李群 舒相汶 及勇靜

濟(jì)南市第二人民醫(yī)院眼二科，濟(jì)南 250000

青光眼是全球范圍內(nèi)常見的致盲性疾?。粓?bào)道顯示，2020年全球因青光眼導(dǎo)致失明患者數(shù)量超過500萬人［1］，Song等［2］預(yù)測2050年中國青光眼病例總數(shù)約2 500萬例。原發(fā)性閉角型青光眼（primary angle closure glaucoma，PACG）是青光眼的主要類型之一，是由于眼球前房角關(guān)閉，眼內(nèi)房水排除受阻，引起急性或慢性眼壓升高，可伴或不伴有視盤改變及視野損傷。報(bào)道顯示，在各類青光嚴(yán)重，PACG雙側(cè)視覺障礙風(fēng)險(xiǎn)最高［3］。手術(shù)是治療PACG的有效方式，讓積累的房水排出，降低眼壓，延緩視覺神經(jīng)萎縮及視野縮小/喪失，預(yù)防失明［4］。目前，相關(guān)指南尚缺少對PACG患者術(shù)后眼壓控制的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，多建議依據(jù)青光眼嚴(yán)重程度、視野缺損進(jìn)展程度、是否進(jìn)展為全身性疾病等進(jìn)行個體化控制［5-6］。國內(nèi)現(xiàn)階段對青光眼術(shù)后眼壓管理報(bào)道較少，眼壓管理目標(biāo)及眼壓管理方式尚需要更多的證據(jù)。本研究探討了分級眼壓管理在PACG患者術(shù)后眼壓管理中的效果，旨在為青光眼術(shù)后眼壓管理提供指導(dǎo)。

資料與方法

1、一般資料

本研究為前瞻性隨機(jī)對照研究，將濟(jì)南市第二人民醫(yī)院2020年1月至2021年10月接收的手術(shù)治療PACG患者96例作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法按1∶1比例分為對照組與研究組，每組48例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合《中國原發(fā)性閉角型青光眼診治方案專家共識（2019年）》［7］中關(guān)于PACG診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）年齡≥30歲；（3）均接受手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴其他眼底疾病，如黃斑變性、眼部腫瘤、視網(wǎng)膜脫離等；（2）合并嚴(yán)重心、肝、腎臟器官病變；（3）伴癲癇、精神分裂等嚴(yán)重精神疾?。唬?）繼發(fā)性青光眼、開角型青光眼等其他青光眼類型；（5）重癥期（視野缺損≥-12 dB）；（6）拒絕研究內(nèi)容者。兩組PACG患者年齡、性別、文化程度、PACG分型、手術(shù)方式等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），具有可比性，見表1。本研究經(jīng)濟(jì)南市第二人民醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者知情并同意。

表1 兩組PACG患者基線資料比較

2、方法

2.1、對照組術(shù)后實(shí)施常規(guī)眼壓管理，包含術(shù)后密切監(jiān)控患者生命體征，給予抗生素滴眼液點(diǎn)眼1個月，指導(dǎo)患者正確眼藥水滴注方式，保持良好用眼衛(wèi)生。符合出院標(biāo)準(zhǔn)后，指導(dǎo)患者術(shù)后1個月、3個月、6個月入院檢查隨訪，包含眼壓、眼底、視野、前房角、視力檢查等。院后指導(dǎo)患者采用非藥物控制眼壓策略：（1）指導(dǎo)患者飲食上以清淡易消化食物為主，多攝入新鮮蔬菜、水果，保持大便通暢，預(yù)防便秘后用力排便帶來眼壓升高風(fēng)險(xiǎn)。（2）飲水量控制在每日2 000 ml內(nèi)，單次飲水量＜200 ml，避免過量飲水帶來的血液稀釋，滲透壓下降引起眼壓上升。（3）指導(dǎo)患者對上下眼瞼進(jìn)行物理按摩，按摩時(shí)雙手食指緊貼眼眶下瞼，經(jīng)眼瞼貼于玻璃體，力度適中、動作輕緩，以舒適、耐受為宜。（4）指導(dǎo)患者每周開展中等強(qiáng)度有氧運(yùn)動，運(yùn)動頻率≥3次/周，每次運(yùn)動時(shí)間≥30 min，保持運(yùn)動中的連續(xù)性；運(yùn)動強(qiáng)度以Borg主觀體力分級13～15級（稍費(fèi)力～費(fèi)力）［8］，運(yùn)動類型以患者喜好為主，如運(yùn)動操、廣場舞、慢跑、快步走、球類運(yùn)動等。術(shù)后1個月、3個月、6個月隨訪發(fā)現(xiàn)眼壓≥21 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），參考《中國青光眼指南（2020年）》［9］給予前列腺素類藥物單獨(dú)或聯(lián)合β受體阻滯劑局部降眼壓藥物處理。

