鄭現(xiàn)霞 杜冬梅 韓豐陽

1棗莊市胸科醫(yī)院棗莊市腫瘤醫(yī)院麻醉科，棗莊 277500；2濟(jì)南嘉樂生殖醫(yī)院麻醉科，濟(jì)南 250001

食管癌發(fā)病部位以胸中段最為常見，手術(shù)治療是食管癌患者主要采用的方式之一，早期食管癌患者在內(nèi)鏡治療下即可取得理想效果，接受外科手術(shù)治療即可達(dá)到根治效果，其可通過胸腔探查切除食管病變部位，術(shù)前麻醉操作與食管癌患者預(yù)后恢復(fù)關(guān)系密切［1］?，F(xiàn)階段，全身麻醉是胸腹腔鏡手術(shù)治療胸中下段食管癌患者的常用麻醉方式，其可在麻醉藥物作用下使患者意識(shí)喪失、痛覺喪失，但單純?nèi)砺樽碓谂R床應(yīng)用中預(yù)后欠佳。椎旁神經(jīng)阻滯是將阻滯藥物注入椎間孔處神經(jīng)根部位，臨床常用于肋間神經(jīng)痛、癌性疼痛等疾病，且已取得了良好效果。本研究旨在討論椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉對(duì)胸中下段食管癌患者術(shù)后蘇醒質(zhì)量及鎮(zhèn)痛效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1、一般資料

選取棗莊市胸科醫(yī)院收治的86例食管癌患者作為研究對(duì)象，選取時(shí)間為2020年2月至2021年2月，分組方法依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法，將所納入對(duì)象分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，每組均含有43例患者。其中對(duì)照組男31例，女12例，年齡43～71（54.18±6.26）歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級(jí)：Ⅰ級(jí)13例，Ⅱ級(jí)19例，Ⅲ級(jí)11例。試驗(yàn)組男33例，女10例，年齡45～75（55.18±7.26）歲；ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)11例，Ⅱ級(jí)20例，Ⅲ級(jí)12例。兩組患者一般資料經(jīng)計(jì)算，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），故兩組可比。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《食管癌圍術(shù)期的規(guī)范化診療》標(biāo)準(zhǔn)［2］。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者；具有胸腹腔鏡手術(shù)治療適應(yīng)證者；患者腫瘤部位于胸中段、胸下段者；患者及家屬知情同意并簽署同意書等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有嚴(yán)重免疫功能障礙者；伴有食管其他病變者；患者因故中途退出者等。本次研究方案已通過棗莊市胸科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

2、方法

2.1、對(duì)照組予以全身麻醉方式 ①進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備室后，詢問患者是否飲水、飲食、服藥。②將患者推入手術(shù)室，平躺于手術(shù)床上，連接心電監(jiān)護(hù)儀，檢測患者生命體征、心電圖、血氧飽和度等。③于患者右側(cè)頸內(nèi)靜脈置中心靜脈導(dǎo)管。④咪達(dá)唑侖注射液（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031037，規(guī)格為2 ml：2 mg）0.05 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20203713，規(guī)格為2 ml：100 μg）0.5 μg/kg，羅庫溴銨注射液（福安藥業(yè)集團(tuán)慶余堂制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20183106，規(guī)格為5 ml：50 mg）0.6 mg/kg，靜脈注入。⑤行氣管插管，予以間歇式正壓通氣模式機(jī)械通氣。⑥術(shù)中持續(xù)使用吸入性七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213735，規(guī)格為120 ml）。⑦術(shù)中間斷泵入苯磺順阿曲庫銨注射液（杭州澳亞生物技術(shù)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20213438，規(guī)格為5 ml：10 mg），注射用鹽酸瑞芬太尼（國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123421，規(guī)格為2 mg）維持血壓波動(dòng)在正常范圍內(nèi)。

2.2、試驗(yàn)組予以椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉 ①進(jìn)入麻醉準(zhǔn)備室后，詢問患者是否飲水、飲食、服藥。②協(xié)助患者彎腰弓背，在超聲設(shè)備引導(dǎo)下選取穿刺點(diǎn)，回抽無異常后取注射用鹽酸羅哌卡因（成都天臺(tái)山制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052666，規(guī)格：75 mg）20 ml注入椎旁間隙。椎旁神經(jīng)阻滯后，麻醉措施、麻醉藥物均同對(duì)照組。

