楊啟君 金慧萍 段霞 王建美

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院血透室，廣州 510700

良好的血管通路是維持性血液透析患者順利完成治療的關(guān)鍵，被稱為患者的生命線，血管通路在成熟用于透析之后，可能會在任一時間出現(xiàn)血栓、狹窄等并發(fā)癥，穿刺損傷是重要原因之一［1-2］。日本首次穿刺時間最早，而其內(nèi)瘺使用壽命卻是最長的，有人分析不排除與日本內(nèi)瘺套管針廣泛使用有關(guān)［3］。韓國一項單中心、前瞻性、隨機臨床試驗對16例血液透析患者進(jìn)行研究，所有患者血管通路均為人工血管內(nèi)瘺（arteriovenous graft，AVG），隨機分為金屬針組和套管針組8例，研究人員測量了5種不同血流速下的連續(xù)動態(tài)泵前動脈和靜脈壓力。結(jié)果套管針患者動脈泵前負(fù)壓和靜脈壓均低于金屬針患者，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）［4］。雖然還有一些研究或觀點支持套管針的應(yīng)用，但是總體研究數(shù)量有限，特別是在AVG使用套管針穿刺方面的研究，樣本更少，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院血透室自2018年開始使用套管針在人工血管方面進(jìn)行臨床觀察，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

1、一般資料

回顧性分析，選取2018年1月至2021年1月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院血透室使用AVG作為血管通路透析患者30例，其中男18例、女12例，年齡32～78（40.2±5.1）歲，均為前臂環(huán)形AVG，貴要靜脈作為流出道19例、頭靜脈流出道6例、肱靜脈流出道5例，內(nèi)瘺使用時間2～10個月，透析頻率為3次/周，4 h/次，AVG無并發(fā)癥，血流量200 ml/min患者。文獻(xiàn)報道在開始透析時血流量設(shè)定為200 ml/min測量的動態(tài)靜脈壓值更可靠［5］。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者神志不清楚，感覺知覺障礙，穿刺區(qū)域感染和中心靜脈狹窄，不能配合進(jìn)行觀察患者。

本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院倫理委員會通過，所有入選對象均知情同意并簽署知情同意書。

2、研究方法

采取自身對照，每例患者觀察20次，前10次使用套管針穿刺，后10次使用普通鋼針（16G）穿刺。

3、研究材料

采用套管針（日本美德醫(yī)療17G SUPERCATH CLAMPCATH，內(nèi)徑1.4 mm、外徑1.9 mm、長度33 mm），16G鋼針（上海尼普洛16G NIPRO，內(nèi)徑1.6 mm、外徑1.6 mm、長度25 mm）。

4、穿刺者選擇

穿刺者需具有2年以上人工血管穿刺經(jīng)驗，每例患者固定2～3人組成的護(hù)理小組固定為其穿刺。

5、穿刺及治療方法

套管針操作方法：患者取平臥位，消毒人工血管穿刺處皮膚＞15 cm，嚴(yán)格無菌操作，進(jìn)針時針尖斜面朝上30°～45°，在血管正上方進(jìn)針，見回血后，角度放低再進(jìn)針約0.5 cm，外套管中出現(xiàn)回血后，固定套管針，回抽針頭（＜1 cm），剩余部分繼續(xù)向血管內(nèi)推進(jìn)再到套管針接口處［6］，當(dāng)外套管進(jìn)入血管合適位置后將針芯抽出，妥善固定，旋開肝素帽，排出套管內(nèi)空氣，將套管針的軟管部分反折，取下肝素帽，按醫(yī)囑推注抗凝藥物。同樣方法進(jìn)行動脈端穿刺，連接管路，膠布用高舉平臺法固定套管針與管徑的連接處，再次核對治療參數(shù)，參數(shù)正確開始透析。16G鋼針穿刺方法，采用常規(guī)穿刺、固定，同法建立體外循環(huán)開始透析，兩組均采用繩梯式穿刺，動靜脈穿刺點距離吻合口均＞3 cm，避開血管轉(zhuǎn)彎位置，每次穿刺點相隔0.5～1.0 cm，定6個點，每個點2周穿刺1次。

6、觀察指標(biāo)

（1）200 ml/min血流速度下動靜脈壓的數(shù)值；（2）拔針后指壓止血時間；（3）皮下血腫發(fā)生次數(shù)；（4）透析過程中肘部活動程度；（5）穿刺疼痛感。

