李志剛，孫默，何楠，蘭勇

下肢靜脈曲張為常見的下肢血管疾病，是老年群體常見疾病，可嚴重影響患者日常生活質量，其典型癥狀為慢性靜脈功能不全，重體力勞動或長期站立均會導致該病發(fā)生［1-2］。原發(fā)性大隱靜脈曲張主要為慢性靜脈功能不全及隱靜脈瓣膜功能不全而導致的下肢血液反流、淺靜脈曲張等，女性發(fā)病率較高［3-4］。目前治療原發(fā)性大隱靜脈曲張以手術為主，高位結扎剝脫術（high ligation and stripping，HLS）治療原發(fā)性大隱靜脈曲張的療效肯定，隨著微創(chuàng)理念興起與微創(chuàng)技術發(fā)展，射頻消融術（radiofrequency ablation，RFA）、泡沫硬化劑及激光閉合術等逐漸應用于原發(fā)性大隱靜脈曲張的治療中，不同術式的臨床療效均有循證醫(yī)學證據(jù)［5］。但對于大隱靜脈主干RFA+小腿段曲張靜脈泡沫硬化劑注射治療老年原發(fā)性大隱靜脈曲張患者的臨床療效及其對血液流變學指標、炎性指標的影響尚未見相關研究，基于此，本研究對其進行探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2017年10月至2020年3月北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院收治的260例老年原發(fā)性大隱靜脈曲張患者為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組130例。兩組性別、年齡、體質指數(shù)、病程、發(fā)病部位、CEAP分級〔臨床（clinical，C）、病因（etiology，E）、解剖部位（anatomy，A）、病理發(fā)病機制（pathology，P）〕比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)北京中醫(yī)藥大學附屬護國寺中醫(yī)醫(yī)院倫理委員會審批通過（編號：2017-15）。

表1 兩組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the two groups

1.2 納入標準 （1）經(jīng)超聲診斷為原發(fā)性大隱靜脈曲張，大隱靜脈主干反流時間＞0.5 s［6］；（2）表現(xiàn)為淺靜脈曲張；（3）CEAP分級為C2～C5級［7］；（4）年齡≥60歲；（5）無泡沫硬化劑過敏史；（6）患者及其家屬知情并同意參與本研究。

1.3 排除標準 （1）既往有下肢手術史者；（2）行走障礙者；（3）凝血功能障礙者；（4）術前患肢出現(xiàn)深靜脈血栓者；（5）合并局部或全身感染者；（6）身體狀況差無法進行手術者；（7）合并血栓性淺靜脈炎者。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 對照組患者采用HLS治療?；颊呷⊙雠P位，硬膜外麻醉后標定患肢大隱靜脈走向，于腹股溝韌帶下方內側3 cm處做2～3 cm橫切口，切開皮膚及皮下組織，充分暴露大隱靜脈根部，結扎其屬支。于距離隱股點0.5～1.0 cm處切斷并結扎大隱靜脈近心端，近內踝處切口，分離并離斷大隱靜脈遠心端，剝脫器抽剝大隱靜脈主干及患側小腿曲張靜脈，縫合切口，采用彈力繃帶加壓包扎患肢。

1.4.2 觀察組 觀察組患者采用大隱靜脈主干RFA+小腿段曲張靜脈泡沫硬化劑注射治療。患者取仰臥位，穿刺點局部麻醉，于多普勒超聲診斷儀（SonoSite M-Turbo）引導下采用5 F微穿針穿刺膝關節(jié)下內側5 cm處大隱靜脈主干，將導絲置換入7 F血管鞘，順行入ClosureFsat射頻消融導管，超聲引導下將射頻導管頭端置于隱股點下方2.0～2.5 cm后固定，沿射頻消融段大隱靜脈主干注射麻醉腫脹液（2%利多卡因注射液500 mg+鹽酸腎上腺素0.5 mg+碳酸氫鈉注射液0.5 g+0.9%氯化鈉注射液500 ml），采用多普勒超聲診斷儀檢測靜脈內血液是否排空，靜脈管壁與射頻消融導管是否緊密貼合，射頻消融機提示導管頭端溫度＜26 ℃，開啟靜脈腔內射頻閉合發(fā)生器（ClosureRFG），功率固定在25 W，分節(jié)段后撤導管，閉合大隱靜脈主干，治療后退出導管。以1%聚多卡醇注射液通過Tessari法制備泡沫硬化劑，在多普勒超聲診斷儀引導下對小腿段曲張大隱靜脈主干及屬支進行多點穿刺注射，泡沫硬化劑劑量根據(jù)靜脈曲張范圍及曲張程度調整。采用多普勒超聲診斷儀檢查泡沫硬化劑在靜脈管腔內分布是否均勻無外溢。術后采用彈力繃帶進行偏心壓迫，患者步行30 min。7 d后更換為彈力襪，穿戴1個月。