兩組均于術(shù)后予以靜脈自控鎮(zhèn)痛：地佐辛注射液（南京優(yōu)科制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20193318，規(guī)格為1 ml：5 mg）0.8 mg/kg，鹽酸托烷司瓊注射液（北京雙鷺?biāo)帢I(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20052460，規(guī)格為5 ml：5 mg）0.2 mg/kg，上述藥物溶于100 ml的0.9%氯化鈉注射液中，設(shè)置持續(xù)泵入劑量為0.5 ml/h，鎖定時(shí)間15 min。兩組均觀察至術(shù)后48 h。

3、觀察指標(biāo)

①術(shù)后蘇醒相關(guān)指標(biāo)：觀察并記錄兩組患者術(shù)后自主呼吸完全恢時(shí)間、呼喚睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間。②術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分量表（Quality of Recovery-40，QoR-40）［3］評(píng)分：于患者術(shù)后24 h依據(jù)QoR-40評(píng)估患者術(shù)后恢復(fù)情況，包括情緒狀態(tài)、身體舒適度、心理支持、疼痛、自理能力5項(xiàng)，總分40～200分，分?jǐn)?shù)越高表明恢復(fù)質(zhì)量越高。③鎮(zhèn)靜躁動(dòng)及疼痛情況：分別于術(shù)后4 h、24 h、48 h，依據(jù)Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)量表（Ricker sedation-agitation scale，SAS）［4］評(píng)分評(píng)估患者鎮(zhèn)靜躁動(dòng)情況，總分為7分，分?jǐn)?shù)越高表明患者越躁動(dòng)；分別于術(shù)后4 h、24 h、48 h，依據(jù)視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)分評(píng)估患者疼痛程度，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高表明疼痛越劇烈［5］。④不良反應(yīng)發(fā)生情況：記錄兩組患者術(shù)后嗜睡、惡心、嘔吐和呼吸抑制等發(fā)生率。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)算與分析的軟件為SPSS 22.0，計(jì)量資料均符合正態(tài)分布，以（±s）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1、術(shù)后蘇醒相關(guān)指標(biāo)

表1所示，試驗(yàn)組自主呼吸完全恢復(fù)時(shí)間、呼喚睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表1 兩組行手術(shù)治療的胸中下段食管癌患者術(shù)后蘇醒相關(guān)指標(biāo)比較（min，±s)

表1 兩組行手術(shù)治療的胸中下段食管癌患者術(shù)后蘇醒相關(guān)指標(biāo)比較（min，±s)

注：對(duì)照組予以全身麻醉，試驗(yàn)組予以椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t值P值例數(shù)4343自主呼吸完全恢復(fù)時(shí)間5.76±0.713.42±0.7414.962＜0.001呼喚睜眼時(shí)間11.33±1.527.92±1.3311.071＜0.001拔管時(shí)間14.94±1.836.92±1.2525.730＜0.001定向力恢復(fù)時(shí)間23.63±3.2711.15±1.2423.401＜0.001

2、QoR-40評(píng)分

表2所示，術(shù)后24 h試驗(yàn)組情緒狀態(tài)、身體舒適度、心理支持、疼痛、自理能力評(píng)分及總分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 兩組行手術(shù)治療的胸中下段食管癌患者術(shù)后24 h的QoR-40評(píng)分比較(分，±s)

表2 兩組行手術(shù)治療的胸中下段食管癌患者術(shù)后24 h的QoR-40評(píng)分比較(分，±s)

注：對(duì)照組予以全身麻醉，試驗(yàn)組予以椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉；QoR-40為恢復(fù)質(zhì)量評(píng)分量表

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t值P值例數(shù)4343情緒狀態(tài)30.78±6.2738.44±5.715.923＜0.001身體舒適度41.36±6.5549.92±6.346.158＜0.001心理支持25.57±3.1330.91±3.247.773＜0.001疼痛24.66±3.2829.13±4.255.460＜0.001自理能力18.36±2.9621.24±2.454.915＜0.001總分142.69±11.62172.36±10.5812.380＜0.001

