李頂峰，邵振莉，張文杰，尹海寧，劉君

中青年人群高血壓患病率呈持續(xù)上升趨勢，患者長期（＞10年）及終生心血管風險較高，且對高血壓的知曉率、治療率和控制率均偏低，中青年高血壓已成為全球主要的公共衛(wèi)生問題之一，也是我國高血壓管理的挑戰(zhàn)［1］。1991—2015年我國對成人高血壓先后進行的調查顯示：45歲以下成人高血壓患病率由11.3%增長至28.8%，45～60歲成人高血壓患病率由33.6%增長至44.3%，中青年人群高血壓患病率呈逐年升高趨勢［2］。然而，高血壓知曉、治療、控制率總體上隨年齡增加而升高，45～54歲人群高血壓知曉、治療、控制率分別為47.0%、40.3%和16.1%，55～64歲人群高血壓知曉、治療、控制率分別為53.9%、48.1%、18.6%，65～75歲人群高血壓知曉、治療、控制率分別為58.6%、52.8%、18.4%，而45歲以下中青年人群高血壓知曉、治療、控制率遠低于老年人群［3-4］。健康管理是高血壓等慢性病管理的有效手段之一，而患者是健康管理的第一責任人［5］。目前我國高血壓患者的社區(qū)健康管理雖然已經實施多年，在老年人高血壓管理和控制方面取得了良好的效果，但仍較難攻克中青年高血壓人群的時間限制、空間限制和個性化限制等，常規(guī)社區(qū)健康管理方法和措施較難落實［6］。有研究指出，基于社會和行為理論可以指導健康管理干預措施的發(fā)展和動態(tài)評估，通過特定的方法來提高患者自我管理效能［7］。而跨理論模型（transtheoretical model，TTM）是目前最具代表性的行為改變理論，可有效解釋和預測個體行為的發(fā)生和改變，由變化階段、變化過程、自我效能和決策平衡4個部分組成；其中變化階段是該模型的核心部分，將人的行為改變分為無意圖階段、意圖階段、準備階段、行動階段和維持階段，每個階段的特點不同，其對應的干預方法亦不同［8］。TTM起初用于人群戒煙并取得了很大成效，現在逐漸被國內外研究者引用到慢性病管理中，以促進患者健康管理行為的正向改變［9］。因此，構建基于TTM的適合中青年高血壓患者的健康管理方案具有重要的現實意義。本研究擬采用德爾菲法構建基于TTM的中青年高血壓患者健康管理方案，以期為中青年高血壓患者的健康管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 構建基于TTM的中青年高血壓患者健康管理方案初稿本研究時間為2021年1—7月。成立由8名成員組成的研究小組，其中三級醫(yī)院心內科副高級職稱臨床醫(yī)生1名、心血管專科護士2名，社區(qū)心血管?？萍彝メt(yī)生1名、心血管?？谱o士2名，在讀研究生2名。納入標準：（1）本科及以上學歷；（2）臨床醫(yī)務工作者至少有5年心血管科工作經歷，研究生研究方向為心血管疾?。唬?）掌握高血壓診療、護理和社區(qū)健康管理工作；（4）愿意參加本研究。

小組成員通過PubMed、中國知網、萬方數據知識服務平臺、Cochrane Library和中國生物醫(yī)學文獻數據庫篩選出與中青年高血壓患者健康管理有關的Meta分析、系統(tǒng)評價、專家共識和指南。中文檢索詞為“（中青年，高血壓，原發(fā)性高血壓）且（跨理論模型，健康管理，線上線下，社區(qū)）”，英文檢索詞為“（young and middle-aged，hypertension，essential hypertension）and（transtheoretical model，online to offline，health management，community）”。檢索時限為建庫至2021-03-26。由此，通過文獻回顧法，結合社區(qū)中青年高血壓患者健康管理實際情況［10-11］，根據TTM行為變化的5個階段形成一級指標，根據各階段健康管理的形式、內容和評價的具體方案形成二級指標，經小組討論，形成了基于TTM的中青年高血壓患者健康管理方案初稿，共包括無意圖階段（5個二級條目）、意圖階段（5個二級條目）、準備階段（5個二級條目）、行動階段（5個二級條目）、維持階段（5個二級條目），共5個一級條目、25個二級條目，見表1。

表1 基于TTM的中青年高血壓患者健康管理方案初稿Table 1 First draft of health management plan for young and middle-aged hypertensive patients based on TTM