2.2、研究組在非藥物控制眼壓策略基礎(chǔ)上開展術(shù)后眼壓分級管理。（1）眼壓管理目標(biāo)：與出院前基線值比較上升幅度＜20.0%或眼壓絕對值＜18 mmHg，且未出現(xiàn)視野缺損進(jìn)展（與前次視野檢查比較，中心靜態(tài)視野缺損下降≥1 dB）。術(shù)后眼壓基線值確定方法：采用Goldmann壓平眼壓計(jì)，于術(shù)后次日至出院前每日連續(xù)監(jiān)測3～4次，取平均值為基線值。（2）分級眼壓控制策略。①術(shù)后1個月、3個月、6個月隨訪眼壓與基線值比較，與出院前基線值比較上升幅度＜20.0%及眼壓絕對值＜18 mmHg，且未出現(xiàn)視野缺損進(jìn)展，則維持此前的非藥物眼壓控制策略不變。②若術(shù)后1個月、3個月、6個月隨訪眼壓與基線值比較上升幅度≥20.0%或眼壓絕對值≥18 mmHg，無論是否出現(xiàn)視野缺損進(jìn)展，于該次隨訪后開始，給予拉坦前列素滴眼液（Pfizer Manufacturing Belgium NV生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊證號：H20080048，規(guī)格2.5 ml：125μg）、貝美前列素滴眼液（Allergan Inc生產(chǎn)，進(jìn)口藥品注冊證號H20150485，規(guī)格5 ml：1.5 mg）中的任意一種，1次/d，1滴/次，控制眼壓。持續(xù)用藥至下次隨訪，若未達(dá)到眼壓管理目標(biāo)，則在前次眼壓控制眼壓藥物基礎(chǔ)上，采用鹽酸地匹福林滴眼液（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H10940053，規(guī)格5 ml：5 mg）或馬來酸噻嗎洛爾滴眼液（成都恒瑞制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20063099，規(guī)格5 ml：25 mg），2次/d，1滴/次；2種不同類型滴眼液使用間隔時(shí)間＞20 min。③若術(shù)后1個月、3個月、6個月的眼壓與基線值比較雖然上升幅度＜20.0%及眼壓絕對值＜18 mmHg，但出現(xiàn)了視野缺損；則將眼壓控制目標(biāo)變更為眼壓與出院前基線值的上升幅度控制＜10.0%及眼壓絕對值＜15 mmHg。藥物控制方法：該次隨訪后開始，給予拉坦前列素滴眼液、貝美前列素滴眼液中的任意一種，1次/d，1滴/次，持續(xù)用藥至下次隨訪，若未達(dá)到眼壓控制目標(biāo)，則采用鹽酸地匹福林滴眼液或馬來酸噻嗎洛爾滴眼液處理。

3、評價(jià)指標(biāo)

（1）術(shù)后眼壓。記錄兩組患者出院前眼壓（基線）及術(shù)后1個月、3個月、6個月的眼壓。眼壓測量儀器均為Goldmann壓平眼壓計(jì)，由專業(yè)的眼科人員測量，測量3次取平均值。（2）術(shù)后視力。采用國標(biāo)視力表測量視力［10］，由濟(jì)南市第二人民醫(yī)院視力檢查工作人員分別在出院前、術(shù)后1個月、3個月、6個月開展視力檢查。（3）視野缺損。采用Humphrey 750型視野檢查計(jì)，采用30-2標(biāo)準(zhǔn)程序［11-12］，計(jì)算中心靜態(tài)視野缺損程度。測試時(shí)間為出院前及術(shù)后1個月、3個月、6個月。所有檢查均由濟(jì)南市第二人民醫(yī)院眼科同一組專業(yè)人員完成。

4、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，多次測量資料（≥3次）采用重復(fù)測量方差分析，計(jì)算組間效應(yīng)、時(shí)間效應(yīng)及交互效應(yīng)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1、眼壓水平比較

