王垚 何進(jìn)偉 杜莉 王軍強(qiáng)

隱適美(Invisalign)1999 年推出，使用一系可摘取的透明矯治器實(shí)現(xiàn)牙齒的移動。在過去的幾十年里，隱適美因美觀和舒適性更好，全球有超過百萬的患者選擇了隱適美[1]。同行評分指數(shù)(peer assessment rating,PAR)已被廣泛用于評估各種情況下的治療效果，PAR不僅可以評估患者的咬合情況，還可以通過比較治療前和治療后的模型，定量評估正畸治療結(jié)果[2]。已經(jīng)有研究成果顯示用PAR指標(biāo)評估錯畸形的嚴(yán)重程度和矯治療效[3]。本文應(yīng)用病例對照研究，利用PAR指數(shù)確定隱適美與固定矯治器在治療輕度至中度錯畸形患者中的有效性，比較隱適美和固定矯治器治療的患者的(1)治療前后PAR評分；(2)治療前后加權(quán)PAR評分；(3)治療時(shí)間；(4)年齡匹配時(shí)，兩組治療后改善情況。這項(xiàng)研究有助于正畸醫(yī)生對不同類型錯畸形患者建立正確的矯治目標(biāo)，評估治療的有效性，實(shí)現(xiàn)可測量的矯治計(jì)劃。

1 材料與方法

1.1 研究對象

這項(xiàng)回顧性病例對照研究的樣本選自2014～2019 年期間，延安大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科的1 500 例固定矯治患者和250 例隱適美患者，選擇患者時(shí)不考慮其它病史或最終治療結(jié)果。2 組患者的治療在一名正畸主任醫(yī)師指導(dǎo)下，由正畸主治醫(yī)生完成操作。固定矯治器組應(yīng)用直絲弓矯治技術(shù)，所有固定矯治器均使用AO自鎖托槽。研究方案經(jīng)延安大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會審查和批準(zhǔn)(批號：2021-23)。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)患者資料完整，包括治療前和后的模型、照片、影像學(xué)資料；(2)治療開始時(shí)年齡滿16歲以上；(3)治療過程中除了頜間牽引使用的橡皮圈，無其它輔助裝置；(4)非拔牙患者；(5)無正頜手術(shù)患者；(6)除第三磨牙外的全恒牙列患者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)口腔衛(wèi)生差導(dǎo)致的釉質(zhì)嚴(yán)重脫鈣提前結(jié)束的患者；(2)患者依從性差中途結(jié)束的患者；(3)因其他原因轉(zhuǎn)診的患者。

1.1.3 分組 經(jīng)初步篩選，符合標(biāo)準(zhǔn)的患者有68 例固定矯治器患者和63 例隱適美患者。為保證2 組治療前后錯畸形情況基本一致，每組選擇55 例患者。

1.2 研究方法

測量治療前后的模型, 記錄PAR分?jǐn)?shù)。PAR評估內(nèi)容包括：上前牙排齊、下前牙排齊、前后差異、橫向差異、垂直向差異、覆蓋、覆和中線。

1.2.1 PAR評估標(biāo)準(zhǔn) 見表1。

表1 PAR評分標(biāo)準(zhǔn)

1.2.2 PAR得分計(jì)算方法 各項(xiàng)依照評價(jià)的重要程度，給予不同的權(quán)重：上下前牙排齊、前后差異、橫向差異、垂直向差異1，覆蓋6、覆2、中線4。根據(jù)計(jì)算每項(xiàng)PAR分?jǐn)?shù)。

1.2.3 療效的評定 有研究表明，從數(shù)字模型中獲得的PAR分?jǐn)?shù)是錯畸形評估的有效和可靠的測量方法[4]，因此研究使用模型確定PAR分?jǐn)?shù)，一名研究人員接受PAR評分的培訓(xùn)和校準(zhǔn)，并完成了所有PAR評分，該測試者對模型的分組(隱適美或固定矯治器)不知情。初始數(shù)據(jù)收集2 個(gè)月后，從2 個(gè)組中隨機(jī)選取12 例患者進(jìn)行重復(fù)評分，以確定評估研究員的可信度。Cangialosi等[3]的研究表明：治療后的PAR分?jǐn)?shù)比治療前的低30%才認(rèn)為治療有改善，PAR改變22點(diǎn)數(shù)表明矯治效果“顯著改善”。然而，并不是每個(gè)患者的PAR評分都在22以上，為了適應(yīng)所有患者，研究重新定義“顯著改善”的定義：(1)加權(quán)PAR得分減少22分或更多；(2)若初始PAR得分小于22 分，治療后加權(quán)PAR得分等于0。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用軟件SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析?；颊呋咎卣骱蚉AR評分內(nèi)容用卡方檢驗(yàn)。Logistic回歸用于評估控制年齡后治療組顯著改善的差異。Fisher精確檢驗(yàn)比較2組之間加權(quán)PAR分?jǐn)?shù)降低百分比的分布。所有分析的統(tǒng)計(jì)顯著性水平設(shè)為α=0.05。