1.5 觀察指標 （1）術后3個月比較兩組臨床療效，分為痊愈（下肢靜脈曲張癥狀消失，下肢無腫脹，超聲顯示下肢無血液反流）、有效（與術前相比下肢靜脈曲張癥狀明顯改善，超聲顯示下肢輕微血液反流，肉眼可見較小曲張靜脈）、無效（與術前相比下肢靜脈曲張癥狀無改善，血液反流無變化甚至惡化）［8］?？傆行?（痊愈例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。（2）比較兩組圍術期指標，包括手術時間、住院時間、術中出血量、術前及術后12 h心率、術前及術后12 h平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、術后7 d視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale，VAS）評分［9］。（3）比較兩組術前及術后3個月血液流變學指標：留取清晨空腹靜脈血5 ml，3 000 r/min離心3 min（離心半徑15 cm），采用血液流變學分析儀（Beckman Coulter，Inc.）測定血漿黏度、纖維蛋白原、低切全血黏度。（4）比較兩組術前及術后3個月炎性指標：留取清晨空腹靜脈血5 ml，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定基質金屬蛋白酶13（matrix metalloproteinase-13，MMP-13）、腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、IL-6、IL-17，試劑盒由上海研生實業(yè)有限公司提供。（5）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括切口感染、下肢深靜脈血栓、靜脈炎、肢體腫脹、皮下血腫；隨訪12個月記錄患者復發(fā)情況［9］。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料符合正態(tài)分布以（x±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組間治療前后比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=8.376，P=0.004），見表2。

表2 兩組臨床療效〔n（%）〕Table 2 Clinical efficacy of the two groups

2.2 圍術期指標 兩組術前及術后12 h心率、MAP比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；觀察組手術時間、住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，術后7 d VAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組圍術期指標比較（±s）Table 3 Comparison of perioperative indicators between the two groups

表3 兩組圍術期指標比較（±s）Table 3 Comparison of perioperative indicators between the two groups

注：MAP=平均動脈壓，VAS=視覺模擬評分法；1 mm Hg=0.133 kPa

住院時間（d）組別 例數(shù) 手術時間（min）術中出血量（ml）心率（次/min） MAP（mm Hg） 術后7 d VAS評分（分）術前 術后12 h 術前 術后12 h對照組 130 55.7±8.2 10.2±2.2 40.8±7.7 74.4±11.0 75.2±11.2 85.3±9.1 86.1±9.2 2.8±0.5觀察組 130 45.3±7.0 3.2±0.6 2.7±0.2 75.5±12.0 75.2±11.0 85.0±9.0 85.5±9.0 1.6±0.1 t值 11.036 35.499 56.096 0.811 0.044 0.259 0.576 27.889 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.418 0.965 0.796 0.565 ＜0.001

2.3 血液流變學指標 術前，兩組血漿黏度、纖維蛋白原、低切全血黏度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3個月兩組血漿黏度、纖維蛋白原、低切全血黏度分別低于本組術前，且觀察組血漿黏度、纖維蛋白原、低切全血黏度低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組手術前后血液流變學指標比較（±s）Table 4 Comparison of hemorheology indexes between the two groups before and after operation

表4 兩組手術前后血液流變學指標比較（±s）Table 4 Comparison of hemorheology indexes between the two groups before and after operation

注：a表示與本組術前比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 血漿黏度（mPa·s） 纖維蛋白原（g/L） 低切全血黏度（mPa·s）術前 術后3個月 術前 術后3個月 術前 術后3個月對照組 130 2.92±0.63 2.01±0.52a 3.91±0.69 2.98±0.58a 11.75±1.51 10.02±1.31a觀察組 130 2.87±0.61 1.43±0.44a 3.98±0.74 2.31±0.51a 11.46±1.22 9.23±1.02a t值 0.650 9.708 0.789 9.891 1.703 5.425 P值 0.516 ＜0.001 0.431 ＜0.001 0.090 ＜0.001

2.4 炎性指標 術前，兩組MMP-13、TNF-α、IL-6、IL-17比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后3個月兩組MMP-13、TNF-α、IL-6、IL-17分別低于本組術前，且觀察組MMP-13、TNF-α、IL-6、IL-17低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組手術前后炎性指標比較（±s）Table 5 Comparison of inflammatory indexes between the two groups before and after operation

表5 兩組手術前后炎性指標比較（±s）Table 5 Comparison of inflammatory indexes between the two groups before and after operation

