孫紅霞 劉新平 商慶竹 仲琴余文霞

1南通大學(xué)附屬南京江北醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，南京 210048；2南通大學(xué)附屬南京江北醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科，南京 210048；3南通大學(xué)附屬南京江北醫(yī)院護(hù)理部，南京 210048

失禁相關(guān)性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）指由糞便和尿液中的刺激物接觸而引起的肛周、臀部、腹股溝或大腿等處的皮膚炎癥［1］。IAD是目前公認(rèn)的導(dǎo)致發(fā)生壓力性損傷的危險(xiǎn)因素之一，部分患者可并發(fā)真菌性皮炎。成人重癥患者中IAD的發(fā)生率可達(dá)36%～50%［2］。IAD增加了患者身心痛苦，延長住院時(shí)間和住院費(fèi)用，影響患者預(yù)后，增加了護(hù)理難度。IAD專家共識(shí)推薦使用皮膚保護(hù)劑是預(yù)防和處理IAD的重要措施，本研究在使用液體敷料基礎(chǔ)上應(yīng)用透明敷料防治IAD，取得較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、研究對(duì)象

本研究為實(shí)驗(yàn)研究，選擇2020年1月至2021年12月在南通大學(xué)附屬南京江北醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科住院的成人重癥患者，診斷為IAD患者150例作為研究對(duì)象。應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，試驗(yàn)組75例，男43例，女32例，年齡44～90（69.04±16.39）歲；對(duì)照組75例，男39例，女36例，年齡45～89（68.32±17.23）歲。兩組患者的年齡、性別、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE）Ⅱ評(píng)分等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組成人重癥患者一般資料比較

（1）病例入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②ICU住院時(shí)間≥24 h；③符合尿和/或便失禁診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷參考《2004美國胃腸病協(xié)會(huì)大便失禁的診斷和管理》和《2017歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)指南：成人尿失禁》［3-4］；④IAD分類1級(jí)患者。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院時(shí)已存在IAD患者；②骶尾部壓力性損傷患者；③患有腸道感染、腸預(yù)激綜合征、肛門、直腸術(shù)后或直腸脫垂等腸道疾病患者；④存在會(huì)陰部位軟組織損傷患者；⑤放棄治療者。本研究經(jīng)南通大學(xué)附屬南京江北醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，研究對(duì)象均自愿參加本研究，簽署知情同意書。

2、方法

2.1、管理及培訓(xùn) 由護(hù)士長、專科護(hù)士和護(hù)理組長成立IAD管理小組，對(duì)責(zé)任護(hù)士進(jìn)行IAD相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，包括：IAD定義、流行病學(xué)、高危因素及防控措施；IAD、壓力性損傷與真菌性皮炎鑒別；IAD分級(jí)和會(huì)陰皮膚評(píng)估工具的應(yīng)用；液體敷料和透明敷料使用及注意事項(xiàng)。

2.2、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 患者入科進(jìn)行Braden量表評(píng)估，入院2 h內(nèi)應(yīng)用會(huì)陰部皮膚評(píng)估量表初次評(píng)估發(fā)生IAD的風(fēng)險(xiǎn)，未發(fā)生IAD 4～6分低風(fēng)險(xiǎn)患者每3 d評(píng)估1次，7～12分高風(fēng)險(xiǎn)患者每1 d評(píng)估1次，已發(fā)生的IAD每班評(píng)估，用IAD分類工具進(jìn)行分類。

2.3、護(hù)理措施（1）對(duì)照組：①處理失禁。查找失禁原因加強(qiáng)醫(yī)護(hù)溝通，進(jìn)行對(duì)因治療，遵醫(yī)囑對(duì)大便失禁者進(jìn)行飲食調(diào)理，調(diào)整營養(yǎng)液種類、喂養(yǎng)速度、濃度和溫度等，應(yīng)用收斂劑、益生菌和滲透劑調(diào)節(jié)腸道，糞便干結(jié)排便不凈者給予乳果糖30 ml鼻飼或開塞露40 ml灌腸，排便量多者給予“OB”棉條填塞和一件式造口袋收集裝置［5］。②局部清洗。患者便后取側(cè)臥位，將被大小便浸漬的肛周和會(huì)陰部皮膚用溫水徹底清洗，使用抽紙輕輕擦干局部皮膚。③保護(hù)皮膚。使用液體敷料（3M公司）均勻涂抹皮膚，展開皮膚皺褶均勻涂抹不留空隙，范圍大于皮炎邊緣1㎝，保護(hù)膜大約30 s后可完全干燥。對(duì)于應(yīng)用3～5 d后IAD沒有改善或懷疑有皮膚感染時(shí)，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)傷口造口?？谱o(hù)士或皮膚科專家進(jìn)行會(huì)診處理。（2）試驗(yàn)組：在對(duì)照組護(hù)理措施基礎(chǔ)上增加無張力粘貼IV3000透明敷料（英國施樂輝醫(yī)療器械公司，規(guī)格：10㎝×12㎝），再由下往上揭開敷貼，貼膜內(nèi)無空氣殘留，保證貼膜無卷邊、脫落。貼膜可根據(jù)局部情況進(jìn)行修剪，注意貼膜不可貼在肛門的皺褶上。參考靜療相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)透明敷料使用每5～7 d更換1次，如潮濕、破損、卷邊和松脫等情況及時(shí)更換［6］。

