腦卒中是影響國民生命健康的主要疾病之一，終身發(fā)病風(fēng)險約為39.9%，位居世界首位，給所在家庭及社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)

。如今腦卒中康復(fù)資源與費(fèi)用是我國康復(fù)事業(yè)面臨的重要問題，如果長期在醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療，將會占用大量的醫(yī)院資源，同時給家庭和社會造成沉重的人力成本和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。開展有效的家庭康復(fù)延續(xù)治療，將會節(jié)約綜合醫(yī)院大量的醫(yī)療成本，并減輕家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)

。然而回歸家庭后自行康復(fù)不到位，主動參與性不足，康復(fù)效果難以保證

。因此，如何有效地開展腦卒中家庭康復(fù)是一個重要的研究課題。本研究選取山東省立第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)部出院后延續(xù)家庭康復(fù)的腦卒中患者，借助互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)平臺由專業(yè)康復(fù)治療師進(jìn)行定期指導(dǎo)，探索在互聯(lián)網(wǎng)模式下的延續(xù)家庭康復(fù)對穩(wěn)定期腦卒中患者的康復(fù)療效，為三級康復(fù)體系的實施提供科學(xué)依據(jù)。

本工程上部結(jié)構(gòu)采用PKPM系列軟件中的SATWE進(jìn)行計算，基礎(chǔ)部分采用PKPM系列軟件中JCCAD進(jìn)行計算。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021年1月～2021年7月在山東省立第三醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)部出院后進(jìn)行延續(xù)家庭康復(fù)的腦卒中患者60例，采用隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對照組，每組各30例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國腦血管病防治指南(試行版)》中腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)

，并經(jīng)腦CT和/或MRI證實；病程≤6個月，一側(cè)肢體偏癱；年齡18～65歲；Brunnstrom分期≥Ⅳ期；無認(rèn)知障礙，能配合康復(fù)治療；自愿參加本研究，簽署知情同意，且家屬能夠協(xié)助或監(jiān)督家庭康復(fù)訓(xùn)練。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重感染或嚴(yán)重心、肺、腎等重要臟器疾??；依從性差，不能配合完成家庭康復(fù)訓(xùn)練計劃或不能按設(shè)計方案進(jìn)行康復(fù)治療。剔除標(biāo)準(zhǔn)：研究過程中不能按設(shè)計方案進(jìn)行康復(fù)治療；研究過程中病情變化終止康復(fù)治療。本研究獲得山東省立第三醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(倫理號：KYLL-2021009)。2組患者性別、年齡、病程、病變性質(zhì)、Brunnstrom分期等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。詳見表1。

1.2 方法 2組患者均給予控制血壓、血糖、血脂及清淡飲食指導(dǎo)，預(yù)防病情復(fù)發(fā)。對照組完全由家屬和患者自行康復(fù)鍛煉；觀察組由專業(yè)康復(fù)治療師通過互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)一對一進(jìn)行遠(yuǎn)程指導(dǎo)，每周1次。

1.2.1 居家康復(fù) 在患者出院時由專門康復(fù)治療師對2組患者和家屬進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練方案的演示和培訓(xùn)，保證每個康復(fù)動作的正確性和有效性，并形成詳細(xì)的紙質(zhì)版出院指導(dǎo)，包括每個動作的訓(xùn)練要領(lǐng)，訓(xùn)練時長，每日訓(xùn)練次數(shù)等，最后交給患者和家屬。①運(yùn)動功能(包括上下肢)家庭康復(fù)訓(xùn)練方案：上肢訓(xùn)練包括撐傘訓(xùn)練、推墻訓(xùn)練、肘屈伸訓(xùn)練、擰螺絲訓(xùn)練等；下肢訓(xùn)練包括踝背屈訓(xùn)練、單側(cè)臀橋訓(xùn)練、負(fù)重屈膝訓(xùn)練、重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、患側(cè)支撐邁步訓(xùn)練、患側(cè)支撐邁步訓(xùn)練、上下樓梯訓(xùn)練等。②日常生活活動能力家庭訓(xùn)練包括擦桌子訓(xùn)練(推磨砂板)、梳頭動作訓(xùn)練、推拉抽屜訓(xùn)練、刷牙洗臉動作訓(xùn)練、勺筷訓(xùn)練、轉(zhuǎn)移訓(xùn)練等。③平衡功能家庭訓(xùn)練包括倒水訓(xùn)練、拍球訓(xùn)練、壓線走訓(xùn)練、沿直線跟尖行走訓(xùn)練、踢球訓(xùn)練等。

