)歷均為大專(zhuān)及以上。

1.2.1 對(duì)照組 應(yīng)用常規(guī)教學(xué)方法，即帶教老師以PPT 課件形式對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)點(diǎn)進(jìn)行逐一講解并示范專(zhuān)科操作，授課過(guò)程以教師講解為主導(dǎo)，每周進(jìn)行1 次授課，每次2 學(xué)時(shí)，1 次中醫(yī)操作示范后規(guī)培護(hù)士自行演練，共4w。

1.2.2 試驗(yàn)組 試驗(yàn)組實(shí)施PBL 結(jié)合CBL，具體實(shí)施步驟如下。

1.2.2.1 設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容 ①教學(xué)目標(biāo)： 通過(guò)PBL 結(jié)合CBL，規(guī)培護(hù)士能夠掌握腫瘤科臨床工作中的中醫(yī)、西醫(yī)護(hù)理基本知識(shí)和基本技能，能運(yùn)用中醫(yī)思維為腫瘤患者實(shí)施病情觀察、情志護(hù)理、飲食指導(dǎo)和健康教育。②教學(xué)內(nèi)容： 根據(jù)腫瘤科規(guī)培護(hù)士教學(xué)大綱，設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容包括肺癌、肝癌、腸癌、鼻咽癌4 種常見(jiàn)疾病的中西醫(yī)護(hù)理、化療藥物相關(guān)知識(shí)、癌痛全程管理等專(zhuān)科知識(shí)，以及穴位貼敷、耳穴壓豆、穴位按摩、艾灸等中醫(yī)技能操作，并將情志護(hù)理、飲食指導(dǎo)、健康教育等融入案例。③教學(xué)準(zhǔn)備：由1 名腫瘤科教育護(hù)士根據(jù)教學(xué)大綱對(duì)案例進(jìn)行收集，案例納入腫瘤科典型案例庫(kù)并編寫(xiě)教案，并與3 名帶教老師討論后確定提出問(wèn)題。臨床病例采用多媒體形式呈現(xiàn)，包括文字描述、患者主要體征圖片、患者主訴錄影或音頻、體格檢查視頻、模型等，建立一個(gè)真實(shí)、全面且直觀的臨床場(chǎng)景，使規(guī)培護(hù)士多角度、全方位地掌握案例信息。

1.2.2.2 教學(xué)實(shí)施 帶教老師課前1w 通過(guò)微信平臺(tái)，以多媒體形式分享案例引出知識(shí)點(diǎn)并提出學(xué)習(xí)目標(biāo)（以問(wèn)題形式出現(xiàn)），要求規(guī)培護(hù)士明確每次課程需掌握的理論內(nèi)容和中醫(yī)操作技術(shù)。規(guī)培護(hù)士提前查閱患者病歷，了解患者治療方案、檢驗(yàn)結(jié)果和存在的護(hù)理問(wèn)題，并演練專(zhuān)科操作技術(shù)?？衫脠D書(shū)館資料、醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)、專(zhuān)業(yè)書(shū)籍以及網(wǎng)絡(luò)資源等在病例及問(wèn)題的引導(dǎo)下學(xué)習(xí)相關(guān)疾病知識(shí)，并在上課前單獨(dú)完成和提交問(wèn)題答案。課中規(guī)培護(hù)士圍繞病例進(jìn)行討論后推選代表發(fā)言，其他人進(jìn)行補(bǔ)充解釋。帶教老師根據(jù)規(guī)培護(hù)士對(duì)知識(shí)的掌握程度及存在問(wèn)題，針對(duì)性進(jìn)行提問(wèn)、引導(dǎo)和解答，整合該案例應(yīng)理解和掌握的知識(shí)點(diǎn)重點(diǎn)講解。每次課程結(jié)束后對(duì)規(guī)培護(hù)士進(jìn)行測(cè)試，檢驗(yàn)教學(xué)目標(biāo)是否達(dá)成。課后通過(guò)微信平臺(tái)布置思考題引導(dǎo)規(guī)培護(hù)士思考，鼓勵(lì)其自行組織分享學(xué)習(xí)心得，通過(guò)臨床實(shí)踐進(jìn)一步加深理論知識(shí)的理解并進(jìn)行反思總結(jié)。理論授課結(jié)束后進(jìn)行操作培訓(xùn)，由規(guī)培護(hù)士進(jìn)行操作示范，帶教老師現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，課后規(guī)培護(hù)士自行組織練習(xí)。課程每周1 次，每次4 學(xué)時(shí)，共4 次。PBL 結(jié)合CBL 實(shí)施步驟見(jiàn)圖1。