1.2 德爾菲法專家函詢

1.2.1 專家篩選 德爾菲法在臨床研究工作中應用較為廣泛，專家人數的選擇應根據研究的主題和所要達到的精度來確定，一般建議專家咨詢的人數應為15～50名，而且通過增加函詢專家的人數并不能提高預測的精準度［12］。因此，本研究最終確定納入專家的人數為15名。選取2021年3—7月在江蘇省三級甲等綜合醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務中心從事臨床高血壓治療、護理和社區(qū)高血壓健康管理工作的專家15名。納入標準：（1）具有中級及以上技術職稱；（2）本科及以上學歷；（3）至少有5年心血管科工作經歷；（4）掌握高血壓診療、護理和社區(qū)健康管理工作，能提供具有參考價值的意見及建議；（5）愿意參加本研究。

根據基于TTM的中青年高血壓患者健康管理方案初稿條目，函詢問卷共包括3個部分：第一部分為卷首語，介紹本研究相關內容和問卷填寫說明。第二部分為正文，呈現基于TTM的中青年高血壓患者健康管理方案初稿的具體內容，并設有專家評分和意見欄。第三部分為專家調查表：調查參與本研究專家的一般情況（性別、年齡、專業(yè)、學歷、工作年限、職稱）、對條目內容的判斷依據（Ca）以及熟悉程度（Cs）。發(fā)送函詢問卷至專家郵箱，請專家對基于TTM的中青年高血壓患者健康管理方案初稿各條目的重要性進行評分，并于2周內完成。回收全部問卷后，研究小組成員對各條目的重要性評分和意見進行分析，同時剔除專家認為不重要（重要性評分≤3.5分）或專家意見分歧較大〔變異系數（coefficient of variation，CV）≥0.25〕的條目［13］。之后將修改好的基于TTM的中青年高血壓患者健康管理方案初稿發(fā)送至專家郵箱，再次進行專家函詢，當函詢專家意見趨于一致時結束函詢［14］。最終共經過兩輪專家函詢，間隔時間為4周，確定了基于TTM的中青年高血壓患者健康管理方案。

1.2.2 評價指標

1.2.2.1 專家積極程度 通過有效回收率（有效回收率=回收的有效問卷數/發(fā)放的問卷數×100%）來評價專家積極程度，其值越大，表明專家對本研究的興趣越大，越能積極地參與完成函詢。

1.2.2.2 專家意見百分比 通過專家意見百分比（專家意見百分比=提出意見的專家數/專家總人數×100%）來評價專家意見一致程度，其值越小，表示專家意見越一致。

1.2.2.3 專家協調程度 采用肯德爾協調系數和CV評價專家協調程度?？系聽枀f調系數為0～1，且一般波動在0.5以內，提示專家意見統(tǒng)一；CV越小，表明專家協調程度越好，本研究以CV＜0.25表示專家協調程度較好［11］。

1.2.2.4 專家權威程度 采用權威系數（Cr）評價專家權威程度，先用賦值法將Ca和Cs轉化為數值，Ca按常規(guī)分為實踐經驗、理論分析、參考國內外資料、直觀感覺4類，影響程度按大、中、小分別賦值，見表2；Cs分為5個等級：非常熟悉、熟悉、一般、不太熟悉和不熟悉，分別賦值1.0、0.8、0.6、0.4、0.2分；根據公式計算Cr，Cr=（Ca+Cs）/2。當Cr≥0.7時，說明專家在該研究領域更具有專業(yè)性及代表性，且表明權威程度能被接受［15］。

表2 專家對條目內容的判斷依據賦值表Table 2 Assignment table of expert judgment basis for item content

1.2.3 重要性評分及條目篩選 專家采用Likert 5分法對基于TTM的中青年高血壓患者健康管理方案的各條目進行重要性評分，包括很重要（5分）、重要（4分）、一般（3分）、不太重要（2分）、完全不重要（1分），并設有意見修改欄。當條目同時滿足重要性評分＞3.5分、CV＜0.25時，則保留該條目［12］。