兩組PACG患者基線及術(shù)后1個月、3個月眼壓比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；研究組PACG患者術(shù)后6個月眼壓低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組原發(fā)性閉角型青光眼患者術(shù)后眼壓比較（mmHg，±s）

表2 兩組原發(fā)性閉角型青光眼患者術(shù)后眼壓比較（mmHg，±s）

注：對照組實(shí)施常規(guī)眼壓管理，研究組在非藥物控制眼壓策略基礎(chǔ)上開展術(shù)后眼壓分級管理；1 mmHg=0.133 kPa。重復(fù)測量方差分析，組間效應(yīng)：F=5.645，P=0.018；時(shí)間效應(yīng)：F=13.528，P＜0.001；交互效應(yīng)：F=9.281，P＜0.001

組別對照組研究組t值P值例數(shù)48 48基線14.05±2.62 14.17±2.81 0.216 0.829術(shù)后1個月14.67±2.89 14.72±2.94 0.084 0.933術(shù)后3個月15.24±3.08 14.85±2.75 0.654 0.515術(shù)后6個月16.48±3.39 15.04±2.97 2.214 0.029

2、術(shù)后視力比較

兩組PACG患者基線、術(shù)后1個月、3個月視力比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；研究組PACG患者術(shù)后6個月的視力高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 兩組原發(fā)性閉角型青光眼患者術(shù)后視力比較（±s）

表3 兩組原發(fā)性閉角型青光眼患者術(shù)后視力比較（±s）

注：對照組實(shí)施常規(guī)眼壓管理，研究組在非藥物控制眼壓策略基礎(chǔ)上開展術(shù)后眼壓分級管理。重復(fù)測量方差分析，組間效應(yīng)：F=5.481，P=0.024；時(shí)間效應(yīng)：F=12.684，P＜0.001；交互效應(yīng)：F=8.530，P=0.002

組別對照組研究組t值P值例數(shù)48 48基線0.64±0.18 0.66±0.20 0.515 0.608術(shù)后1個月0.64±0.19 0.66±0.21 0.489 0.626術(shù)后3個月0.58±0.18 0.63±0.20 1.287 0.201術(shù)后6個月0.51±0.16 0.59±0.14 2.607 0.011

3、視野缺損比較

兩組PACG患者基線、術(shù)后1個月、3個月視野缺損比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；研究組PACG患者術(shù)后6個月的視野缺損程度低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組原發(fā)性閉角型青光眼患者術(shù)后視野缺損程度比較（dB，±s）

表4 兩組原發(fā)性閉角型青光眼患者術(shù)后視野缺損程度比較（dB，±s）

注：對照組實(shí)施常規(guī)眼壓管理，研究組在非藥物控制眼壓策略基礎(chǔ)上開展術(shù)后眼壓分級管理。重復(fù)測量方差分析，組間效應(yīng)：F=6.828，P=0.010；時(shí) 間 效 應(yīng)：F=15.460，P＜0.001；交 互 效 應(yīng)：F=10.254，P＜0.001

組別對照組研究組t值P值例數(shù)48 48基線-4.20±0.65-4.17±0.63 0.230 0.819術(shù)后1個月-4.25±0.68-4.18±0.64 0.519 0.605術(shù)后3個月-4.42±0.70-4.26±0.67 1.144 0.256術(shù)后6個月-4.69±0.72-4.32±0.66 2.625 0.010

討 論

眼壓上升是青光眼發(fā)病及視力損害的重要危險(xiǎn)性因素，眼壓在正常范圍可維持眼球的生理解剖形態(tài)與功能；眼壓過高可導(dǎo)致視覺神經(jīng)耐受平衡性下降，引起視神經(jīng)軸形態(tài)異常、血液循環(huán)障礙，誘發(fā)神經(jīng)毒性遞質(zhì)釋放，導(dǎo)致青光眼視神經(jīng)病變的發(fā)生和進(jìn)展［13-14］。因此，青光眼預(yù)防視神經(jīng)進(jìn)展的首要任務(wù)是將眼壓控制在合理范圍。手術(shù)是在藥物無法控制病情進(jìn)展或無法耐受藥物治療下的有效控制眼壓方式。多項(xiàng)研究顯示，手術(shù)可降低PACG患者眼壓，且眼壓控制持續(xù)時(shí)間較為滿意［15-16］。

