李羽 陳林林

原發(fā)于硬腭與上頜牙齦的惡性腫瘤,由于解剖位置相鄰且腫瘤的生物學行為相似,通常歸為同一部位進行研究[1]。鱗狀細胞癌在上頜惡性腫瘤中較常見,約占32.9%[2]。目前關(guān)于臨床頸部淋巴結(jié)陰性的上頜鱗癌(clinical neck negative of maxillary squamous cell carcinoma,cN0 MSCC)患者是否同期行選擇性頸清(elective neck dissection,END)仍存在爭議。END可能會造成患者術(shù)后肩頸部功能失調(diào),或?qū)е逻^度治療。研究發(fā)現(xiàn)cN0 MSCC患者最終的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率可達33.0%[2],與口腔其他部位的鱗狀細胞癌相當[3-5]。目前大多數(shù)學者建議早期cN0 MSCC患者進行嚴密的隨訪[6],晚期行Ⅰ～Ⅲ區(qū)的END[7-9]。本研究是為了了解MSCC患者的隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及其相關(guān)因素,為cN0 MSCC患者是否實行END提供依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 材料

收集南昌大學附屬口腔醫(yī)院頜面外科收治的MSCC患者的病例資料(2010～2020年)。納入標準:(1)術(shù)前病理檢查診斷為原發(fā)于上頜牙齦或硬腭的鱗狀細胞癌患者；(2)首次治療方式為外科切除,術(shù)后病理證實為鱗狀細胞癌;(3)病理切片及病例資料保存完整;(4)切除邊緣為陰性且無遠處轉(zhuǎn)移者。排除標準:(1)原發(fā)腫瘤侵犯口咽部或磨牙后區(qū);(2)有其他惡性腫瘤;(3)放療史；(4)藥物治療等其他治療史。

1.2 方法

原發(fā)灶按惡性腫瘤的原則行擴大切除。所有患者術(shù)前均進行頸部臨床及影像學檢查。頸部陰性患者行同側(cè)選擇性頸清(Ⅰ～Ⅲ區(qū))或者僅行原發(fā)灶擴大切除；懷疑頸部陽性患者行改良根治性頸清，術(shù)后定期復診。腫瘤TNM分期依據(jù)2017 年第八版美國癌癥聯(lián)合委員會TNM分期[10]，腫瘤位置分為兩類。第一類,腫瘤是否侵犯軟腭;第二類,將腫瘤分為尖牙前區(qū)域、尖牙后區(qū)域及尖牙前后均有涉及。隨訪時間短于6 個月的患者不納入?yún)^(qū)域復發(fā)和生存分析。

1.3 統(tǒng)計學分析

使用SPSS Statistics 25.0進行統(tǒng)計學分析。頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、區(qū)域復發(fā)的相關(guān)危險因素采用卡方檢驗或者Fisher精確檢驗進行單因素分析,Logistics回歸進行多因素分析。通過Kaplan-Meier曲線和Cox比例風險回歸進行生存分析。P<0.05有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 一般及臨床病理情況

本研究共納入病例58 例;平均年齡61.1 歲,平均隨訪時間29.0 月,失訪率10.3%(表1)。

表1 上頜鱗癌患者的一般及臨床病理情況

2.2 隱匿性頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

cN0 MSCC患者中有38 例行END,術(shù)后pN+11 例；4 例未行頸部清掃的患者在隨訪1 年內(nèi)發(fā)生頸部轉(zhuǎn)移,隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為28.8%。單因素分析顯示,pT4期、腫瘤侵犯軟腭、神經(jīng)血管、骨組織均為隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素。多因素分析顯示，pT4期、軟腭侵犯為隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素(表2)。

表2 隱匿性頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與臨床病理因素之間的關(guān)系

2.3 區(qū)域復發(fā)

頸部淋巴結(jié)復發(fā)患者共8例,平均復發(fā)時間6.4個月,復發(fā)率15.4%。所有復發(fā)淋巴結(jié)均位于同側(cè)頸部Ⅰ～Ⅲ區(qū)。單因素分析顯示腫瘤侵犯軟腭、神經(jīng)血管、頸部淋巴結(jié)陽性、術(shù)后未行放療的患者頸部復發(fā)率顯著增高。原發(fā)灶復發(fā)患者11 例,平均復發(fā)時間8.5 個月,復發(fā)率21.2%。單因素分析結(jié)果顯示,病理分級與原發(fā)灶復發(fā)顯著相關(guān)(表3)。

表3 區(qū)域復發(fā)與臨床病理因素之間的關(guān)系

2.4 生存情況

隨訪期間共15 例患者死亡。5 年生存率59.0%，Kaplan-Meier生存分析顯示低分化腫瘤、腫瘤侵犯神經(jīng)血管、頸部淋巴結(jié)陽性、原發(fā)灶復發(fā)、頸部復發(fā)均可顯著降低患者生存率(圖1)。Cox多因素回歸分析發(fā)現(xiàn),低分化、神經(jīng)血管侵犯均是患者不良生存結(jié)果的獨立預測因素(表4)。