7、評價與方法

（1）動靜脈壓力監(jiān)測：當(dāng)血流速度在200 ml/min時，比較套管針與鋼針的泵前動脈壓及靜脈壓值；分別于上機血流速度穩(wěn)定后及透析后3 h的動脈壓及靜脈壓值，用A0、A3，V0、V3表示。（2）記錄拔針后用指壓法按壓創(chuàng)口處止血時間，松開手指按壓后觀察2 min，無滲血，用小紗球固定穿刺點，30 min后囑患者松開固定紗球，紗球無滲血為指壓按壓有效。（3）記錄在透析過程中因患者肘部不自覺移動導(dǎo)致皮下血腫發(fā)生的次數(shù)。（4）透析過程中肘部活動程度：記錄肘部可自由彎曲程度，0分為不能彎曲，1分為可稍微彎曲（＜45°），2分為可較大程度彎曲（45°～90°），3分為可完全彎曲［7］。（5）穿刺疼痛感：穿刺過程中患者對疼痛的主觀感受，運用0～10分?jǐn)?shù)字疼痛度量表（Numerical Rating Scale，NRS）評價，0分為無痛，10分為最痛，根據(jù)患者自身主觀感受打分；穿刺過程中避免患者直視穿刺過程，以免影響疼痛評價。

8、統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析處理，符合正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示，行獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用例（%）表示，行Fisher確切概率法，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

1、2種穿刺針血流速度和動靜脈壓

2種穿刺針血流速度均為200 ml/min；患者使用套管針的動靜脈壓A0、A3、V0、V3均低于16G鋼針，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 30例血管通路透析患者2種穿刺針動靜脈壓比 較（mmHg，±s）

表1 30例血管通路透析患者2種穿刺針動靜脈壓比 較（mmHg，±s）

注：30例患者每例前10次采用套管針穿刺，后10次采用16G鋼針穿刺；A0、A3為上機血流速度穩(wěn)定后及透析后3 h的動脈壓，V0、V3為上機血流速度穩(wěn)定后及透析后3 h的靜脈壓；1 mmHg=0.133 kPa

穿刺針套管針16G鋼針t值P值例次300 300 A0-50±18-70±22 11.702＜0.001 A3-55±21-76±23 11.762＜0.001 V0 105±15 140±22 18.279＜0.001 V3 108±16 145±23 18.363＜0.001

2、2種穿刺針操作相關(guān)指標(biāo)比較

患者使用套管針的指壓止血時間短于16G鋼針，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；肘部活動度優(yōu)于16G鋼針，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；穿刺時疼痛感比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。皮下血腫：套管針穿刺300例次發(fā)生1例次，鋼針穿刺300例次發(fā)生8例次，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.038）。

表2 30例血管通路透析患者2種穿刺針操作的相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表2 30例血管通路透析患者2種穿刺針操作的相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

注：30例患者每例前10次采用套管針穿刺，后10次采用16G鋼針穿刺

穿刺針套管針16G鋼針t值P值例次300 300指壓止血時間（min）7.08±2.11 12.12±3.15 11.628＜0.001肘部活動度（分）2.33±0.61 1.25±0.53 20.893＜0.001疼痛感（分）2.60±1.38 2.51±1.21 0.849 0.396

討 論

1、使用套管針有助于提高血管通路的通暢度

套管針的材料為聚四氟乙烯與人工血管材料相同，在載體作用下均可以延展發(fā)生協(xié)同作用［8］，且套管針設(shè)計是平頭有側(cè)孔。從表1可以看出，在血流速度一致的情況下，套管針動脈壓力負(fù)值及靜脈壓力數(shù)值比16G鋼針要低，說明留置針在人工血管中更容易獲取充足的血流量與通暢度，良好的血流量和通暢度也可以使患者獲得更充分的透析，從而降低血栓形成的風(fēng)險。

2、套管針可降低皮下血腫發(fā)生次數(shù)

影響血管通路使用壽命，除了血管本身原因、手術(shù)因素，長期反復(fù)穿刺也不可避免會對血管內(nèi)膜造成損傷［6］，研究顯示，導(dǎo)致血管狹窄的常見原因之一為穿刺造成的血管損傷，可見減少每次穿刺對血管的損傷有重要意義［9］。普通的鋼針材料硬、針尖鋒利、切割面也較留置針大，患者在治療過程中稍微活動手臂就容易穿破血管，形成皮下血腫，需要重新穿刺。而人工血管每穿刺1次，都會在血管上面留下月牙形的窗口，人工血管沒有自體內(nèi)瘺的自我修復(fù)功能，穿刺造成的創(chuàng)口越多，血管內(nèi)膜也就越來越不光滑，會有血小板，纖維組織聚積形成假內(nèi)膜而形成血栓和血管狹窄［6］；套管針頂端平滑、安全、不損傷血管且留置針長度較鋼針長（相差約8 mm），在人工血管當(dāng)中有足夠的伸展空間，可隨人工血管的形狀而彎曲，安全性大大增加，更不會因患者改變肢體體位或者躁動不安，不配合，刺破血管引起皮下血腫和穿刺針脫落，從而需要給患者重新穿刺而造成血管再次損傷。