圖1 PBL 結(jié)合CBL 實(shí)施步驟圖

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

4w 教學(xué)結(jié)束后，進(jìn)行以下指標(biāo)評(píng)價(jià)。主要評(píng)價(jià)指標(biāo)為規(guī)培護(hù)士理論考核和操作考核成績(jī)，次要評(píng)價(jià)指標(biāo)為規(guī)培護(hù)士課堂表現(xiàn)、自學(xué)能力和教學(xué)滿意度。每組分別由1 名教育護(hù)士進(jìn)行成績(jī)統(tǒng)計(jì)和問(wèn)卷收集。

1.3.1 理論考核和操作考核成績(jī) 理論考核由帶教老師在腫瘤科題庫(kù)中隨機(jī)抽取理論試題進(jìn)行考核，包括30 道單選題，15 道多選題和2 道問(wèn)答題，總分100 分；操作考核采取隨機(jī)抽選一項(xiàng)中醫(yī)操作技術(shù)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)考核，包括穴位貼敷、耳穴壓豆、穴位按摩、艾灸等，總分100 分。

1.3.2 課堂表現(xiàn) 采用學(xué)生評(píng)估量表評(píng)價(jià)規(guī)培護(hù)士的課堂表現(xiàn)，該量表由梁燕［6］研制，具有良好的信度，Cronbach's α 為0.92，包含17 個(gè)條目，不同的評(píng)估等級(jí)對(duì)應(yīng)不同的分?jǐn)?shù)，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分制，“好、較好、中等、較差、差”分別賦值“5 分、4 分、3分、2 分、1 分”，總分85 分，總分越高說(shuō)明課堂表現(xiàn)越好。本研究由規(guī)培護(hù)士自評(píng)、規(guī)培護(hù)士之間互評(píng)和臨床帶教老師評(píng)價(jià)3 部分組成，規(guī)培護(hù)士自評(píng)僅作參考，不計(jì)入總分。

1.3.3 自學(xué)能力 采用護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力測(cè)評(píng)工具評(píng)價(jià)規(guī)培護(hù)士的自學(xué)能力，該量表由張喜琰等［7］研制，具有較高的信度，Cronbach's α 為0.82，包含了30 個(gè)問(wèn)題條目，采用Likert 5 級(jí)評(píng)分制，“完全符合、基本符合、一般、基本不符合、完全不符合”正向陳述分別賦值“5 分、4 分、3 分、2 分、1 分”，反向陳述反向計(jì)分，總分為150 分，總分越高說(shuō)明自主學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)。

1.3.4 教學(xué)滿意度 參考相關(guān)文獻(xiàn)［6］自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，包括規(guī)培護(hù)士對(duì)教學(xué)模式（案例設(shè)計(jì)、課時(shí)安排、討論情況等）和對(duì)帶教老師教學(xué)方式的滿意度，分為非常滿意、滿意和不滿意3 個(gè)等級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用EpiData3.1 進(jìn)行錄入，采用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，理論成績(jī)、技能操作成績(jī)、課堂表現(xiàn)得分等計(jì)量學(xué)資料采用（±s）表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)（滿足數(shù)據(jù)正態(tài)分布、方差齊）；自學(xué)能力干預(yù)前后提高值采用M(Q75-Q25)表示，組間比較采用秩和檢驗(yàn)；教學(xué)滿意度等計(jì)數(shù)資料采用（n/%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。P<0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組規(guī)培護(hù)士一般資料比較

兩組規(guī)培護(hù)士均完成研究。兩組規(guī)培護(hù)士一般資料比較見(jiàn)表1。由表1可見(jiàn)，兩組規(guī)培護(hù)士一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），具有可比性。

表1 兩組規(guī)培護(hù)士一般資料比較（n/%;±S）

表1 兩組規(guī)培護(hù)士一般資料比較（n/%;±S）

注：* 性別、學(xué)歷比較采用Fisher 的精確檢驗(yàn)。

項(xiàng)目年齡（歲）對(duì)照組（n=30）23.1±1.0（21～26）試驗(yàn)組（n=30）23.1±1.6（21～27）t/χ2 P 1.000性別*男女1(3.3)29(96.7)0 30(100.0)0 -1.000學(xué)歷*大專(zhuān)本科碩士是否中醫(yī)院校畢業(yè)16(53.3)14(46.7)0 12(40.0)17(56.7)1(3.3)- 0.438是否14(46.7)16(53.3)16(53.3)14(46.7)0.2670.606

2.2 兩組規(guī)培護(hù)士理論和技能操作成績(jī)比較

兩組規(guī)培護(hù)士理論和技能操作成績(jī)比較見(jiàn)表2。由表2可見(jiàn)，兩組規(guī)培護(hù)士理論和技能操作成績(jī)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），試驗(yàn)組理論和技能操作成績(jī)均高于對(duì)照組。