3、研究工具

3.1、IAD分類工具 應(yīng)用全球IAD專家小組在共識(shí)推薦的IAD分類工具（categorization tool，IAD）判斷。①0級(jí)（無IAD）：皮膚完好、無發(fā)紅；②1級(jí)（輕度IAD）：皮膚完整、發(fā)紅，紅斑、水腫；③2級(jí)（中重度IAD）：皮膚發(fā)紅、破損，水腫、水皰、糜爛、感染。

3.2、APACHEⅡ評(píng)分 目前評(píng)價(jià)危重患者病情危重程度最權(quán)威的評(píng)分，包括急性生理狀況評(píng)分、年齡和慢性健康狀況評(píng)分3部分，總分71分，選取患者入院24 h最差值進(jìn)行評(píng)分。APACHE II≥15分為患者收住ICU的指征，評(píng)分越高表明患者病情越危重。

3.3、會(huì)陰皮膚評(píng)分（Perineal Assessment Tool，PAT）應(yīng)用會(huì)PAT進(jìn)行評(píng)分，評(píng)價(jià)項(xiàng)目有刺激物類型、刺激時(shí)間、會(huì)陰皮膚狀況和影響因素4項(xiàng)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用Likert 3點(diǎn)計(jì)分法，各子量表有1分（最佳）和3分（最差），總分值4～12分，分值越高發(fā)生IAD嚴(yán)重程度越厲害。

4、評(píng)價(jià)指標(biāo)

①IAD治愈率=（IAD治愈例數(shù)/IAD患者例數(shù)）×100%，即患者從IAD 1期轉(zhuǎn)變?yōu)?期。②壓力性損傷發(fā)生率=（壓力性損傷發(fā)生例數(shù)/同期住院患者中IAD患者例數(shù)）×100%。③會(huì)陰皮膚評(píng)分：入科時(shí)和治療1周后會(huì)陰部皮膚評(píng)分。④愈合時(shí)間：從IAD 1期轉(zhuǎn)變?yōu)?期的時(shí)間。⑤治療費(fèi)用：用于治療IAD的費(fèi)用，包括液體敷料、透明敷料及相關(guān)藥物。

5、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料用率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t獨(dú)立樣本檢驗(yàn)，以α=0.05為假設(shè)檢驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié)果

試驗(yàn)組和對(duì)照組患者IAD治愈率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），壓力性損傷發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組成人重癥患者失禁性皮炎治愈率和壓力性損傷發(fā)生情況比較[例（%）]

試驗(yàn)組和對(duì)照組患者會(huì)陰皮膚評(píng)分、愈合時(shí)間及治療相關(guān)費(fèi)用比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組成人重癥患者會(huì)陰皮膚評(píng)分、愈合時(shí)間及治療費(fèi)用比較（±s）

表3 兩組成人重癥患者會(huì)陰皮膚評(píng)分、愈合時(shí)間及治療費(fèi)用比較（±s）

注：對(duì)照組皮膚清潔后應(yīng)用液體敷料，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用透明敷料；a為對(duì)照組護(hù)理前后比較，t=9.969，P＜0.001，b為試驗(yàn)組護(hù)理前后比較，t=13.036，P＜0.001

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t值P值例數(shù)7575會(huì)陰皮膚評(píng)分（分）護(hù)理前7.96±2.158.12±1.950.4770.633護(hù)理后5.12±1.21a 4.55±1.35b 2.7220.007愈合時(shí)間（d）5.78±2.114.69±1.953.2860.001治療費(fèi)用（元）168.48±68.2970.19±28.2811.516＜0.001