1.3 統(tǒng)計學方法 所有數據輸入Excel 2010中，用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。所有數據以雙人核對錄入，計量資料以（±s）表示，計數資料以相對數表示?？系聽枀f調系數采用多個相關樣本的非參數檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 專家基本情況 15名專家中，男4名，女11名；年齡30～59歲，平均（48.6±5.4）歲；專業(yè)：臨床醫(yī)療3名，臨床護理5名，社區(qū)健康管理4名，社區(qū)家庭醫(yī)生3名；學歷：本科9名，碩士4名，博士2名；工作年限12～30年，平均（17.8±5.4）年；職稱：中級職稱6名，副高級職稱4名，正高級職稱5名。

2.2 專家積極程度 兩輪專家函詢均發(fā)放問卷15份，回收有效問卷15份，有效回收率為100.0%。

2.3 專家意見百分比 兩輪專家函詢的專家意見百分比分別為53.3%（8/15）、20.0%（3/15）。

2.4 專家協調程度 第一輪專家函詢的CV為0.064～0.218，肯德爾協調系數為0.204（χ2=82.218，P=0.003）。第二輪專家函詢的CV為0.051～0.179，肯德爾協調系數為0.336（χ2=69.143，P=0.001）。

2.5 專家權威程度 兩輪專家函詢的Ca分別為0.873和0.810，Cs分別為0.827和0.859。因此，兩輪專家函詢的Cr分別為0.850和0.835。

2.6 基于TTM的中青年高血壓患者健康管理方案的構建及其重要性評分 第一輪專家函詢后，修改了5個一級條目、2個二級條目，增加了5個二級條目；第二輪專家函詢后刪除了5個二級條目，修改了5個二級條目，見表3。專家函詢結束后，意見趨向統(tǒng)一，最終確定了基于TTM的中青年高血壓患者健康管理方案，共包含5個一級條目、25個二級條目，各條目的重要性評分均＞3.5分、CV均＜0.25，見表4。

表3 專家函詢后主要修改內容Table 3 Major revisions after expert letter inquiries

表4 基于TTM的中青年高血壓患者健康管理方案及其重要性評分、變異系數Table 4 The health management program for young and middle-aged hypertensive patients based on TTM and its importance score and coefficient of variation

（續(xù)表4）

3 討論

3.1 構建基于TTM的中青年高血壓患者健康管理方案的必要性 《中國高血壓健康管理規(guī)范（2019）》［10］指出，我國高血壓管理應當制訂血壓健康管理路徑和評估體系，以提供全方位的高血壓健康管理服務，具體內容包括收集高血壓患者健康信息、全面評估、飲食指導、運動指導、心理精神疏導和規(guī)范治療等，且方案便于基層醫(yī)療衛(wèi)生工作者、健康管理工作者和患者個人踐行。目前，國內外研究者針對老年高血壓患者的管理規(guī)范指南相對較多且全面，中青年高血壓患者的管理仍易被忽視，并存在一定挑戰(zhàn)和難度［2］。中青年高血壓患者不同于老年高血壓患者，其忙于工作、學習和家庭，責任重、壓力大，用于自身健康管理的時間和精力少，且對聽從健康和疾病相關知識也有一定的抵觸。社區(qū)高血壓的三級管理核心是根據患者的病情及高血壓分級給予相應的治療和管理，然而該管理方法在很大程度上患者是被動管理的，如果患者對其信任度低，會直接影響血壓控制效果［16］。因此，促進中青年高血壓患者進行危險因素識別和規(guī)避、幫助患者建立良好的生活方式、激發(fā)并提高其自我健康管理的動機和水平具有極大的迫切性和必要性。

3.2 構建基于TTM的中青年高血壓患者健康管理方案的科學性 有研究指出，基于理論的干預研究比基于非理論的干預研究更能改善人們的行為變化，TTM則是以患者為中心，以改變動機為基礎，通過人的行為變化所處階段來提供最有效的干預［17］。本研究綜合和協調專業(yè)領域專家意見，將人的行為改變階段作為一級條目，將高血壓管理內容作為二級條目，構建可用于指導社區(qū)的基于TTM的中青年高血壓患者健康管理方案，可為社區(qū)健康管理實踐提供參考。專家給予的意見廣泛、全面、指導意義重大，研究小組對函詢結果進行全面分析并及時反饋修正，經過兩輪專家函詢，專家意見達到一致，最終結合各專家的綜合意見，對研究結果做出客觀評價，進而確定科學、可行的管理方案。