表2 兩組規(guī)培護(hù)士理論和技能操作成績(jī)比較（分，±S）

表2 兩組規(guī)培護(hù)士理論和技能操作成績(jī)比較（分，±S）

組別對(duì)照組試驗(yàn)組n 30 30 t P理論成績(jī)80.4±8.1 84.9±6.6-2.339 0.023操作成績(jī)84.3±7.7 87.9±5.8-2.067 0.044

2.3 兩組規(guī)培護(hù)士課堂表現(xiàn)、自學(xué)能力得分比較

兩組規(guī)培護(hù)士課堂表現(xiàn)、自學(xué)能力得分比較見(jiàn)表3。由表3可見(jiàn)，兩組規(guī)培護(hù)士課堂表現(xiàn)得分、自學(xué)能力干預(yù)后得分提高值比較，均P<0.01，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組課堂表現(xiàn)得分、自學(xué)能力干預(yù)后提高值均高于對(duì)照組。

表3 兩組規(guī)培護(hù)士課堂表現(xiàn)、自學(xué)能力得分比較（分，±S）

表3 兩組規(guī)培護(hù)士課堂表現(xiàn)、自學(xué)能力得分比較（分，±S）

注：* 干預(yù)后提高值=干預(yù)后分值-干預(yù)前分值。

課堂表現(xiàn) 自學(xué)能力組別 n 同學(xué)評(píng)價(jià) 老師評(píng)價(jià) 干預(yù)前 干預(yù)后干預(yù)后提高值*(M,Q75-Q25)對(duì)照組試驗(yàn)組t/Z P 30 30 77.2±5.6 80.8±4.5 t=-2.742 0.008 76.2±5.9 80.9±3.1 t=-3.817<0.001 111.3±9.2 112.9±9.8 121.0±8.8 127.8±7.4 7.0(8.3)15.5(13.3)Z=-2.265 0.008

2.4 兩組規(guī)培護(hù)士對(duì)教學(xué)模式與帶教老師的滿意度比較

兩組規(guī)培護(hù)士對(duì)教學(xué)模式與帶教老師的滿意度比較見(jiàn)表4。由表4可見(jiàn)，兩組規(guī)培護(hù)士對(duì)教學(xué)模式與帶教老師的滿意度比較，均P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，試驗(yàn)組滿意度高于對(duì)照組。

表4 兩組規(guī)培護(hù)士對(duì)教學(xué)模式與帶教老師的滿意度比較 （n/%）

3 討論

3.1 PBL 結(jié)合CBL 在中醫(yī)院腫瘤科臨床帶教中能提升規(guī)培護(hù)士綜合能力

近年來(lái)，我國(guó)在腫瘤診療和護(hù)理工作中取得了一定的效果，但腫瘤是一種多基因、多過(guò)程、多因素參與的疾病，診療和護(hù)理往往涉及多個(gè)學(xué)科，而中醫(yī)院腫瘤科的規(guī)培護(hù)士在學(xué)習(xí)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識(shí)的同時(shí)還需學(xué)習(xí)中醫(yī)理論和中醫(yī)操作技術(shù)，這帶來(lái)了一定的學(xué)習(xí)難度，容易使規(guī)培護(hù)士失去學(xué)習(xí)興趣，甚至出現(xiàn)畏懼心理［8］。因此，根據(jù)中醫(yī)院腫瘤科規(guī)培護(hù)士實(shí)際情況及教學(xué)內(nèi)容，選擇合適的教學(xué)方法非常重要。本研究結(jié)合中醫(yī)辯證施護(hù)的特點(diǎn)，基于真實(shí)的情境、案例進(jìn)行教學(xué)，將傳統(tǒng)教學(xué)中以教師為主導(dǎo)轉(zhuǎn)變?yōu)橐詫W(xué)生為主導(dǎo)的模式，幫助規(guī)培護(hù)士逐步加深對(duì)腫瘤相關(guān)知識(shí)的理解，提高其分析和解決臨床問(wèn)題的能力。研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組規(guī)培護(hù)士理論和技能操作成績(jī)略高于對(duì)照組（P＜0.05），與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)果一致［9-10］。提示PBL 結(jié)合CBL 一定程度提高規(guī)培護(hù)士的綜合能力，幫助規(guī)培護(hù)士更好地適應(yīng)臨床工作。