圖1 不同臨床病理特征下患者的生存曲線

表4 生存時間與臨床病理因素之間的關(guān)系

3 討 論

本研究中患者平均年齡61.1 歲,與之前的研究基本相符[11]。男女比例1.9∶1,在整個頭頸部腫瘤范圍內(nèi)上頜鱗癌中女性占比較高[12]。上頜部位黏膜較薄且骨質(zhì)較疏松,腫瘤容易侵犯骨質(zhì),這與本研究中pT4分期患者占比高達48.3%相符。中分化腫瘤患者最多(55.2%),與之前的研究基本一致[12]。

本研究中cN0 MSCC患者的隱匿性轉(zhuǎn)移率為28.8%，與之前的研究基本相當[8,13]，超過了頭頸部鱗狀細胞癌患者建議行END的臨界值[14]。本研究中MSCC患者的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為39.7%,與Zhang等的研究基本相當[3,15-16]。本研究顯示pT4期是隱匿性頸淋巴結(jié)及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素,與之前的研究基本一致[17-18]。有研究顯示腫瘤的病理分級與頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有顯著相關(guān)性[8,19]，頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與腫瘤的病理分級呈正相關(guān)。本研究顯示腫瘤侵犯軟腭是MSCC患者隱匿性頸淋巴結(jié)及頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素。Meng等[20]的研究顯示涉及軟腭的腫瘤更傾向于發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,但差異無顯著性。Sagheb等[19]的研究中尖牙前區(qū)域組及尖牙后區(qū)域組之間的頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有顯著差異。Joosten等[21]的研究顯示腫瘤侵犯神經(jīng)血管有更高的隱匿性頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風險,楊子楠等[17]的研究顯示頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與脈管侵犯之間有顯著相關(guān)性。本研究顯示腫瘤侵犯神經(jīng)血管是隱匿性頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素。本研究顯示MSCC患者的頸部復發(fā)率為15.4%,平均復發(fā)時間6.4 個月,與之前的研究基本一致[4,21]。有研究顯示[3]行END可以顯著降低頸部復發(fā)率，本研究未找到END與頸部復發(fā)之間的相關(guān)性,可能與頸部清掃率高導致患者分布不均有關(guān)。本研究有10.5%的患者在行END后頸部復發(fā),可能與淋巴結(jié)囊外擴張等因素相關(guān)[18]。本研究中所有患者的切除邊緣均為陰性,原發(fā)灶復發(fā)率仍達21.1%。局限于上頜的解剖位置存在無法根治性切除的可能；腫瘤前沿侵襲模式較差[22]或存在散在的腫瘤芽[23],原發(fā)灶邊緣的病理切片可能會遺漏這些殘留的腫瘤細胞。目前外科手術(shù)治療為口腔鱗癌的一線治療手段，基于手術(shù)切緣狀態(tài)、腫瘤病理狀態(tài)(浸潤方式以及淋巴血管和周圍神經(jīng)浸潤)、淋巴結(jié)病理分類、是否有淋巴結(jié)囊外擴散等因素綜合考慮，前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)雖然被認為能較準確地判斷頸部淋巴結(jié)的狀態(tài)，有效發(fā)現(xiàn)潛在陽性的淋巴結(jié)[24]，但臨床上常用的冰凍切片技術(shù)常會使病理醫(yī)生無法準確的發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)微轉(zhuǎn)移病灶，導致漏診。本研究顯示MSCC患者的5年生存率為59.0%,與之前的研究基本一致[12,25-26]。Meng等[20]的研究顯示腫瘤侵犯軟腭是MSCC患者無病生存率和總生存率的獨立危險因素,可能侵犯軟腭的腫瘤更易侵犯神經(jīng)導致不良預后。本研究顯示頸部淋巴結(jié)陽性患者的5年生存顯著降低,這與之前的研究結(jié)果相似[13,17]。有學者的研究顯示頸部淋巴結(jié)復發(fā)與患者的生存顯著相關(guān)[7,13,18],本研究顯示頸部是否復發(fā)患者的5年生存率具有顯著差異(P=0.001)。有研究顯示行END可以顯著改善患者的生存結(jié)果[8]，但本研究和Poeschl等[7]的研究結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)END與生存之間的相關(guān)性?？赡苁怯捎谶@2 個研究的樣本量較少,納入的pT4期患者較多、頸清率較高。有研究顯示術(shù)后放療可以提高MSCC患者生存率[13]，Van等[27]和本研究均未發(fā)現(xiàn)生存率與術(shù)后放療之間的相關(guān)性。

4 結(jié) 論

本研究為回顧性研究、樣本量較少且分布不夠均勻,未找到END與患者生存之間的顯著相關(guān)性。本研究顯示cN0 MSCC具有較高的隱匿性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，對于pT4期尤其侵犯骨組織或侵犯軟腭者建議行Ⅰ～Ⅲ區(qū)同側(cè)頸部清掃。