曾翠青，吳東明，段小軍，董金莉，張洞于，談 平

海南省中醫(yī)院腎病風(fēng)濕科，海南 ?？?70203

慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)發(fā)病率逐年增長(zhǎng)，已是世界范圍內(nèi)的公共健康問題。據(jù)統(tǒng)計(jì)我國(guó)CKD 患病率也逐年增長(zhǎng)，2012 年王海燕教授1項(xiàng)納入我國(guó)47 204例成年人的大型調(diào)查研究結(jié)果顯示，我國(guó)成人CKD患病率約為10.8%，CKD 患者約為1.19 億，其中50%以上患者合并貧血［1］。貧血會(huì)引起氧分壓降低，導(dǎo)致各臟器供氧不足，會(huì)降低患者生活質(zhì)量，增加心血管疾病及死亡風(fēng)險(xiǎn)。紅細(xì)胞生成刺激因子（erythropoiesis stimulating factor，ESAs）是改善腎性貧血的主要藥物。ESAs 用藥途徑主要是采用皮下注射，采用垂直注射法皮下注射促紅素可減輕患者局部疼痛程度，優(yōu)于常規(guī)斜刺注射法，并且療效無顯著差異。穴位注射療法是在中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，通過將藥物注入穴位達(dá)到防治疾病的一種特效方法，它將針刺穴位本身所引起的針感和藥物自身的藥性及對(duì)穴位的滲透作用三者有效結(jié)合，發(fā)揮綜合作用。本研究旨在驗(yàn)證重組人促紅素足三里穴位注射改善貧血的優(yōu)勢(shì)，為腎性貧血患者尋找更合適的用藥途徑。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取2018年2月至2019年12月于海南省中醫(yī)院門診行規(guī)律血液透析患者82 例，其中9例未完成研究。將完成研究的73例患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組37 例和對(duì)照組36 例。兩組患者血紅蛋白(hemoglobin，Hb)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者基線資料見表1。

表1 兩組患者基線資料

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 CKD 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照2006 年美國(guó)NKF-K/DOQI 標(biāo)準(zhǔn)：1）腎臟損傷≥3 個(gè)月，可以有或無腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）下降，腎臟損傷可表現(xiàn)為下列異常：病理學(xué)檢查異常，血、尿成分異常或影像學(xué)檢查異常；2）GFR＜60 mL/min/1.73 m2大于等于3 個(gè)月，有或無腎臟損傷證據(jù)。

1.2.2 CKD分期標(biāo)準(zhǔn) 參照2006年美國(guó)NKF-K/DOQI標(biāo)準(zhǔn)，Ⅰ期：GFR≥90 mL/min/1.73 m2；Ⅱ期：GFR為60～89 mL/min/1.73 m2；Ⅲ期：GFR為30～59 mL/min/1.73 m2；Ⅳ期：GFR為15～29 mL/min/1.73 m2；V期：GFR＜15 mL/min/1.73 m2。

1.2.3 貧血診斷標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)WHO 推薦，海平面水平地區(qū)，年齡≥15 歲，男性Hb＜130 g/L，成年非妊娠女性Hb＜120 g/L，成年妊娠女性Hb＜110 g/L，可診斷為貧血。

1.2.4 GFR GFR采用慢性腎臟病流行病學(xué)協(xié)作公式（CKD-EPI）計(jì)算，即：GFR=a×（血清肌酐值/b）c×（0.993）年齡，其中a 根據(jù)性別與人種分別采用以下數(shù)值：黑人女性=166、男性=163，白人及其他人種女性=144、男性=141；b 根據(jù)性別采用以下數(shù)值：女性=0.7，男性=0.9；c 根據(jù)性別與血清肌酐（serum creatinine，SCr）值分別采用以下數(shù)值：女性SCr≤0.7mg/dL=-0.329、SCr＞0.7mg/dL=-1.209，男性SCr≤0.7 mg/dL=-0.411、SCr＞0.7 mg/dL=-1.209。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)1）在海南省中醫(yī)院定期透析、就診患者；2）符合CKD診斷標(biāo)準(zhǔn)；3）Hb＜100 g/L，排除其他因素引起的貧血；4）年齡18～80歲；5）近1月未使用促紅細(xì)胞生長(zhǎng)因子；6）知情同意。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)1）妊娠或哺乳期婦女；2）合并嚴(yán)重心、腦、肝或造血系統(tǒng)等其他系統(tǒng)原發(fā)性疾病者；3）3 個(gè)月內(nèi)用過西藥糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑等有骨髓抑制副作用的藥物；4）有嚴(yán)重精神疾病或因其他原因不能配合診治、調(diào)查者；5）其他病變引起的貧血。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 主要包括維持血液透析，注射重組人促紅素，補(bǔ)充鐵劑、葉酸等造血原料，飲食營(yíng)養(yǎng)，控制血壓、血脂等。