3.2 PBL 結(jié)合CBL 在中醫(yī)院腫瘤科臨床帶教中能提高規(guī)培護(hù)士自學(xué)能力

傳統(tǒng)的教學(xué)方法通常是采用課件將理論知識(shí)全部展示，強(qiáng)調(diào)以教師作為主導(dǎo)進(jìn)行統(tǒng)一授課，學(xué)生被動(dòng)接受講授的知識(shí)，自主思考、發(fā)言、操作和共情的機(jī)會(huì)少［5］。本研究PBL 結(jié)合CBL 根據(jù)真實(shí)情境的臨床案例與專(zhuān)科理論相結(jié)合，加深了中醫(yī)腫瘤醫(yī)學(xué)情境代入，使枯燥、抽象的腫瘤理論知識(shí)和場(chǎng)景變得具體形象，課堂上氛圍活躍的討論、解答，不僅激發(fā)規(guī)培護(hù)士對(duì)教學(xué)內(nèi)容的興趣，主動(dòng)掌握相關(guān)的理論知識(shí)，也不斷促進(jìn)其構(gòu)建自身對(duì)知識(shí)的理解［11］。通過(guò)案例的思考和文獻(xiàn)的查閱，并在理論授課及臨床實(shí)踐的過(guò)程中對(duì)問(wèn)題加以引導(dǎo)，使規(guī)培護(hù)士能從多途徑、多方式學(xué)習(xí)到腫瘤專(zhuān)科知識(shí)，提高自我效能，促使規(guī)培護(hù)士更加主動(dòng)地學(xué)習(xí)，與相關(guān)研究報(bào)道一致［12-13］。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組規(guī)培護(hù)士的課堂表現(xiàn)同學(xué)評(píng)分、老師評(píng)分均高于對(duì)照組（均P<0.01），且試驗(yàn)組規(guī)培護(hù)工自學(xué)能力干預(yù)后提高值高于對(duì)照組（P<0.01），提示PBL 與CBL 兩種教學(xué)模式結(jié)合可提高中醫(yī)院腫瘤科規(guī)培護(hù)士的自學(xué)能力，課堂表現(xiàn)更好。

3.3 PBL 結(jié)合CBL 在中醫(yī)院腫瘤科臨床帶教中能提高規(guī)培護(hù)士對(duì)教學(xué)模式與帶教老師的滿意度

臨床護(hù)理帶教應(yīng)注重參與式教學(xué)，PBL 結(jié)合CBL 注重引導(dǎo)鼓勵(lì)規(guī)培護(hù)士主動(dòng)參與課堂教學(xué)，促進(jìn)了師生交流。在查閱文獻(xiàn)、整理資料及解決問(wèn)題的過(guò)程中，提高了規(guī)培護(hù)士自主學(xué)習(xí)和臨床思維能力［14］。同時(shí)，也對(duì)帶教老師提出了更高要求，如帶教老師需把握課堂節(jié)奏，創(chuàng)造積極的學(xué)習(xí)環(huán)境，幫助規(guī)培護(hù)士更好地把握學(xué)習(xí)方向；全面了解規(guī)培護(hù)士對(duì)知識(shí)的掌握程度，及時(shí)調(diào)整課程的深度與進(jìn)度；針對(duì)具體情況采用面授答疑、互動(dòng)探究、討論等，檢驗(yàn)教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，最后進(jìn)行歸納總結(jié)幫助規(guī)培護(hù)士整合知識(shí)，提高了教學(xué)質(zhì)量。與此同時(shí)，PBL 結(jié)合CBL 要求帶教老師在腫瘤科臨床教學(xué)中不斷積累經(jīng)驗(yàn)，沉淀總結(jié)，優(yōu)化迭代自身能力。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組規(guī)培護(hù)士對(duì)教學(xué)模式和帶教老師的滿意情況均高于對(duì)照組（均P<0.05），提示PBL 結(jié)合CBL 較傳統(tǒng)授課方式更能提高規(guī)培護(hù)士的滿意度，也達(dá)到了帶教老師不斷自我培養(yǎng)和進(jìn)步的目的。

4 結(jié)論

綜上所述，PBL 結(jié)合CBL 應(yīng)用于中醫(yī)院腫瘤科規(guī)培護(hù)士臨床帶教中，強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為中心，為規(guī)培護(hù)士創(chuàng)造了一種高度參與的學(xué)習(xí)體驗(yàn)，促進(jìn)規(guī)培護(hù)士自我內(nèi)驅(qū)力的提升和帶教老師與時(shí)俱進(jìn)，改變教學(xué)模式和教學(xué)觀念，達(dá)到師生交互學(xué)習(xí)的效果，是師生之間在信息時(shí)代教學(xué)模式改革的新嘗試。后期仍需擴(kuò)大PBL 結(jié)合CBL 的應(yīng)用，不斷調(diào)整和完善教學(xué)流程和教學(xué)細(xì)節(jié)。