3、套管針可以縮短拔針后指壓止血時間

AVG與自體內(nèi)瘺不同，管腔彈性及收縮性不及自體內(nèi)瘺，拔針后需要依靠血栓形成而止血［7］，按壓時間越長、次數(shù)越多，血栓形成的風(fēng)險越大，而套管針留置在血管內(nèi)的是無損傷性的管腔，內(nèi)徑也比鋼針小，不存在拔針的時候再次損傷血管腔及內(nèi)膜的風(fēng)險，從而減少了出血的機會和按壓時間。

4、套管針可以提高肢體的活動度和治療中的舒適度

加拿大一項對于透析患者對血管通路并發(fā)癥滿意度調(diào)查指出，套管針患者可相對自由取用食物、手機等，尤其是關(guān)節(jié)處穿刺點，患者可以不用完全制動或過分擔(dān)心休息時肢體不自主活動而出現(xiàn)不良后果，減輕了患者的恐懼心理，提高了患者肢體的活動空間和透析的舒適度［10］。使用鋼針時患者的活動極易造成內(nèi)瘺血腫［11］，被迫患者在4 h的治療中不能隨意變換肢體位置，而套管針外套管材料（PTFE）與人工血管相同，兩者相容性好，無刺激并且可順應(yīng)血管的彎曲保護(hù)血管不受損傷，因此患者可以比較自由地取用物品而不用擔(dān)心機器因為壓力改變報警，在治療過程中，患者還可以進(jìn)行適當(dāng)?shù)奈杖M(jìn)行血管功能鍛煉，而不受穿刺針的限制，運動促進(jìn)了患者體內(nèi)的血液循環(huán)，關(guān)節(jié)不再僵硬，提高了患者在治療中的舒適度，運動促進(jìn)了血液循環(huán)也降低了血栓形成的風(fēng)險。

5、套管針的現(xiàn)狀調(diào)查分析

通過研究者操作與訪談3名護(hù)士了解到套管針針體圓而長，沒有針翼和止血夾，針尖相對較鈍，而人工血管壁較厚，護(hù)士穿破血管的落空感不明顯，需要用較大力氣穿過血管壁，且回血相對較慢，特別是一些使用超過2年時間的人工血管，與皮下組織結(jié)合比較松弛，穿刺前需要有經(jīng)驗的護(hù)士固定好血管避免打滑，同時選擇較大角度來穿刺；其次是套管針拔除了針芯后不允許針芯再次回插套管進(jìn)行角度調(diào)整以獲得更好的血流量；沒有止血夾，連接時稍微不慎容易漏血；回來重復(fù)穿刺容易堵塞套管側(cè)孔，導(dǎo)致靜脈壓突然上升而引起機器報警。所以對穿刺護(hù)士的技術(shù)要求比較高，上述原因也是導(dǎo)致套管針不能在人工血管廣泛使用的原因之一。

血栓形成、內(nèi)瘺狹窄是人工血管通路常見的并發(fā)癥，占通路失功的80%～85%，AVG的開放率術(shù)后1年為50%，2年為25%，從文中觀察可以看到，人工血管采用套管針穿刺在提高患者舒適度、活動度，減少皮下血腫發(fā)生次數(shù)，縮短拔針后指壓時間，保持血管通暢度有明顯優(yōu)勢［12］，在本次觀察當(dāng)中，3例患者持續(xù)使用套管針治療已經(jīng)超過36個月，目前人工血管功能良好，值得在臨床中繼續(xù)觀察。同時研究樣本也提示，人工血管在臨床使用的患者較少，使用套管針穿刺的患者更少，穿刺經(jīng)驗及技巧需要較長時間培養(yǎng)。

綜上所述，套管針使用能夠?qū)θ斯ぱ芷鸬奖Ｗo(hù)作用，提高患者舒適度及穿刺部位的活動度，降低血管通路遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，延長血管通路的使用壽命，值得在臨床觀察使用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突