賴呈哲

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院心血管內(nèi)科，廣州 511300

心力衰竭是一種異質(zhì)性綜合征，與心臟功能障礙有關(guān)，以心臟功能以及臨床狀態(tài)地進行性下降，導(dǎo)致住院的急性失代償發(fā)作和過早死亡為特征，會誘發(fā)患者的肺部以及全身出現(xiàn)充血或灌注不足等情況［1-2］。據(jù)估計全世界約有6430萬人患有心力衰竭。其風(fēng)險因素復(fù)雜且多樣，其中以冠狀動脈疾病、高血壓肥胖等尤為突出，且風(fēng)險因素的負擔(dān)隨著年齡地增長而增加［3］。臨床上心力衰竭倡議急性心力衰竭為主，是由于冠狀動脈急性或持續(xù)性缺氧缺血而導(dǎo)致的心肌壞死，預(yù)后效果不好，臨床住院病死率為4%～7%，且有30%的患者會在出院后的2～3個月內(nèi)再次住院治療［4］。心肌肌鈣蛋白I（cTnI）是心臟舒張的一種重要病理生理性調(diào)節(jié)因子，能夠通過磷酸化或者乙酰化的翻譯后修飾，作為加速肌原纖維松弛的關(guān)鍵機制，是心肌細胞損傷的一種標(biāo)志物［5］。N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）是診斷心力衰竭最常用的一種方法，并且歐洲心臟學(xué)會指南和美國心臟協(xié)會均表示NT-proBNP水平地測量能夠?qū)εR床中心力衰竭地診斷提供支持，同時能夠確定急性失代償性心力衰竭的嚴(yán)重程度以及預(yù)后效果［6］。而關(guān)于血清尿酸水平，有臨床研究發(fā)現(xiàn)，其水平升高是對急慢性心力衰竭預(yù)后效果差的一種預(yù)示，且高尿酸會導(dǎo)致心力衰竭患者預(yù)后效果惡化［7］。因此本次研究旨在對急性心力衰竭患者血清cTnI、NT-proBNP、尿酸水平與患者預(yù)后效果的關(guān)系進行分析。

資料與方法

1、一般資料

選取廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院心血管內(nèi)科于2020年9月至2021年9月收治的急性心力衰竭患者80例作為研究對象，記錄患者的臨床一般資料并對其進行為期半年地隨訪。按照患者這半年內(nèi)心腦血管疾病發(fā)生情況分為預(yù)后良好和預(yù)后不良：預(yù)后不良（出現(xiàn)心腦血管疾?。?5例，預(yù)后良好（未發(fā)生心腦血管疾?。?5例。

2、納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）所有患者均符合《急性心力衰竭基層診療指南》中急性心力衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)［8］。（2）患者的肝腎功能無嚴(yán)重損傷且凝血功能正常。（3）患者沒有其他嚴(yán)重并發(fā)癥或其他神經(jīng)、血液系統(tǒng)疾?。?］。（4）患者自愿參與本次研究并且能夠很好地配合進行半年地隨訪。（5）患者及家屬均簽訂知情同意書，本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。

3、排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者合并其他惡性腫瘤或者其他嚴(yán)重的感染性疾病。（2）患者有心血管病手術(shù)史或合并先天性心臟病、惡性心律失常、心肌梗死或者慢性心力衰竭等其他心血管疾?。?0］。（3）患者患有嚴(yán)重的精神類疾病或有認知性障礙。（4）患者依從性差導(dǎo)致不能正確采集相關(guān)信息數(shù)據(jù)，或存在數(shù)據(jù)信息失真影響試驗結(jié)果。

