劉 岸,艾 超△,唐 婧,唐 蕾,毛乾泰,安 揚
1 清華大學附屬北京清華長庚醫(yī)院,北京 102218;2 清華大學臨床醫(yī)學院
慢性腎臟?。╟hronic kidney disease,CKD)病情遷延未愈可發(fā)展至慢性腎功能衰竭(chronic renal failure,CRF),具有較高的發(fā)病率及致死率,且消耗大量社會醫(yī)療資源,已經(jīng)成為全球性社會衛(wèi)生問題[1]。CKD 病情多表現(xiàn)為進行性進展,5期患者多采用腎臟替代方法治療,治療期間患者承受疾病折磨,不良反應多,腎源稀缺,增加家庭經(jīng)濟負擔[2]。因此探究延緩腎衰竭、提高患者生存質量的經(jīng)濟、有效治療方式是腎臟學亟需探究的重要課題。中藥治療是CKD 疾病治療的重要方法,在延緩腎衰竭、延長生存時間方面具有優(yōu)勢[3]。尿毒清顆粒具有活血化瘀、健脾益腎等作用[4],通過保留灌腸避免胃腸道消化液對藥物的破壞作用,經(jīng)腸腔吸收達到全身,可使藥物產(chǎn)生的代謝廢物經(jīng)腸道排出體外,具有排毒功效[5]。本研究探討腹膜透析液聯(lián)合尿毒清顆粒保留灌腸對CKD 5 期非透析患者腎功能及電解質的影響,現(xiàn)報道如下。
1.1 臨床資料將2018年1月至2019年12月北京清華長庚醫(yī)院收治的腎小球濾過率(glomerular filtration rate,GFR)<15 mL/min的CKD 5 期患者68 例采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組各34例。對照組中男18例,女16例;年齡30~79歲,平均(58.76±13.14)歲;GFR(11.79±2.53)mL/min;原發(fā)疾?。郝阅I小球腎炎9例,梗阻性腎病8例,高血壓腎病5 例,多囊腎7 例,痛風性腎病5 例;病程8 個月至11 年,平均(3.34±0.74)年。觀察組中男22例,女12例;年齡28~81歲,平均(59.18±13.11)歲;GFR(11.86±2.43)mL/min;原發(fā)疾病:慢性腎小球腎炎10例,梗阻性腎病7例,高血壓腎病6 例,多囊腎6 例,痛風性腎病5 例;病程9 個月至11.5年,平均(3.23±0.89)年。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。
1.2 診斷標準1)西醫(yī)診斷及分期符合《腎臟病學》[6-7]中關于CKD 5期的診斷標準,GFR<15 mL/min;2)中醫(yī)診斷符合中華中醫(yī)藥學會《慢性腎衰竭診療指南》[8]中的相關內容,辨證為脾腎陽虛證,主要癥狀:倦怠乏力,氣短懶言,食少納呆、腰膝酸軟、四肢困重,面色不華(具備2 項及以上癥狀),次要癥狀:脈沉細、舌苔厚膩、口中黏膩、脘腹脹滿。
1.3 納入標準1)入組時感染、酸中毒、高血壓等癥狀得到控制;2)血肌酐(serum creatinine,SCr)為133~708 μmol/L;3)自愿參與本研究,對本研究治療、注意事項、相關檢查項目有所了解,簽署同意書。
1.4 排除標準1)擬行緊急透析治療;2)哺乳期或妊娠期女性;3)正在使用或近3 個月使用免疫抑制劑、非類固醇類抗炎藥物;4)對本研究藥物過敏或過敏體質者;5)合并惡性腫瘤及血液系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心腦系統(tǒng)等疾??;結腸癌、直腸癌;先天性直腸狹窄、肛瘺、巨結腸等;6)下消化道近期手術者。
1.5 治療方法兩組均參照美國腎臟病基金會制定的腎臟病生存質量指導(kidney disease outcomes quality initiative,KDOQI)和改善全球腎臟病預后組織(kidney disease:improving global outcomes,KDIGO)指南給予基礎治療,包括1)營養(yǎng)治療:根據(jù)《臨床營養(yǎng)基礎》等資料計算患者所需營養(yǎng)及需要量,受活動強度、體質量、代謝、年齡、血脂等因素影響,每例患者每天攝入量不同。病情穩(wěn)定者每天熱量需求量為138.07~146.44 kJ/(kg·d)。2)控制血壓:選擇血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑ARB/血管緊張素轉化酶抑制劑ACEI 外的降壓藥物,控制血壓低于140/90 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。3)糾正貧血:選擇鐵劑及重組人促紅細胞生成素控制血紅蛋白(hemoglobin,Hb)在100 g/L 與110 g/L 范圍;4)改善鈣磷代謝紊亂:給予低磷飲食,結合患者情況給予磷結合劑。
灌腸前患者先排清大小便,清洗腸道。對照組患者每天1.5%腹膜透析液1 000 mL清潔灌腸[9],共5 次。觀察組先予1.5%腹膜透析液1 000 mL沖洗腸道,后用尿毒清顆粒2 包[康臣藥業(yè)(內蒙古)有限責任公司,國藥準字Z20073256,主要成分:大黃、車前草、丹參、姜半夏、黃芪、何首烏、白芍、甘草、茯苓、白術、桑白皮,苦參]加入生理鹽水200 mL,利用灌腸袋導管導入,深度約15 cm,灌入后叮囑患者保留40 min后排出[10],共5次。