“道”是一種恒常運(yùn)行的存在，這是統(tǒng)治者采用老子主張的前提。 老子不止一次地強(qiáng)調(diào)“道”是“周行而不殆”的。 例如：

近年來我國腦卒中的發(fā)病率逐年升高，急性期過后70%～80%的患者會遺留不同類型、不同程度的功能障礙，需要康復(fù)治療才能恢復(fù)原有的功能

。腦卒中康復(fù)周期相對較長，居家康復(fù)既可以把患者個人和其家庭、環(huán)境及社會連接起來，提升患者康復(fù)的積極性，也可以為醫(yī)院節(jié)省醫(yī)療資源

。為此，國家提出構(gòu)建三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)體系，家庭康復(fù)是三級康復(fù)體系的終端，一般病情穩(wěn)定、功能恢復(fù)到一定程度后就可以開展家庭康復(fù)治療

。而由于患者及家屬不能正確掌握康復(fù)訓(xùn)練動作，加之居家條件有限，導(dǎo)致居家康復(fù)缺少標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化的康復(fù)措施，居家康復(fù)效果不明顯，影響了家庭康復(fù)的有效實施。

綜上,本文探討了當(dāng)前傳染病臨床教學(xué)工作的一些管理思路,傳染病臨床教學(xué)工作是一項系統(tǒng)的工程,根據(jù)不同時期傳染病的特點(diǎn),開展傳染病臨床教學(xué)研究,健全傳染病臨床教學(xué)管理機(jī)制,在平衡臨床與教學(xué)工作的同時,不斷優(yōu)化傳染病臨床教學(xué)資源設(shè)置,深化教學(xué)改革,調(diào)整教學(xué)內(nèi)容,創(chuàng)新教學(xué)方法與手段,將現(xiàn)代教學(xué)技術(shù)引入傳染病臨床教學(xué)中,利用先進(jìn)的網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、開展信息化輔助傳染病臨床教學(xué),不斷提升傳染病臨床教學(xué)管理水平,是當(dāng)前和今后傳染病臨床教學(xué)管理工作中需要不斷探索的課題。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后FMA評分比較 2組患者治療前FMA評分、MBI評分、Berg平衡功能評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。居家康復(fù)1個月后，2組患者FMA評分、MBI評分、Berg平衡功能評分均高于治療前(

<0.05)，且觀察組上述評分更高于對照組(

<0.05)。見表2。

1.2.2 互聯(lián)網(wǎng)模式下的遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo) ①患者或家屬向康復(fù)治療師反饋上周患者訓(xùn)練的基本情況。②康復(fù)治療師在家屬協(xié)助下對患者進(jìn)行簡單的功能評定，涉及患者偏癱側(cè)的上下肢運(yùn)動功能、日常生活活動能力及平衡功能，掌握患者最新的功能狀況。③康復(fù)治療師從家庭康復(fù)訓(xùn)練計劃中挑選部分動作，讓患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，觀察患者是否能夠按照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。④康復(fù)治療師根據(jù)評定結(jié)果進(jìn)行家庭康復(fù)訓(xùn)練方案的調(diào)整，并現(xiàn)場演示新調(diào)整的康復(fù)訓(xùn)練動作，保證家屬或患者能夠完全掌握。⑤康復(fù)治療師解答患者和家屬在家庭康復(fù)訓(xùn)練過程中的問題。注意事項：為患者設(shè)計居家康復(fù)訓(xùn)練動作應(yīng)實用、貼近生活，最大可能地體現(xiàn)出動作的實際意義，提高患者的居家康復(fù)積極性；告知家屬及患者，若訓(xùn)練結(jié)束后出現(xiàn)過度疲勞時，應(yīng)及時聯(lián)系康復(fù)治療師調(diào)整康復(fù)治療計劃或降低訓(xùn)練量，以免影響后續(xù)治療。