注：MMP-13=基質金屬蛋白酶13，TNF-α=腫瘤壞死因子α；a表示與本組術前比較，P＜0.05

組別 例數(shù) MMP-13（μg/L） TNF-α（ng/L） IL-6（ng/L） IL-17（ng/L）術前 術后3個月 術前 術后3個月 術前 術后3個月 術前 術后3個月對照組 130 237.8±25.0 138.7±19.1a 38.2±6.0 21.4±3.8a 141.3±20.0 125.7±19.7a 67.7±10.0 41.0±7.7a觀察組 130 238.2±25.2 119.9±17.5a 37.6±6.0 18.3±3.0a 142.0±20.7 109.3±18.5a 68.2±10.1 32.2±5.6a t值 0.096 8.307 0.753 7.308 0.273 6.913 0.384 10.662 P值 0.923 ＜0.001 0.452 ＜0.001 0.785 ＜0.001 0.702 ＜0.001

2.5 并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率 觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=9.573，P=0.002），見表6。隨訪12個月，觀察組復發(fā)率為2.31%（3/130），與對照組的4.62%（6/130）比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.460，P=0.497）。

表6 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況〔n（%）〕Table 6 Complication rate of the two groups

3 討論

大隱靜脈曲張好發(fā)于老年群體，靜脈彈力纖維減少、隱靜脈瓣膜功能不全等均會導致血液反流、靜脈高壓及靜脈曲張，引發(fā)疼痛、腫脹、皮膚色素沉著、靜脈性潰瘍及瘙癢等［10］。HLS與靜脈腔內手術均為原發(fā)性大隱靜脈曲張的常用術式［11］，RFA作為一種靜脈腔內手術，隨著射頻消融技術發(fā)展與儀器的更新?lián)Q代，其創(chuàng)傷小，故逐漸被廣泛應用。

本研究結果顯示，觀察組總有效率高于對照組，手術時間、住院時間短于對照組，術中出血量少于對照組，術后7 d VAS評分低于對照組，觀察組術后即刻行走30 min，不需臥床，且并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示大隱靜脈主干RFA+小腿段曲張靜脈泡沫硬化劑注射較HLS治療老年原發(fā)性大隱靜脈曲張患者的療效更佳，并發(fā)癥發(fā)生率更低，患者恢復更快。HLS為開放性手術，需通過切口治療，易造成血管床與隱神經(jīng)損傷，進而導致皮下瘀斑、血腫，加之切口數(shù)量較多，因此患者術后恢復較慢，疼痛程度較重［12］。與HLS相比，大隱靜脈主干RFA+小腿段曲張靜脈泡沫硬化劑注射為靜脈腔內手術［13］，避免了HLS切口較大的缺點，且無需分離、結扎靜脈，操作更為簡單，切口小且數(shù)量少，因此出血量極大降低，手術時間極大縮短，患者恢復更快，靜脈血液被迅速排空，可有效緩解下肢癥狀，因此術后并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率較低。

本研究結果顯示，觀察組術后3個月血漿黏度、纖維蛋白原、低切全血黏度、MMP-13、TNF-α、IL-6、IL-17低于對照組，提示大隱靜脈主干RFA+小腿段曲張靜脈泡沫硬化劑注射較HLS對患者血液流變學與炎癥反應改善更為明顯。原發(fā)性大隱靜脈曲張患者靜脈壓力較高、血流緩慢，加之局部缺氧，因此內皮損傷較為嚴重，血小板黏附導致局部循環(huán)高凝狀態(tài)，因此血液流變學表現(xiàn)異常，血漿黏度、纖維蛋白原、低切全血黏度升高，炎性因子被大量釋放，免疫細胞被激活，促炎因子增多，炎性反應級聯(lián)式迅速擴散，造成局部水腫與微循環(huán)障礙，靜脈壓力增加，從而造成惡性循環(huán)［14-15］。且老年群體多合并基礎疾病，血液黏稠度較高，血液阻力較大。本研究所選術式可通過RFA破壞靜脈內膜結構，排空長期淤積的靜脈血液，抑制靜脈血液回流，從而改善血液流變學，降低血漿黏度、纖維蛋白原、低切全血黏度。且泡沫硬化劑也可通過阻塞靜脈腔和抑制炎癥反應，從而降低MMP-13、TNF-α、IL-6、IL-17。王曉濤等［16］研究顯示，泡沫硬化劑用于下肢靜脈曲張時具有抗炎作用。

綜上所述，大隱靜脈主干RFA+小腿段曲張靜脈泡沫硬化劑注射治療老年原發(fā)性大隱靜脈曲張患者療效確切，可明顯縮短手術時間、住院時間，減少術中出血量，減輕術后疼痛程度，并能改善血液流變學指標及炎性指標，降低并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應用。但本研究樣本量較小，且未對患者進行長期隨訪，仍需行長期研究進一步驗證該結論。

作者貢獻：李志剛、蘭勇進行文章的構思與設計，論文的修訂，對文章整體負責、監(jiān)督管理；李志剛進行研究的實施與可行性分析，撰寫論文；李志剛、孫默、何楠進行資料收集、整理；何楠進行統(tǒng)計學處理；蘭勇負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。