青光眼術(shù)后高眼壓較為常見，術(shù)后6個月發(fā)生率約為15.0%［17］。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后持續(xù)性高眼壓狀態(tài)可導(dǎo)致視網(wǎng)膜中央動脈阻塞、視神經(jīng)萎縮，并引起不可逆性視力下降，嚴(yán)重降低患者生活質(zhì)量［18-19］。相關(guān)指南也強(qiáng)調(diào)，眼科術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)高眼壓預(yù)防，將眼壓控制在合理范圍，以減輕視力損傷。歐洲第5版青光眼指南［20］設(shè)置的眼壓控制目標(biāo)是根據(jù)患者青光眼進(jìn)展速率、影響治療效果的危險(xiǎn)因素、基線眼壓、青光眼分期確定?！吨袊喙庋壑改希?020年）》［9］建議采取個體化眼壓控制策略，從視神經(jīng)損害既有程度、眼壓基線水平、預(yù)期視力年齡、其他危險(xiǎn)因素進(jìn)行綜合考慮。但均未提及術(shù)后眼壓呈現(xiàn)遞進(jìn)式上升趨勢后的詳細(xì)控制目標(biāo)。

非手術(shù)控制策略是青光眼術(shù)后眼壓管理的有效方式，包含局部藥物控制與非藥物控制；非藥物控制眼壓包含心理干預(yù)、飲食干預(yù)、運(yùn)動干預(yù)、眼部按摩等［21-23］；藥物控制眼壓主要以前列腺素類藥物、β受體阻滯劑為代表的局部降眼壓藥物為主［24］。術(shù)后分級眼壓管理是在結(jié)合術(shù)后基線眼壓水平，依據(jù)視野缺損進(jìn)展情況，開展的眼壓目標(biāo)管理策略。本研究顯示，研究組術(shù)后6個月的眼壓顯著低于對照組同期。這提示分級眼壓管理可有效降低青光眼患者術(shù)后眼壓水平。常規(guī)的術(shù)后眼壓管理是在明確高眼壓后，給予局部降眼壓藥物控制眼壓，忽視了部分青光眼患者未達(dá)到高眼壓標(biāo)準(zhǔn)前，已出現(xiàn)了視神經(jīng)損害。研究組患者眼壓分級管理中，將術(shù)后隨訪的眼壓超過術(shù)后院內(nèi)基線值20.0%作為用藥控制標(biāo)準(zhǔn)，讓部分未達(dá)到高眼壓標(biāo)準(zhǔn)的患者術(shù)后應(yīng)用局部眼壓控制藥物窗口前移，有助于術(shù)后眼壓控制。

中心視野反映的是視網(wǎng)膜黃斑區(qū)發(fā)生病變及視神經(jīng)疾病的有效指標(biāo)，其他癥狀還包含中心視力下降、色覺分辨困難、對比敏感度下降、閃光、暗適應(yīng)性差等。視野缺損程度是青光眼失明的重要預(yù)測因子，青光眼視神經(jīng)結(jié)構(gòu)的病理性改變，先于視野缺損，通過視野缺損隨訪，可了解視神經(jīng)結(jié)構(gòu)病變速率，為診斷、治療提供依據(jù)。因此，本研究對術(shù)后眼壓控制較好，但存在視野缺損進(jìn)展的患者，調(diào)整了眼壓控制目標(biāo)。在術(shù)后視力方面，研究組術(shù)后6個月的視力顯著高于對照組同期；研究組術(shù)后6個月的視野缺損程度顯著低于對照組同期。這表明分級眼壓管理有助于PACG患者術(shù)后視力保護(hù)，減輕PACG患者視野缺損程度，與既往控制眼壓帶來視力保護(hù)的研究結(jié)論一致［25］。原因與術(shù)后眼壓良好，可降低視神經(jīng)損害風(fēng)險(xiǎn)，保護(hù)視網(wǎng)膜血流供應(yīng)，維持良好視力。Leske等［26］研究證實(shí)，眼壓每下降1 mmHg，視神經(jīng)損害風(fēng)險(xiǎn)將降低10.0%。王情等［27］研究也發(fā)現(xiàn)，青光眼患者黃斑淺層視網(wǎng)膜血流密度、視盤旁視網(wǎng)膜血流密度、視乳頭及視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度與視野缺損均呈負(fù)相關(guān)性，高眼壓被證明降低了視網(wǎng)膜血流供應(yīng)［28］。

綜上所述，本研究支持分級眼壓管理有助于PACG患者術(shù)后眼壓控制，減輕視力損傷程度，減緩視野缺損進(jìn)展。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突