3、鎮(zhèn)靜及疼痛情況

表3所示，術(shù)后4～48 h，兩組SAS、VAS評(píng)分均呈逐漸降低趨勢(shì)，試驗(yàn)組低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組行手術(shù)治療的胸中下段食管癌患者鎮(zhèn)靜及疼痛情況比較(分，±s)

表3 兩組行手術(shù)治療的胸中下段食管癌患者鎮(zhèn)靜及疼痛情況比較(分，±s)

注：對(duì)照組予以全身麻醉，試驗(yàn)組予以椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉；SAS為Ricker鎮(zhèn)靜-躁動(dòng)量表，VAS為視覺模擬量表；a為與同組術(shù)后4 h比，P＜0.05，b為與同組術(shù)后24 h比，P＜0.05

組別對(duì)照組試驗(yàn)組t值P值例數(shù)4343 SAS評(píng)分術(shù)后4 h 5.17±0.663.94±0.529.599＜0.001術(shù)后24 h 3.85±0.51a 3.18±0.45a 6.46＜0.001術(shù)后48 h 1.76±0.37ab 0.95±0.24ab 12.044＜0.001 VAS評(píng)分術(shù)后4 h 2.88±0.331.45±0.2422.981＜0.001術(shù)后24 h 1.74±0.23a 0.75±0.15a 23.642＜0.001術(shù)后48 h 0.96±0.12ab 0.33±0.07ab 29.737＜0.001

4、不良反應(yīng)發(fā)生情況

表4所示，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.266，P=0.132，P＞0.05）。

表4 兩組行手術(shù)治療的胸中下段食管癌患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例(%)]

討論

食管癌早期患者多無明顯癥狀，部分患者僅在進(jìn)食時(shí)出現(xiàn)哽咽感、胸骨后異物感，中晚期則表現(xiàn)為進(jìn)行性吞咽困難、消瘦等，食管癌發(fā)病率、病死率較高［6］。擇期手術(shù)是治療食管癌主要方式之一，全身麻醉是常用麻醉方式，但過程中易導(dǎo)致機(jī)體循環(huán)系統(tǒng)紊亂，整體療效欠佳。

椎旁神經(jīng)阻滯首次出現(xiàn)在1906年產(chǎn)科手術(shù)的應(yīng)用中，其是將局麻藥物注入椎旁間隙，使局麻藥物向四周擴(kuò)散，通過對(duì)脊神經(jīng)、肋間神經(jīng)、椎間孔的作用，以達(dá)到阻斷痛覺神經(jīng)傳導(dǎo)通路的作用，在全麻基礎(chǔ)上使用椎旁神經(jīng)阻滯，可減少術(shù)中麻醉藥物的使用量，有利于患者術(shù)后蘇醒。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者自主呼吸完全恢復(fù)時(shí)間、呼喚睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)后24 h試驗(yàn)組患者QoR-40各項(xiàng)評(píng)分高于對(duì)照組，表明在胸中下段食管癌手術(shù)患者中，應(yīng)用椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可有效縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，提高患者術(shù)后恢復(fù)質(zhì)量，與耿紅芳等［7］研究結(jié)果相符。

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷發(fā)展，如今超聲定位下行椎旁神經(jīng)阻滯，操作簡單準(zhǔn)確，穿刺準(zhǔn)確率、安全性大幅提升，可有效減輕患者疼痛程度。同時(shí)，應(yīng)用椎旁神經(jīng)阻滯可抑制術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，阻斷手術(shù)創(chuàng)傷，緩解術(shù)后疼痛。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組術(shù)后4 h、24 h、48 h的SAS評(píng)分、VAS評(píng)分低于對(duì)照組，表明在胸中下段食管癌手術(shù)患者中，應(yīng)用椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可有效減輕患者疼痛程度，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效果較好，與黃代強(qiáng)等［8］研究結(jié)果一致。此外，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種麻醉方案均具有較好的安全性。

綜上，在胸中下段食管癌手術(shù)患者中，應(yīng)用椎旁神經(jīng)阻滯復(fù)合全身麻醉可有效縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，提高術(shù)后蘇醒質(zhì)量，減輕患者疼痛程度，值得臨床推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明鄭現(xiàn)霞：文章撰寫、醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)及分析解釋數(shù)據(jù)；杜冬梅：行政或技術(shù)、材料支持；韓豐陽：統(tǒng)計(jì)分析