2 結(jié) 果

患者主要特征見表2。隱適美組治療前平均年齡為20.7±3.4，固定矯治器組治療前平均年年齡(19.7±2.9)歲，年齡有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.032)。兩組之間的性別、AngleⅠ分類、再治療無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表2)。

表2 隱適美組與固定矯治器組的基本特征比較

治療前PAR評分所有內(nèi)容在2 組之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表3)。隱適美組和固定矯治器組治療前加權(quán)PAR評分也無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=1.000；表3)。治療后PAR評分所有內(nèi)容在2 組之間均無顯著差異(表4)。隱適美組和固定矯治器組治療后加權(quán)PAR評分無顯著差異(P=0.713；表4)。

表3 隱適美組與固定矯治器組治療前的PAR評分

表4 隱適美組與固定矯治器組治療后的PAR評分

治療后加權(quán)PAR評分降低和評分內(nèi)容均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表5)。隱適美組平均治療時(shí)間(13.38 個(gè)月)顯著短于固定矯治器組(19.12 個(gè)月)(P<0.001)。為了比較2 組的治療效率，評估了每月加權(quán) PAR評分降低程度，2 組沒有顯著差異(P=0.232)。

表5 隱適美組與固定矯治器組治療后PAR評分降低的比較

邏輯回歸分析表明，根據(jù)“顯著改善”的定義：PAR 分?jǐn)?shù)降低22 分或治療后的加權(quán)PAR 分?jǐn)?shù)為0，控制年齡后隱適美組“顯著改善”的幾率是31%,固定矯治器組是40%(卡方值5.92，P值0.015，95% 置信區(qū)間，0.133-0.815)。進(jìn)一步分析了2 組加權(quán)PAR分?jǐn)?shù)降低百分比的分布，研究數(shù)據(jù)表明，固定矯治器加權(quán)PAR降低評分比隱適美組更有效(圖1)。

圖1 隱適美與固定矯治器組加權(quán)PAR評分降低百分比

3 討 論

研究表明[4]：同行評分(PAR)更適合沒有拔牙的患者。同時(shí)也有研究表明隱適美不適合拔牙和復(fù)雜病例的患者[5]。因此本研究選擇輕中度錯畸形的患者作為樣本，并且患者的年齡均大于16歲，生長發(fā)育已經(jīng)完成，因此生長發(fā)育不會影響矯治效果。在本研究中，隱適美組患者的年齡高于固定矯治組，分別為20.7歲和16.7 歲，這項(xiàng)數(shù)據(jù)表明成年患者更喜歡隱適美。Zhou等[6]研究表明，成人比青少年更喜歡隱適美矯治器，但同時(shí)也容易導(dǎo)致選擇偏差。在本研究中就體現(xiàn)了這一點(diǎn)，由于患者美觀的要求，對于成人患者的矯治，醫(yī)生制定治療方案時(shí)候多選擇隱適美。Gaffuri等[7]發(fā)現(xiàn)隱適美患者比固定矯治器患者年齡相對大，更多女性患者選擇隱適美治療，因此，研究中對所有人的一般特征進(jìn)行匹配，在性別、Angle I類、再治療等方面盡量保持一致，結(jié)果顯示隱適美和固定矯治器患者之間的性別沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.623)。

有研究表明[2]：隱適美和固定矯治器對排齊前牙、改善橫向關(guān)系、覆蓋等方面效果相同?；诖隧?xiàng)研究，本研究應(yīng)用PAR評分內(nèi)容包括：上前牙排齊、下前牙排齊、前后差異、橫向差異、垂直差異、覆蓋、覆和中線(表3)。研究中隱適美和固定矯治器患者治療前加權(quán)PAR 評分與Kuncio等[8]研究中結(jié)果相似，雖然他們樣本的選擇與本研究樣本選擇不一樣，但是研究結(jié)果一致。本研究中隱適美和固定矯治器患者在一名正畸主任醫(yī)師監(jiān)督下，由正畸主治醫(yī)師完成治療，Djeu等[9]研究中分析前50名隱適美患者的治療由1 例正畸醫(yī)生完成，與其他的研究相比較，此研究更具普遍性。