4、方法

（1）對納入研究患者的基本臨床信息進行收集，包括一般資料：性別、年齡、體質(zhì)指數(shù)，心功能分級、既往史（吸煙、飲酒、高血壓、糖尿病情況）等。（2）臨床試驗資料：于患者晨起空腹時靜脈采血5 ml，設(shè)置離心半徑為15 cm，以3000 r/min的速率離心10 min后，取上清液冷藏，后采用全自動生化分析儀檢測血清中的cTnI、NT-proBNP以及尿酸水平，并進行記錄。（3）對患者進行為期半年地隨訪，詢問患者及家屬關(guān)于患者的心腦血管疾病地發(fā)生情況，包括急性心肌梗死、繼發(fā)性心力衰竭、缺血性心肌病、心肌炎等或因其他心腦血管疾病導(dǎo)致地死亡等。最后1例隨訪日期為2021年12月19日。

在本次研究中納入的患者中，35例預(yù)后不良組患者心腦血管疾病包括15例心肌炎，急性心肌梗死和繼發(fā)性心力衰竭各10例。

5、觀察指標(biāo)

（1）一般臨床資料以及臨床試驗資料單因素分析。（2）影 響 預(yù) 后 效 果 的 多 因 素 回 歸 分 析。（3）cTnI、NT-proBNP、尿酸單一及聯(lián)合對預(yù)后的預(yù)測價值分析。采用ROC分析對預(yù)后效果的預(yù)測價值進行分析，以曲線下面積來對預(yù)測價值進行評價，通常認為面積在0.5～0.7之間時預(yù)測價值低，面積在＞0.7～0.9時，表示預(yù)測價值中等，當(dāng)面積＞0.9時則認為預(yù)測價值較高。

6、統(tǒng)計學(xué)方法

使用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 25.0對收集的數(shù)據(jù)進行處理分析，采用（±s）、t檢驗對正態(tài)定量資料進行統(tǒng)計描述和分析。對于非正態(tài)的定量資料采用M（Q1，Q3）、秩和檢驗進行統(tǒng)計描述和分析，采用%，χ2對定性資料進行統(tǒng)計描述和分析，同時采用ROC對預(yù)后效果預(yù)測值進行評價，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1、一般資料單因素分析

在一般資料對比中，兩組患者的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、心功能等級、既往史（吸煙、飲酒）情況以及慢性病（高血壓、糖尿?。┗疾∏闆r等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組急性心力衰竭患者一般資料比較

2、臨床試驗資料分析

對試驗資料進行分析，預(yù)后不良組的cTnI、NT-proBNP以及尿酸水平均顯著高于預(yù)后良好組的水平（均P＜0.05），詳見表2。

表2 兩組急性心力衰竭患者臨床試驗資料比較

3、影響預(yù)后效果的多因素回歸分析

以預(yù)后效果情況為因變量，cTnI、NT-proBNP以及尿酸水平為自變量建立多因素logistic回歸模型，分析顯示，NT-proBNP以及尿酸水平均能夠?qū)颊哳A(yù)后效果產(chǎn)生影響，詳見表3。

表3 影響80例急性心力衰竭患者預(yù)后效果的多因素回歸分析

4、cTnI、NT-proBNP、尿酸單一及聯(lián)合對預(yù)后的預(yù)測價值分析

cTnI、NT-proBNP、尿酸單一及聯(lián)合對急性心肌梗死患者地預(yù)后均具有較好的預(yù)測價值（P＜0.05）。單一檢測時，NT-proBNP對預(yù)后效果的預(yù)測價值高，CTnI以及尿酸水平對預(yù)后效果的預(yù)測價值中等；聯(lián)合時，對預(yù)后效果的預(yù)測價值最高，詳見表4與圖1。

