胡軍 高悅

上海市松江區(qū)中心醫(yī)院藥劑科，上海 201600

近30年來，糖尿病患病率逐年增加［1］。我國第8次全國性糖尿病流行病學調查結果顯示，18歲以上人群糖尿病患病率高達11.2%［2］。糖尿病大大增加了患者心血管、腎臟疾病及其他并發(fā)癥的風險，造成了沉重的疾病負擔及經(jīng)濟負擔，成為我國乃至全球最重要的公共問題［3-4］?？诜堤撬幨?型糖尿病患者控制血糖的重要手段。本文對上海市松江區(qū)中心醫(yī)院2018—2020年門診口服降糖藥物的使用情況進行統(tǒng)計分析，以期為臨床安全、有效、經(jīng)濟、合理用藥提供參考。

資料與方法

1、資料來源

原始資料與數(shù)據(jù)來源于上海市松江區(qū)中心醫(yī)院信息系統(tǒng)2018—2020年門診口服降糖藥物的使用庫數(shù)據(jù)，包括藥品名稱、規(guī)格、單價、數(shù)量及銷售金額等。

2、方法

采用世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量（DDD）為指標的分析方法，回顧性統(tǒng)計、分析2018—2020年門診每種口服降糖藥的銷售數(shù)量及藥品銷售總金額，計算上海市松江區(qū)中心醫(yī)院口服降糖藥物占全部降糖藥物銷售金額的百分比、口服降糖藥物銷售金額排序及構成比，用藥頻度（DDDs）、限定日費用（DDC）、排序比（B/A）等。

3、DDD、DDDs、DDC及B/A的確定

DDD指為達到主要治療目的用于成人的藥物平均日劑量，每種DDD值確定依據(jù)2020年版的中華人民共和國藥典和《新編藥物學》第18版規(guī)定的臨床常用劑量以及藥物說明書而定。DDDs=某藥的年消耗量/該藥的DDD值，同一品種不同規(guī)格、不同廠家的藥品折算后求和為其總消耗量，DDDs值越大，說明臨床對其選擇傾向性越大。DDC=某藥年銷售總金額（元）/該藥的DDDs，表示患者應用該藥的平均日費用，DDC值越大，表示患者的經(jīng)濟負擔越重。B/A=藥品銷售金額排序（B）/DDDs排序（A），反映藥品銷售金額與DDDs的同步性。B/A值越接近1，藥品應用同步性良好；B/A＞1，說明該藥使用率高而藥品價格較低，價廉物美；B/A＜1，說明該藥價格偏高或使用率偏低［5］。

結果

1、上海市松江區(qū)中心醫(yī)院門診藥房口服降糖藥物的銷售金額、構成比及排序

上海市松江區(qū)中心醫(yī)院門診藥房口服藥物主要包括α-糖苷酶抑制劑、雙胍類、磺酰脲類、格列奈類、噻唑烷二酮類、二肽基肽酶（DPP-4）抑制劑類及鈉-葡萄糖協(xié)同轉運蛋白2（SGLT-2）抑制劑類。2018—2020年，DPP-4抑制劑類藥物銷售金額直線上升，由2018年的第5位躍居2020年的第1位，銷售金額構成比由10.6%增長至30.47%；雙胍類藥物始終位居前兩位，銷售金額比在20%～30%之間；磺酰脲類促泌劑的銷售金額逐年下降，尤其是格列美脲的銷售金額下降明顯；2020年α-糖苷酶抑制銷售金額及構成比下降顯著，其中以阿卡波糖為主；2020年新增的SGLT-2抑制劑卡格列凈，銷售金額構成比居第7位。門診藥房口服降糖藥物的銷售金額、構成比及排序具體情況見表1、表2。

表1 2018—2020年上海市松江區(qū)中心醫(yī)院各類口服降糖藥銷售金額、構成比及排序

表2 2018—2020年上海市松江區(qū)中心醫(yī)院口服降糖藥銷售金額、構成比及排序

2、上海市松江區(qū)中心醫(yī)院門診藥房口服降糖藥的DDDs及排序

2018—2020年，上海市松江區(qū)中心醫(yī)院門診藥房口服降糖藥DDDs位居前三的始終是格列美脲、二甲雙胍及阿卡波糖，西格列汀DDDs排序逐年上升，其余促泌劑DDDs排序變化較小，SGLT-2抑制劑DDDs最小。見表3。

表3 2018—2020年上海市松江區(qū)中心醫(yī)院口服降糖藥的DDDs及其排序

3、上海市松江區(qū)中心醫(yī)院門診藥房口服降糖藥的DDC及B/A值

上海市松江區(qū)中心醫(yī)院使用的口服降糖藥的DDC值均小于10，說明此類降糖藥物患者的經(jīng)濟負擔較小。阿卡波糖2020年DDC下降明顯，B/A值由0.33上升至1.33，說明社會同步性較2018—2019年好。2019年起格列美脲DDC下降至0.23元，2020年進一步下降至0.14元，其余品種變化較小。見表4。