3 討論

1.3 評定標(biāo)準(zhǔn) 康復(fù)訓(xùn)練1個月后由負(fù)責(zé)的康復(fù)治療師到患者家中進(jìn)行康復(fù)評定，內(nèi)容包括偏癱側(cè)上下肢運(yùn)動功能、日常生活活動能力及平衡功能。①采用Fugl-Meyer評分(Fuel-Meyer assessment，F(xiàn)MA)評定運(yùn)動功能

：共50個小項，每小項0～2分，最高100分，評分越高表示肢體運(yùn)動功能恢復(fù)越好。②采用改良Barthel指數(shù)(modified Barthel Index，MBI)評分評定日常生活活動能力

：評定分為10項，每個活動的評級分為5級，不同級別代表不同程度的獨(dú)立能力，最低是1級，最高是5級，級數(shù)越高，代表獨(dú)立能力越高。③采用Berg平衡量表評定平衡功能

：將平衡功能從易到難分14項進(jìn)行檢查。最高分56分，最低分0分，分?jǐn)?shù)越高平衡能力越強(qiáng)。0～20分，平衡功能差；21～40分，有一定平衡能力；41～56分，平衡功能較好；<40分提示有跌倒的危險。

貫徹落實國家有關(guān)養(yǎng)殖規(guī)定以及環(huán)保行業(yè)的相關(guān)規(guī)定，加強(qiáng)對養(yǎng)殖污染的監(jiān)督以及管理，及時發(fā)現(xiàn)養(yǎng)殖戶養(yǎng)殖污染的行為并且采取嚴(yán)厲的措施進(jìn)行打擊，如通過罰款或者違規(guī)審批等方式，提高農(nóng)戶對自身行為的反思以及對環(huán)境污染的重視程度，加強(qiáng)對違規(guī)處理病死牲畜的查處力度。

由于“互聯(lián)網(wǎng)+”平臺技術(shù)以及信息化的發(fā)展，降低了智慧康養(yǎng)平臺的搭建難度，促進(jìn)了居家康復(fù)的開展

。為了更好地在醫(yī)療、健康、養(yǎng)老等領(lǐng)域利用互聯(lián)網(wǎng)資源，國務(wù)院專門出臺指導(dǎo)意見，要醫(yī)療機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)的高效、便捷服務(wù)于患者

?；ヂ?lián)網(wǎng)模式下的居家康復(fù)可以充分利用家庭資源為患者設(shè)計相應(yīng)的康復(fù)方案，康復(fù)治療師在互聯(lián)網(wǎng)平臺對患者進(jìn)行遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)，與患者進(jìn)行實時交流，針對患者功能障礙進(jìn)行分析并對康復(fù)方案適時調(diào)整，將有助于提高患者日常生活活動能力，改善生活質(zhì)量

。Chumber等

利用“互聯(lián)網(wǎng)+”為居家康復(fù)患者制定個性化的康復(fù)方案，通過視頻方式評估患者的康復(fù)訓(xùn)練情況，結(jié)果顯示患者接受度及滿意度均顯著提高。

本研究利用山東省立第三醫(yī)院康復(fù)護(hù)理院遠(yuǎn)程會診中心平臺為居家康復(fù)患者提供遠(yuǎn)程指導(dǎo)，結(jié)果顯示，居家康復(fù)1個月后，接受互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程指導(dǎo)的患者運(yùn)動功能、日常生活活動能力、平衡功能分別明顯優(yōu)于居家自行康復(fù)的患者?？祻?fù)治療師可以借助遠(yuǎn)程康復(fù)平臺及時的給予患者康復(fù)指導(dǎo)，糾正錯誤的康復(fù)模式，并現(xiàn)場對患者和家屬的疑難進(jìn)行解答，保證居家康復(fù)的正確性

