杜展瑩 畢婷婷 黃芳遠(yuǎn) 唐千捷

廣東省婦幼保健院藥學(xué)部，廣州 511442

奧美拉唑是一種作用于H+/K+-ATP酶，能阻斷各種原因所致壁細(xì)胞泌酸的共同及最終環(huán)節(jié)的質(zhì)子泵抑制劑，具有較強(qiáng)抑酸作用，其適應(yīng)證主要用于治療十二指腸潰瘍、胃潰瘍和反流性食管炎。對于兒童使用奧美拉唑，國內(nèi)說明書均提示尚無兒童使用經(jīng)驗(yàn)或者嬰幼兒禁用，屬于超說明書用藥范疇；而在《質(zhì)子泵抑制劑優(yōu)化應(yīng)用專家共識(shí)（2020版）》提到，根據(jù)美國食品藥品管理局（FDA）藥品標(biāo)簽說明，奧美拉唑可用于1月齡至16歲的兒童［1］。目前奧美拉唑在兒童患者中的使用越來越多，其使用的規(guī)范性應(yīng)被重視。本文就廣東省婦幼保健院兒科門診奧美拉唑超說明書用藥情況進(jìn)行分析，為兒童合理使用奧美拉唑提供臨床參考。

資料與方法

1、資料來源

通過廣東省婦幼保健院醫(yī)院信息系統(tǒng)收集2020年3月至10月兒科門診的奧美拉唑各制劑處方，包含2種口服制劑和2種凍干粉針劑，記錄患者年齡、性別、就診科室、疾病診斷，以及使用藥品名稱、規(guī)格、使用量和聯(lián)用藥物方案等資料。

2、研究方法

采取回顧性調(diào)查方法，查閱相關(guān)藥品說明書、國內(nèi)指南或?qū)＜夜沧R(shí)，以及相關(guān)文獻(xiàn)，對超說明書用藥處方中患者基本情況、使用藥品類型、臨床診斷和聯(lián)合用藥進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)和分析討論。

3、數(shù)據(jù)處理

采用Excel 2016采集錄入并建立兒科超說明書用藥信息數(shù)據(jù)庫，運(yùn)用SPSS 23.0軟件統(tǒng)計(jì)患者基本信息、用藥情況、使用率等。

結(jié) 果

1、廣東省婦幼保健院兒科門診使用的奧美拉唑品種及數(shù)量

共納入2020年3月至10月在兒科門診使用奧美拉唑各制劑的有效處方930張，年齡為2～17歲，以學(xué)齡期患者（＞6～12歲）處方量最多（440張，47.31%）。奧美拉唑以口服用藥為主（921張，99.03%），包括奧美拉唑鎂腸溶片（604張，64.95%）、奧美拉唑腸溶片（317張，34.09%），其次為注射用藥（9張，0.97%），詳見表1。

表1 2020年3月至6月廣東省婦幼保健院兒科門診奧美拉唑使用情況

2、廣東省婦幼保健院兒科門診使用奧美拉唑的疾病分類情況

在使用奧美拉唑制劑的930張?zhí)幏街?，治療疾病分類排名?位分別為急、慢性胃炎（478張，51.40%）、幽門螺旋桿菌感染（207張，22.26%）和消化不良（105張，11.29%），詳見表2。其他疾病中還包括嘔吐、消化道出血、預(yù)防應(yīng)激性和藥物性黏膜病變等胃腸道疾病。

表2 2020年3月至6月廣東省婦幼保健院兒科門診使用奧美拉唑的疾病分類情況

3、廣東省婦幼保健院兒科門診使用奧美拉唑的聯(lián)用藥物情況

奧美拉唑聯(lián)合用藥處方共有746張，占總處方數(shù)的80.21%。聯(lián)用藥物排名前3位分別為抗菌藥物（279張，37.40%）、胃黏膜保護(hù)劑（151張，20.24%）和微生態(tài)制劑（143張，19.17%）；另外還包括與促胃動(dòng)力藥（107張，14.34%）、抗過敏藥（32張，4.29%）和其他藥物（34張，4.56%）的聯(lián)合使用。