表4 2018—2020年上海市松江區(qū)中心醫(yī)院各類口服降糖藥的DDC排序及B/A值

討論

1、帶量采購覆蓋品種越來越廣

藥品帶量采購可實現(xiàn)以量換價、量價掛鉤，降低虛高藥價，減輕群眾藥費負擔［6］。國家醫(yī)療保障局成立后，相繼實施了國家組織藥品集中采購和使用試點（以下簡稱“‘4+7’試點”）、“4+7”試點擴圍、第二至第五批國家組織藥品集中采購。阿卡波糖口服常釋劑型、格列美脲口服常釋劑型、二甲雙胍緩控釋劑型、二甲雙胍口服常釋劑型、格列齊特緩控釋劑型、卡格列凈口服常釋劑型、瑞格列奈口服常釋劑型、格列吡嗪緩控釋劑型、格列吡嗪口服常釋劑型均相繼納入帶量采購目錄，至此，除了DPP-4抑制劑，其余口服降糖藥物均有相關品種納入了帶量采購目錄，帶量采購覆蓋品種越來越廣。第六批國家組織藥品集中采購（胰島素專項）已經(jīng)開始啟動，將有更多糖尿病患者能夠獲益。

2、DPP-4抑制劑地位逐步上升

DPP-4抑制劑通過競爭性結合DPP-4活化部位，降低酶的催化活性，抑制胰高血糖素樣肽-1（GLP-1）降解，提高GLP-1濃度，從而發(fā)揮降低血糖、保護胰島β細胞功能［7］。目前已進入市場的DPP-4抑制劑有12種，全球常用的5種DPP-4抑制劑均已經(jīng)在中國批準上市，包括西格列汀、維格列汀、沙格列汀、阿格列汀和維格列?。?］，處于臨床研究階段的有4種，此外還有許多新型小分子DPP-4抑制劑處于臨床前研究階段［9］。相較于傳統(tǒng)降糖藥物，新型的DPP-4抑制劑具有療效好、不良反應少、不易誘發(fā)低血糖等優(yōu)勢，有著非常大的發(fā)展前景［10］。DPP-4抑制劑自2017版《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》（以下簡稱醫(yī)保目錄）［11-14］開始就已經(jīng)全部納入國家醫(yī)保目錄，這也是近年來DPP-4抑制劑用量逐步上升的重要原因之一。

3、SGLT-2抑制劑成為口服降糖藥的新秀

SGLT-2是位于腎小管的一系列離子轉運蛋白，SGLT-2抑制劑通過抑制位于近曲小管SGLT-2分子，減少腎臟對鈉和葡萄糖的重吸收，從而增加鈉和葡萄糖的排出，降低體內能量和葡萄糖負荷，達到降低血糖和一定的減重作用，由于其不依賴于胰島素的獨特降糖機制越來越受到關注，且在1型糖尿病的治療應用中有著廣闊前景［15］。近年來，SGLT-2抑制劑被越來越多的大樣本高質量隨機對照試驗證實其有獨立于降糖作用的心血管及腎臟保護作用，從而顯著降低心血管事件風險，降低心血管病死率。隨著降糖藥物心血管結局的研究不斷開展，人們對降糖藥物的期待逐漸轉變?yōu)椤靶难塬@益”等以患者為中心的管理理念。在糖尿病管理日益追求個體化、以患者為中心的要求下，隨著該類藥物心血管結局臨床研究的不斷發(fā)布，SGLT-2抑制劑在2型糖尿病管理中，尤其是2型糖尿病合并心血管疾病的患者的管理中的價值越來越大，其在指南中的地位愈加重要。2019年歐洲糖尿病研究協(xié)會與歐洲心臟病學學會（ESC）聯(lián)合制定的新版《糖尿病/糖尿病前期和心血管疾病指南》中提出，SGLT-2抑制劑可作為2型糖尿病合并高危/極高危心血管風險或動脈粥樣硬化性心血管疾病患者的一線及首選的治療藥物［16］?！吨袊?型糖尿病防治指南（2020年版）》中明確指出，無論患者的糖化血紅蛋白水平是否達標，T2DM患者合并動脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）、ASCVD高風險、心力衰竭或慢性腎臟病，建議首先聯(lián)合有心血管疾病和慢性腎臟病獲益證據(jù)的GIP-1抑制劑或SGLT-2抑制劑［17］。此外，SGLT-2抑制劑有著獨立于降糖之外的腎臟保護作用，可以通過減輕體質量、改善血壓、減少蛋白尿、降低血尿酸、改善腎小球超濾和氧化應激、抑制炎癥和纖維化等多種途徑保護腎臟，有望預防和延緩糖尿病腎病的發(fā)生和發(fā)展［18-20］。SGLT-2抑制劑降糖之外的獲益使其在2型糖尿病的治療方案中處于獨特地位，成為口服降糖藥的新秀。2017版醫(yī)保目錄中SGLT-2抑制劑尚未被納入，恩格列凈、卡格列凈、達格列凈進入2019版醫(yī)保談判目錄，2020版醫(yī)保談判目錄增加SGLT-2抑制劑艾托格列凈，2021版醫(yī)保目錄中恩格列凈和卡格列凈由談判目錄進入醫(yī)保常規(guī)目錄，相信SGLT-2抑制劑的市場前景會越來越大。

總結

上海市松江區(qū)中心醫(yī)院口服降糖藥種類全面，用藥結構合理，且基本滿足臨床治療需求。α-糖苷酶抑制劑、雙胍類和胰島素促泌劑仍是上海市松江區(qū)中心醫(yī)院臨床一線治療藥物，符合指南推薦，DPP-4抑制劑市場前景較大，SGLT-2也將逐漸嶄露頭角，相信會讓越來越多的患者從中獲益。