研究中，隱適美組與固定矯治器組治療后PAR評分的8 個(gè)內(nèi)容均沒有差異，是由于樣本選擇的原因。本研究中雖然治療后的覆蓋在兩組之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但是固定矯治器組所有患者的覆蓋得到改善，而隱適美組患者的覆蓋并沒有完全得到改善(最高評分2，表4)。近幾年，隱適美推出優(yōu)化附件G5和精確的咬合斜坡，改善重度覆患者得到明顯效果，但是，這項(xiàng)創(chuàng)新是在本研究選擇樣本以后引入，因此其對深覆治療結(jié)果的影響尚不清楚。臨床中為了克服隱適美對深覆蓋患者矯正方面的不足，可以輔助使用種植支抗等輔助裝置。

本研究進(jìn)一步評估了隱適美和固定矯治器之間的效率。在研究中，兩組治療持續(xù)時(shí)間之間存在顯著差異，隱適美治療時(shí)間(13.38)比固定矯治器組(19.12)快5.7 個(gè)月(表5)，這一結(jié)果與隱適美和固定矯治器治療輕度至中度錯畸形的非拔牙治療患者結(jié)果一致[5]。盡管隱適美組(4.08)和固定矯治器(2.77)組治療后的PAR 分?jǐn)?shù)沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但分析疑難病例時(shí)，這種差異就會變得明顯，這將導(dǎo)致需要完成階段精細(xì)調(diào)整患者的PAR評分更低。隱適美患者治療持續(xù)時(shí)間較短的原因可能與牙齒移動方法不同有關(guān)，隱適美患者的咬合力遠(yuǎn)大于正畸力，導(dǎo)致牙齒移動速度比固定矯治器快。

Mayers等[10]報(bào)道表明，患者PAR評分至少降低30%才被認(rèn)為“顯著改善”，隱適美和固定矯治器組中的所有患者均改善了至少30%(圖1)。根據(jù)文章“顯著改善”的定義，2組中大多數(shù)患者的評分表明“顯著改善”(P=0.014；表5)。2 組加權(quán)PAR 評分降低百分比的分布進(jìn)一步表明，固定矯治器加權(quán)PAR降低分?jǐn)?shù)比隱適美更有效(圖1)。

有研究報(bào)道隱適美移動牙齒的準(zhǔn)確度約為41%，70%～80%的臨床醫(yī)生需要中途糾正、細(xì)化或著轉(zhuǎn)用固定矯治器來完成治療[7]。在此研究中，隱適美的準(zhǔn)確率37.5%，遠(yuǎn)低于以前的報(bào)道。這種顯著差異反映了隱適美材料和附件特征的改進(jìn)，也表明臨床醫(yī)生對隱適美系統(tǒng)細(xì)化功能進(jìn)一步了解，一定程度上解釋了隱適美和固定矯治器之間治療效果的差異。固定矯治器的治療是連續(xù)的，相比之下，隱適美的治療會因病情需要而中途修改或細(xì)化而中斷。由于美學(xué)原因選擇隱適美的患者更喜歡較短的治療時(shí)間，因此在治療計(jì)劃中應(yīng)該盡量避免細(xì)化或中途改用任何固定矯治器以完成困難的牙齒移動。

本研究還有一些不足之處，如在選擇病例時(shí)候可能存在選擇偏差，僅包括完整病例的患者，排除因不配合或衛(wèi)生不佳而提前終止的患者。此外，從2014～2019年這期間，固定矯治技術(shù)的發(fā)展及材料的變更不大，但隱適美系統(tǒng)及材料卻發(fā)生了重大變化，本研究的結(jié)果并未反映這些變化。

4 結(jié) 論

本研究以加權(quán)PAR指數(shù)對隱適美與固定矯治器的療效率進(jìn)行了評價(jià)。得出以下結(jié)論：(1)隱適美與固定矯治器組最終咬合評分沒有差異，表明最終治療效果基本相同；(2)固定矯治器比隱適美更能有效地改善錯畸形；(3)隱適美的治療比固定矯治器的治療時(shí)間快5.7 個(gè)月。