討 論

超說明書用藥又稱藥品說明書外用法，指用藥的適應(yīng)證、劑量、療程、給藥途徑、適用人群不在藥物監(jiān)管部門批準(zhǔn)的范圍內(nèi)用藥［2］，由于藥品說明書信息不全、滯后于臨床實(shí)踐、藥物無法滿足特定人群和特殊疾病的治療等，目前超說明書用藥在我國普遍存在［3］。超說明用藥類型主要為超適應(yīng)證、超給藥頻次、超給藥劑量以及超適應(yīng)人群［4］。對于兒童使用奧美拉唑，國內(nèi)尚未正式獲得批準(zhǔn)，因此奧美拉唑在兒童人群中使用屬于超說明用藥。而奧美拉唑鎂腸溶片因完善了相關(guān)臨床試驗(yàn)，在FDA說明書中提示可用于1月齡～16歲兒童。2020年國家衛(wèi)生健康委發(fā)布的《質(zhì)子泵抑制劑臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》顯示，兒童使用質(zhì)子泵抑制劑（PPIs）經(jīng)驗(yàn)有限，主要用于小兒胃食管反流病、消化性潰瘍和幽門螺旋桿菌感染的治療，具體可應(yīng)用的適應(yīng)證可參考臨床應(yīng)用指南，根據(jù)體質(zhì)量和年齡計(jì)算兒童用藥劑量；提示PPIs中奧美拉唑允許在兒童中使用。

首先，從奧美拉唑制劑的用藥情況來看，廣東省婦幼保健院兒科門診使用奧美拉唑均屬于超適用人群的超說明書用藥種類，治療以口服制劑為主，在療效不理想時(shí)選擇靜脈給藥，與專家共識(shí)中推薦的藥品遴選原則一致［1］。奧美拉唑在酸性環(huán)境不穩(wěn)定，需制成腸溶包衣片或膠囊，使藥物在pH＞6時(shí)釋放［5］。受限于兒童劑型較少，兒童服用腸溶片常面臨分劑量使用情況，專家共識(shí)推薦兒童選用具有微囊或多單位微囊系統(tǒng)制劑工藝的腸溶制劑，分取需要的劑量溶于水或果汁直接吞服、不可咀嚼［6］。因此廣東省婦幼保健院兒科門診選用具有多單位微囊系統(tǒng)制劑的奧美拉唑鎂腸溶片較多。

其次，從使用奧美拉唑制劑的臨床診斷來看，廣東省婦幼保健院兒科門診使用奧美拉唑還包括超適應(yīng)證用藥的超說明書用藥種類，其主要用于治療急慢性胃炎、幽門螺旋桿菌感染和消化不良。對于應(yīng)激性腸胃炎，奧美拉唑能快速提高胃內(nèi)pH濃度，在短時(shí)間內(nèi)減輕患者的胃黏膜刺激與疼痛，可迅速提高患者的舒適感［7-8］。兒童幽門螺旋桿菌感染的治療主要推薦PPIs與抗生素合用，廣東省婦幼保健院使用奧美拉唑治療幽門螺旋桿菌的用法用量、療程與推薦的0.6～1.0 mg/（kg·d），2次/d，療程10～14 d一致［6］。值得注意的是，對無臨床表現(xiàn)或表現(xiàn)較輕兒童不主張為預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥而進(jìn)行根除治療［9］。另外，奧美拉唑能特異性抑制H+/K+-ATP酶活性，從而抑制胃酸分泌，緩解餐后飽脹、噯氣、惡心、嘔吐、上腹痛等胃不適癥狀，因此被推薦為兒童功能性消化不良的首選藥物［6，10］。根據(jù)最新的循證依據(jù)《質(zhì)子泵抑制劑審方規(guī)則專家共識(shí)2022》，PPIs還可以超說明書用于急性胰腺炎、用于伴有咽喉癥狀的胃食管反流病，而且在治療兒童消化道出血、兒童胃食管反流病及治療或緩解反流性食管炎等也具有用藥指征及用法推薦［11-12］。此外，在嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜手術(shù)、危重疾病等嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，注射用PPIs還被推薦為應(yīng)激性黏膜病變的預(yù)防藥物，對于兒科門診患者，同時(shí)存在使用外源性糖皮質(zhì)激素致潰瘍作用等潛在危險(xiǎn)因素時(shí)，對于給藥劑量（以氫化可的松為例）＞5 mg/（kg·d）或等效劑量的其他糖皮質(zhì)激素的患者，必要時(shí)可予以質(zhì)子泵抑制劑預(yù)防胃黏膜損傷［6，13-14］。