。康復(fù)治療師還可以通過互聯(lián)網(wǎng)與家屬進(jìn)行有效溝通，了解家庭康復(fù)的難點(diǎn)和限制點(diǎn)，提出有效的建議和解決方法，指導(dǎo)家屬充分利用家庭康復(fù)的優(yōu)勢和生活中的康復(fù)小技巧，提高家庭康復(fù)的實用性。每次指導(dǎo)結(jié)束后，康復(fù)治療師會根據(jù)患者功能障礙改善情況對康復(fù)方案進(jìn)行調(diào)整，并根據(jù)訓(xùn)練計劃布置相應(yīng)的家庭作業(yè)，以確?；颊叩目祻?fù)得以延續(xù)。Langa等

通過遠(yuǎn)程指導(dǎo)發(fā)現(xiàn)居家康復(fù)可使腦卒中患者取得更好的臨床康復(fù)效果。另外，居家康復(fù)可以改善患者心情，提高康復(fù)訓(xùn)練的積極性，特別是針對ADL的訓(xùn)練，更具有現(xiàn)實意義，有助于提高康復(fù)療效

。Feng等

利用醫(yī)院社區(qū)一體化服務(wù)模式為120例腦卒中患者進(jìn)行居家康復(fù)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)居家康復(fù)可提高其生活自理能力和自我效能，改善醫(yī)療遵醫(yī)行為，減少消極情緒。李志斌等

研究發(fā)現(xiàn)居家康復(fù)結(jié)合康復(fù)宣教可明顯提高腦卒中患者的MBI評分和QLI 評分，較對照組具有統(tǒng)計學(xué)差異。

綜上所述，互聯(lián)網(wǎng)模式下遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)可以保證患者居家康復(fù)治療的正確性、有效性和連續(xù)性，有利于康復(fù)療效的持續(xù)提高?；颊呋貧w家庭康復(fù)，能夠節(jié)約家庭的人力成本和經(jīng)濟(jì)成本，緩解患者的心理壓力，增加患者生活幸福感，有利于提高康復(fù)療效。延續(xù)家庭康復(fù)可以縮短平均住院日，為綜合醫(yī)院康復(fù)科節(jié)約大量的康復(fù)資源

，讓更多急性期的患者接受康復(fù)治療，有較好的經(jīng)濟(jì)效益和社會效益。“互聯(lián)網(wǎng)+”為居家康復(fù)提供療效保證，屬于居家康復(fù)的創(chuàng)新，有利于三級康復(fù)網(wǎng)絡(luò)的實施，值得進(jìn)一步推廣。在實施的過程中我們發(fā)現(xiàn)，雖然2組患者均有居家康復(fù)方案，但是對于老年患者或者老年人陪伴的患者，康復(fù)方案執(zhí)行的準(zhǔn)確性相對較差，如果能配有視頻版的居家康復(fù)方案，康復(fù)效果可能會更好；同時，本研究樣本量較小，觀察周期相對較短，康復(fù)治療師對患者進(jìn)行指導(dǎo)和上門隨訪的次數(shù)較少，因此居家康復(fù)的模式還有待進(jìn)一步的研究和探討。

[1] 《中國腦卒中防治報告》編寫組.《中國腦卒中防治報告2019》概要[J].中國腦血管病雜志，2020，17(5)：272-281.

[2] 紀(jì)龍飛，鄧文潔，黃曲云，等.發(fā)達(dá)國家腦卒中居家康復(fù)現(xiàn)況及對我國的啟示[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2021，18(36)：165-168.