1.6 觀察指標
1.6.1 臨床療效 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》[11]評估療效。顯效:中醫(yī)證候積分減少>60%,GFR提高幅度≥20%(或SCr下降幅度≥20%)。有效:癥狀積分減少≥30%,GFR 提高幅度≥10%(或SCr 下降幅度≥10%)。無效:癥狀無明顯好轉,甚至惡化,SCr增加(或GFR水平下降)。
1.6.2 中醫(yī)證候積分 參考[12]、[13]文獻,治療前后分別評估患者中醫(yī)證候(食少納呆、倦怠乏力、腰膝酸軟、四肢困重、脘腹脹滿)積分,每一癥狀采用0~5分評估,評分越高,說明癥狀越嚴重。
1.6.3 腎功能 兩組患者治療前后SCr、尿素氮(blood urea nitrogen,BUN)、尿酸(uric acid,UA)、GFR。
1.6.4 血清電解質 兩組患者治療前后血清電解質[磷(P)、鉀(K)]。
1.7 統(tǒng)計學方法應用SPSS 20.0 分析數(shù)據(jù),計量資料以表示,采用t檢驗;計數(shù)資料以n(%)表示,采用χ2檢驗,P<0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。
2.1 臨床療效觀察組總有效率為94.12%,高于對照組的76.47%(P<0.05)。見表1。
表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]
2.2 中醫(yī)證候積分治療后兩組患者食少納呆、倦怠乏力、腰膝酸軟、四肢困重、脘腹脹滿積分均下降,觀察組下降更明顯(P<0.05)。見表2。
表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較()分
表2 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較()分
注:*表示同組治療前后比較,P<0.05;#表示組間治療后比較,P<0.05
2.3 腎功能治療后兩組患者SCr、BUN、UA 均下降(P<0.05),觀察組下降更明顯(P<0.05);GFR均升高(P<0.05),觀察組升高更明顯(P<0.05)。見表3。
表3 兩組患者治療前后腎功能比較()
表3 兩組患者治療前后腎功能比較()
注:*表示同組治療前后比較,P<0.05;#表示組間治療后比較,P<0.05
2.4 血清電解質治療后兩組患者P、K 均下降(P<0.05),觀察組下降更明顯(P<0.05),見表4。
表4 兩組治療前后血清電解質比較()mmol/L
表4 兩組治療前后血清電解質比較()mmol/L
注:*表示同組治療前后比較,P<0.05;#表示組間治療后比較,P<0.05
CKD 5 期發(fā)展至最嚴重階段缺少特效藥根治。ARB、ACEI 等藥物能夠在一定程度上保護腎功能,然而應用時機具有局限性,副作用較多。腎臟替代能夠延續(xù)生命,但治療費用高[14-15],因此,在非透析期選擇中西醫(yī)結合治療具有廣闊前景。
本病患者具有嚴重酸堿平衡紊亂、水電解質紊亂、毒物潴留等情況,難以維持機體內環(huán)境穩(wěn)定。腹膜透析液具有與血漿相似的電解質濃度,而且滲透壓較高,腹膜透析液沖洗能維持機體環(huán)境平衡,但是長期使用效果不顯著。中醫(yī)藥在延緩腎衰竭、抗腎臟纖維化、控制臨床癥狀等方面具有優(yōu)勢,尿毒清顆粒具有活血化瘀、通腑降濁、健脾益腎作用,能夠降低SCr,提高GFR,通過調血脂、降低尿蛋白、減緩腎間質纖維化、阻止腎小球硬化等作用減緩腎衰竭。另外,尿毒清顆粒能夠調節(jié)大便次數(shù),把氨基酸、尿素與其他產(chǎn)物結合后排出體外。黨參、黃芪健脾益氣;制何首烏補腎益精;白術健脾除濕;生大黃通腑泄?jié)?;姜半夏降逆止嘔;茯苓利尿除濕;丹參活血化瘀?,F(xiàn)代醫(yī)學認為,黃芪具有提高免疫功能的效果,能增強免疫球蛋白G(immunoglobulin G,IgG)、免疫球蛋白M(immunoglobulin M,IgM)水平,提高體液免疫功能。諸藥配伍,可提高免疫力,緩解腎功能衰竭。本研究中觀察組總有效率較對照組高(P<0.05)。治療后兩組患者食少納呆、倦怠乏力、腰膝酸軟、四肢困重、脘腹脹滿積分均下降,觀察組下降幅度大于對照組(P<0.05)。治療后兩組患者SCr、BUN、UA均下降,GFR均提高,而且觀察組SCr、BUN、UA 下降幅度大于對照組,GFR 提高幅度大于對照組(P<0.05)。提示腹膜透析液聯(lián)合尿毒清顆粒保留灌腸對CKD 5 期非透析患者病情控制具有積極作用,與既往研究[16]一致。原因在于,保留灌腸使藥物通過腸道直接作用于腸道黏膜,提高吸收;直接刺激腸黏膜,增強周圍毛細血管通透程度,有效排出毒素及氮物質。尿毒清與保留灌腸協(xié)同作用,延緩腎功能衰竭。本研究中治療后觀察組P、K 表達水平低于對照組(P<0.05)。提示腹膜透析液聯(lián)合尿毒清顆粒能夠改善CKD 5 期非透析患者電解質紊亂,與既往研究[17]一致。
綜上所述,腹膜透析液聯(lián)合尿毒清顆粒保留灌腸對CKD 5 期非透析患者病情控制具有積極作用,能改善患者電解質紊亂,無肝損害副作用,值得推廣。