1.5.2 試驗(yàn)組 重組人促紅素注射液（沈陽三生制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，規(guī)格：10 000 IU/支）1支加入生理鹽水15 mL，注射于足三里穴，每周1次，根據(jù)Hb水平調(diào)整用量。

1.5.3 對(duì)照組 重組人促紅素注射液1 支加入生理鹽水15 mL，注射于上臂三角肌下緣，每周1次，根據(jù)Hb水平調(diào)整用量。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS2 6.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以D或M（QL，QU）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)（不滿足正態(tài)分布和/或方差齊性時(shí)采用秩和檢驗(yàn)），P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組Hb 基線存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，無法直接進(jìn)行比較，取研究前后差值（治療第5 月的Hb-第0 月Hb）進(jìn)行比較。試驗(yàn)組患者Hb高于對(duì)照組。見表2、圖1及表3。

圖1 兩組患者Hb平均值

表2 兩組患者治療不同時(shí)間點(diǎn)Hb平均值 g/L

表3 兩組患者治療前后Hb差值比較［M（QL，QU）］

3 討論

貧血是慢性腎臟病患者最主要的并發(fā)癥之一，在疾病的早期即可出現(xiàn)，并且隨腎功能的惡化，貧血發(fā)生率逐漸增加。大約50%的CKD 3～5期患者并發(fā)貧血［1］，且血液透析患者合并貧血的比例更高，有調(diào)查顯示血液透析與非透析CKD 患者貧血患病率分別為61.2%和51.5%［2-6］。貧血對(duì)腎病的進(jìn)展及患者的長(zhǎng)期生存及生活質(zhì)量均有重要影響。貧血會(huì)引起心率加快、每搏輸出量增加、緩慢加重心室前負(fù)荷，最終使心室腔擴(kuò)大、心肌厚度增加；其中引起的左心肥大是導(dǎo)致CKD 患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一［7-9］。穴位注射療法是在中醫(yī)藥基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下，通過藥物注入穴位來達(dá)到防治疾病的一種特效方法，它將針刺穴位本身所引起的針感和藥物自身的藥性及對(duì)穴位的滲透作用三者有效結(jié)合，發(fā)揮其綜合作用［10］。本研究選擇將藥物注入穴位來達(dá)到預(yù)防、治療疾病的方法［11-13］，它將針刺穴位本身所引起的針感、藥物自身的藥性及對(duì)穴位的滲透作用三者有效結(jié)合，發(fā)揮其綜合作用［14-16］。

本研究中足三里穴位注射重組人促紅素注射液患者血紅蛋白水平較三角肌下緣注射藥物高。證實(shí)足三里穴位注射重組人促紅素對(duì)改善腎性貧血具有更好療效。

穴位注射療法首先通過針刺及停留在穴位中藥物的物理刺激，刺激神經(jīng)系統(tǒng)途徑，尤其是中樞神經(jīng)核團(tuán)的整合參與［17］；膽堿能神經(jīng)、腎上腺素能神經(jīng)及肽能神經(jīng)均發(fā)揮重要作用。注射藥物通過經(jīng)絡(luò)循行，尤其是在經(jīng)穴-經(jīng)絡(luò)-臟腑基礎(chǔ)上，通過與經(jīng)穴相聯(lián)系的特定器官系統(tǒng)產(chǎn)生效果。而且藥物停留在穴位處并對(duì)周圍組織產(chǎn)生壓力達(dá)到持續(xù)刺激穴位的目的，并直接或間接影響其所屬經(jīng)絡(luò)及相關(guān)經(jīng)絡(luò)，可增強(qiáng)其疏經(jīng)活絡(luò)、活血化瘀、平衡陰陽以提高機(jī)體免疫功能的作用。穴位注射療法是近年來中西醫(yī)結(jié)合的產(chǎn)物，臨床應(yīng)用操作簡(jiǎn)便、療效確切、不良反應(yīng)少，易于被患者接受，具有用量小、吸收快、直達(dá)病所的優(yōu)勢(shì)。