[3] 孔莉，林智．腦卒中偏癱患者肢體痙攣的家庭康復(fù)治療[J].中國康復(fù)，2019，34(9)：455-457.

[4] 中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會，中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會腦血管病學(xué)組.中國急性缺血性腦卒中診治指南2014[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48(4)：246-257.

[5] Chun KS，Lee YT，Park JW，et al．Comparison of diffusion tensor tractography and motor evoked potentials for the estimation of clinical status in subacute stroke[J].Ann Rehabil Med，2016，40(1)：126-134．

[6] Rah UW，Yoon SH，Moon do J，et al.Subacromial corticosteroid injection on poststroke hemiplegic shoulder pain：a randomized triple-blind placebo-cotrolled trial[J].Arch Phys Med Rehabil，2012，93(6)：949-956.

[7] 金冬梅，燕鐵斌，曾海輝.Berg平衡量表的效度和信度研究[J].中國康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2003，18(1)：24-26.

[8] 陳波，孟兆祥，蘇敏，等.鏡像療法在腦卒中偏癱患者早期康復(fù)中的應(yīng)用進(jìn)展[J].中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2020，42(1)：90-94.

[9] 徐建揚(yáng)，楊玉慧，閆彥寧，等.“生活重建”理念在出院偏癱患者功能恢復(fù)中的應(yīng)用[J].中國康復(fù)，2018，33(6)：458-461.

[10] 張明，李書鋼，朱茜，等.家庭康復(fù)指導(dǎo)對腦卒中患者肢體功能和生存質(zhì)量的影響[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2017，11(19)：2253-2258.

[11] Ugur HG，Erci B.The effect of home care for stroke patients and education of caregivers on the caregiver burden and quality of life[J].Acta Clinica Croatica，2019，58(2)：321-332.

[12] 彭露露，楊彤蕾，余劍.“互聯(lián)網(wǎng)”背景下居家智慧健康養(yǎng)老模式的探究[J].價值工程，2019，38(4)：164-166.

[13] 吳浩，劉新穎，張世紅，等．“互聯(lián)網(wǎng)+社區(qū)衛(wèi)生健康管理服務(wù)”標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)指南(二期)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2018，21(16)：1891-1909.

[14] 馬曉超，畢春紅，馮善軍，等．我國腦卒中功能障礙患者家庭康復(fù)的現(xiàn)狀與展望[J].中國康復(fù)理論與實踐，2014，20(10)：932-934．

[15] Chumber NR，Quigley P，Lee X，et al.Effects of telerehabilition on physical function and disability for stroke patients：a randomized trial[J].Stroke，2017，48(8)：2168-2242.

[16] 劉惠林，周斌，趙政，等.腦卒中患者居家遠(yuǎn)程康復(fù)指導(dǎo)效果的觀察[J].中國康復(fù)理論與實踐，2021，27 (7)：807-811.

[17] Langan J，Delave K，Phillips L， et al. Home-based telerehabilitation shows improved upper limb function in adults with chronic stroke： a pilot study [J].J Rehabil Med，2013，45(2)：217-220.

[18] 曹全榮，馮尚武，黃順儀，等．農(nóng)村腦卒中患者居家康復(fù)模式探索及成效分析[J].中國康復(fù)，2016，31(3)：190-192．

[19] Feng WJ，Yu H，Wang J，et al.Application effect of the hospital-community integrated service model in home rehabilitation of stroke in disabled elderly：a randomised trial[J].Annals of palliative medicine，2021，10(4)：4670-4677.

[20] 李志斌，馮尚武，謝鎮(zhèn)良，等.居家康復(fù)訓(xùn)練結(jié)合規(guī)范化康復(fù)宣教對腦卒中患者日常生活自理能力和生活質(zhì)量的影響[J]中國康復(fù)，2019，34(2)：90-92.

[21] Chen Y，Abel KT，Janecek JT，et al. Home-based technologies for stroke rehabilitation：a systematic review [J]. Int J Med Inform，2018，1(23)：11-22.