討論

重癥患者病情危重，臥床時(shí)間長，高齡且伴有基礎(chǔ)疾病，高熱行物理降溫，應(yīng)用血管活性藥物和廣譜抗菌藥物，存在高營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)等多種因素，腸道菌群失調(diào)、喂養(yǎng)不耐受等均可導(dǎo)致大小便失禁；失禁患者由于意識(shí)認(rèn)知、感知覺、皮膚功能嚴(yán)重低下，常難以抵御外界浸漬力刺激從而引發(fā)IAD［7］。IAD是ICU患者常見的皮膚問題，因此IAD的防治顯得尤為重要。

1、液體敷料和透明敷料聯(lián)合應(yīng)用可提高IAD治愈率降低壓力性損傷發(fā)生率

《國內(nèi)外失禁相關(guān)性皮炎護(hù)理實(shí)踐專家共識(shí)》中指出保護(hù)皮膚是預(yù)防IAD的重要措施，目的是避免或盡量減少皮膚摩擦、暴露于尿液或糞便中。清洗之后，可用皮膚保護(hù)劑涂抹皮膚以達(dá)到預(yù)防和治療IAD的效果［8］。局部護(hù)理盡量選擇成分簡(jiǎn)單，接近皮膚pH值的產(chǎn)品［9］。液體敷料涂抹皮膚后在皮膚表面形成一層透氣保護(hù)膜，可防水、防摩擦，帶有芳香氣味，無刺激性，使患者感覺舒適；皮膚與外界隔離，避免細(xì)菌感染，從而減少各種理化因素刺激［10］。透明敷料是半透膜防水敷貼，具有抗菌屏障，阻止外界細(xì)菌污染，易于觀察粘貼部位情況，透氣性和粘貼效果好，致敏性低，可使用7 d更換。液體敷料和透明敷料聯(lián)合應(yīng)用，雙重隔絕皮膚與大、小便直接接觸，避免糞水刺激反復(fù)清洗帶來的二次傷害，且有利于1級(jí)IAD的創(chuàng)面濕性愈合。孫英等［11］研究應(yīng)用HP貼膜聯(lián)合皮膚保護(hù)膜預(yù)防90例腦卒中患者排便引起的肛周IAD，試驗(yàn)組與對(duì)照組比較IAD發(fā)生率（15.6%比73.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。本研究聯(lián)合應(yīng)用液體敷料和透明敷料，試驗(yàn)組與對(duì)照組IAD治愈率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（98.67%比86.67%，P＜0.05）。該研究降低了壓力性損傷發(fā)生率，雖然兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但是減少了敷料更換頻率，減輕了護(hù)士工作量，增加了清醒患者舒適度。

2、液體敷料和透明敷料聯(lián)合可縮短IAD愈合時(shí)間和降低相關(guān)費(fèi)用

張瑜等［12］研究應(yīng)用3M干洗潔膚液聯(lián)合3M液體敷料應(yīng)用于IAD患者，試驗(yàn)組與對(duì)照組治療時(shí)間［（3.02±1.68）d比（4.36±1.75）d］，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。3M液體敷料聯(lián)合造口粉治療IAD，可降低IAD發(fā)生率和總住院費(fèi)用［13］。關(guān)于液體敷料更換的頻次，受患者二便失禁的情況和皮膚狀況影響，研究顯示1次/8 h與1次/12 h的效果無差別［14］。對(duì)照組每次清理大便后需對(duì)患處涂抹液體敷料，1 d可更換數(shù)次，護(hù)理工作量大；試驗(yàn)組患者透明敷料一般5～7 d更換1次，從而減輕了護(hù)理人員工作量，患者皮膚評(píng)分風(fēng)險(xiǎn)明顯降低，愈合時(shí)間縮短，降低了相關(guān)費(fèi)用。該方法在防治0～1級(jí)IAD患者中未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)于IAD 2級(jí)的患者可應(yīng)用水膠體敷料進(jìn)行治療，防止發(fā)展成為壓力性損傷［15］。

綜上所述，液體敷料聯(lián)合透明敷料可提高IAD治愈率和降低壓力性損傷發(fā)生率，縮短IAD愈合時(shí)間，降低治療相關(guān)費(fèi)用。兩者聯(lián)合應(yīng)用適用于0～1級(jí)IAD患者的預(yù)防和治療，經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，操作簡(jiǎn)單方便，減輕了護(hù)士工作量，適合在臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突