圖1 80例急性心力衰竭患者cTnI、NT-proBNP、尿酸單一及聯(lián)合對預(yù)后的預(yù)測價值分析的ROC

表4 80例急性心力衰竭患者CTnI、NT-proBNP、尿酸單一及聯(lián)合對預(yù)后的預(yù)測價值分析

討論

急性心力衰竭也稱為急性失代償性心力衰竭，是一種異質(zhì)性、多樣血流動力學(xué)的綜合征，危及患者的生命，且預(yù)后效果不理想。其誘發(fā)因素往往會直接導(dǎo)致患者的左右心室功能障礙，進一步導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺充血甚至是全身充血的癥狀［10-11］。據(jù)臨床研究顯示，患者機體血清內(nèi)的高cTnI、高NT-proBNP以及高尿酸均會對急性心力衰竭患者地發(fā)生以及預(yù)后效果產(chǎn)生不良影響［12-13］。鑒于此，本研究通過前瞻性分析急性心衰患者預(yù)后與血清cTnI、NT-proBNP以及尿酸水平之間的關(guān)系進行預(yù)測，以期對臨床中改善患者預(yù)后提供幫助。

在本次研究中，對比兩組患者的一般資料相比無明顯差異，但關(guān)于試驗資料的對比，預(yù)后不良組的血清cTnI、NT-proBNP以及尿酸水平均顯著高于預(yù)后良好組的水平，與劉譽等［13］的研究結(jié)果保持一致，分析與患者發(fā)生急性心力衰竭時，會出現(xiàn)心肌缺血、心室壁的張力增加，誘發(fā)心肌細胞合成NT-proBNP，從而導(dǎo)致其濃度上升。而cTnI是由受損的心肌釋放的一種蛋白質(zhì)，患者由于心肌缺血誘發(fā)的心肌受損，故而其水平升高，其水平變化能夠準(zhǔn)確的反映出患者心肌損傷的嚴(yán)重程度。急性心肌梗死時，患者由于全身缺氧缺血，誘發(fā)炎性因子水平以及氧自由基釋放量升高，進一步導(dǎo)致患者的黃嘌呤酶水平以及酶活性升高，進而誘發(fā)尿酸不斷分泌，且排泄率降低，故而導(dǎo)致血清中尿酸水平升高，引發(fā)惡性循環(huán)，對患者的心肌功能造成更大程度地傷害［14-16］。且在多因素邏輯回歸分析中，NT-proBNP以及尿酸水平可共同對患者的預(yù)后效果產(chǎn)生影響。提示NT-proBNP以及尿酸水平同時處于異常的高水平是會對患者的預(yù)后效果產(chǎn)生不好的影響。同時在關(guān)于三者對預(yù)后效果的價值分析中，三者均具有較好的預(yù)測價值，但NT-proBNP對急性心肌梗死患者的預(yù)后效果的預(yù)測的ROC曲線下面積為0.980，且靈敏度為94.3%，特異度為95.6%，均處于較高水平，提示其預(yù)測價值很高，與王姣平等［17］研究結(jié)果保持一致，提示其能準(zhǔn)確的對急性心力衰竭患者的預(yù)后效果做出預(yù)測。而血清cTnI和尿酸水平對預(yù)后的預(yù)測價值雖不及NT-proBNP，但也是出于較高水平，ROC曲線下面積均超過70%，提示血清CTnI和尿酸水平能為急性心力衰竭患者的預(yù)后做出較為準(zhǔn)確地預(yù)測。同時，三種指標(biāo)聯(lián)合對預(yù)后效果進行預(yù)測時，曲線下面積大于任意單一指標(biāo)，提示三種指標(biāo)聯(lián)合時能更好的對急性心力衰竭患者的預(yù)后做出預(yù)測。由結(jié)果可知，當(dāng)患者的血清cTnI＞0.05 μg/L，NT-proBNP水平＞1687.17 μg/L，尿酸水平＞277.29 mol/L時，提示患者的治療預(yù)后效果不好，需要采取特殊干預(yù)措施進行干預(yù)。

綜上所述，預(yù)后不良患者的血清cTnI、NT-proBNP以及尿酸水平均顯著高于預(yù)后效果好的患者，且血清NT-proBNP以及尿酸水平是預(yù)后效果不良的獨立影響因素，同時三者均能對急性心力衰竭患者的預(yù)后作出較為準(zhǔn)確地預(yù)測，且三者聯(lián)合時對急性心力衰竭患者預(yù)后的預(yù)測價值最高。