最后，從廣東省婦幼保健院奧美拉唑與其他藥物聯(lián)用情況來看，聯(lián)合用藥占比超過80%。其中奧美拉唑與抗菌藥物（阿莫西林、克拉霉素和甲硝唑）聯(lián)用處方最多，主要用于抗幽門螺旋桿菌感染。阿莫西林和克拉霉素作為pH依賴性抗菌藥，依據(jù)奧美拉唑?qū)ξ杆岬囊种茝?qiáng)度、速度及穩(wěn)定性等特點(diǎn)，聯(lián)合用藥能明顯提高治療療效［15］。奧美拉唑與胃黏膜保護(hù)劑（鋁碳酸鎂咀嚼片）合用較多，兩藥合用在治療胃潰瘍和胃食管反流病上，可有效促進(jìn)潰面愈合、保護(hù)食道黏膜，緩解疼痛，降低復(fù)發(fā)率［16-17］。奧美拉唑與微生態(tài)制劑（雙歧桿菌四聯(lián)活菌片、布拉氏酵母菌和雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊）也常聯(lián)合使用。據(jù)研究，兩者合用于治療消化系統(tǒng)疾病，不良反應(yīng)少、安全性高，臨床治療效果較好［18］。

從兒科人群超說明書用藥的藥學(xué)監(jiān)護(hù)方面考慮：（1）在藥物相互作用方面，聯(lián)合用藥時(shí)，雙歧桿菌三聯(lián)活菌膠囊說明書提示“與抗酸藥合用可減弱本品療效”，故藥師建議兩者合用時(shí)應(yīng)至少間隔2 h；另外，奧美拉唑與促胃動(dòng)力藥（莫沙必利片）合用，治療膽汁反流性胃炎有顯著療效，促進(jìn)患者癥狀改善時(shí)間和提高生活質(zhì)量［19］。（2）在藥物不良反應(yīng)方面，據(jù)報(bào)道，PPIs的長期大劑量使用可引起維生素與電解質(zhì)紊亂及增加感染和骨折的可能［1］，在兒童用藥期間應(yīng)特別關(guān)注并控制用藥時(shí)長。（3）由于奧美拉唑主要通過肝臟CYP2C19、CYP3A4酶代謝和尿液排泄，不建議與該酶系其他底物藥物合用，而兒科醫(yī)生在使用奧美拉唑時(shí)還需重點(diǎn)關(guān)注兒童患者肝腎發(fā)育和功能，并斟酌使用。

奧美拉唑在兒科使用仍屬于超說明書用藥。通過對上述處方數(shù)據(jù)分析，廣東省婦幼保健院兒科門診使用奧美拉唑基本符合循證醫(yī)學(xué)要求，治療范圍和給藥方案均合理。在實(shí)際工作中，建議醫(yī)生在開具奧美拉唑時(shí)嚴(yán)格把握用藥指征及使用方法，關(guān)注兒童與成人用藥的差異性；藥師在審方和發(fā)藥中，應(yīng)就兒童使用注意事項(xiàng)做好嚴(yán)格把關(guān)和用藥交代，共同促進(jìn)合理使用奧美拉唑制劑，確保兒童用藥安全、有效。