本研究于專家函詢的前期，對研究團隊的成員進行專業(yè)基礎知識培訓，使其了解德爾菲法的主要過程，把握實施中的重點與難點；在研究實施階段，將健康管理方案附于每輪的專家函詢問卷上，專家可憑借自身專業(yè)知識對條目進行評價；而參與本研究的函詢專家，涵蓋了心血管專科尤其是在高血壓方向的醫(yī)療、護理、健康管理專家和社區(qū)家庭醫(yī)生，其無論在學歷還是職稱等條件上均有優(yōu)勢，且實踐經驗豐富、理論知識扎實、科研功底深厚，具有較好的代表性、權威性，從而保證了研究結果的科學性、可靠性。本研究結果顯示，兩輪專家函詢的有效回收率均為100.0%，表明參與本研究的專家積極程度高。兩輪專家函詢的專家意見百分比分別為53.3%、20.0%，說明專家意見逐漸趨于一致。同時，第一輪專家函詢的CV為0.064～0.218，肯德爾協調系數為0.204；第二輪專家函詢的CV為0.051～0.179，肯德爾協調系數為0.336；說明專家意見有高度統(tǒng)一性。兩輪專家函詢的權威系數Cr分別為0.850和0.835，說明本研究專家意見和評分可信度高。因此，通過德爾菲法構建的基于TTM的中青年高血壓患者健康管理方案的內容科學、可靠，可以應用于中青年高血壓患者的健康管理中。

3.3 基于TTM的中青年高血壓患者健康管理方案的作用

3.3.1 評估中青年高血壓患者健康行為改變的階段，實施精準干預 人的行為變化程序具有階段性特征，從認知到行為轉變，從被動接受到主動獲取，每個階段的特點不盡相同，TTM將人的行為變化分為5個階段：無意圖階段、意圖階段、準備階段、行動階段和維持階段［18］。本研究在將患者進行行為階段分組前和干預實施4周后，對其均進行了高血壓患者自我管理行為階段問卷，以確定其所處的行為變化階段。TTM包括人的不同行為變化階段的相應干預方法，而這也是本研究健康管理方案中10個有針對性的干預方法（意識覺醒、情感喚起、自我再評估、環(huán)境再評估、自我解放、社會解放、幫助性人際關系、情景替代、強化管理、控制刺激）的理論基礎。沈瑩等［19］基于TTM分析了所處不同行為變化階段的社區(qū)糖尿病患者的特點及針對行為變化階段采取的干預措施對血糖控制的積極影響。本研究根據TTM的內涵及其最新相關研究進展，通過全面評估中青年高血壓患者的特點，并根據評估結果將患者納入所對應認知和行為階段微信群，并作為干預的啟動點，為其提供最精準的干預。既往研究表明，以TTM為基礎，根據慢性病患者不同行為變化階段實施有針對性的干預，可促使個體的行為正向發(fā)展，但如果沒有針對性的干預，個體的行為也可逆向發(fā)展或停止［9］。本管理方案能夠為中青年高血壓患者提供準確的健康管理服務，符合人群行為變化干預的科學和精準要求。

3.3.2 采用動態(tài)評估策略，促進連續(xù)管理 本研究基于TTM，將干預分為5個階段，即無意圖階段、意圖階段、準備階段、行動階段和維持階段，每個階段均對患者進行全面評估，干預結束后再次對患者進行身體、心理和行為變化狀況的評估，根據評估結果適時調整干預策略，以不斷適應患者認知和行為的變化。有研究認為，全面分析患者資料是制定干預計劃的關鍵和首要步驟，也是保證護理干預連續(xù)有效實施的前提［20］。在慢性病的二級預防中，評估結果同樣是開展健康管理的重要依據［21］。沈潔等［22］基于TTM動態(tài)評估慢性阻塞性肺疾病患者的呼吸功能鍛煉依從性和自我疾病管理能力，并實施分階段連續(xù)管理，干預6個月后患者的呼吸功能鍛煉依從性和自我疾病管理能力明顯優(yōu)于常規(guī)管理組。一項基于TTM的社區(qū)高血壓患者健康管理研究中，試驗組在常規(guī)社區(qū)健康管理服務基礎上進行分階段干預，其效果明顯優(yōu)于對照組［23］。汪愛茹等［24］基于TTM評估130例中青年2型糖尿病患者所處的行為階段，根據患者的情況制訂相匹配的實施方案，然后分階段實施干預，結果顯示，對中青年2型糖尿病患者制定干預措施并進行動態(tài)評估，可改善其健康管理行為，提高其生活質量。劉莉等［25］指出，基于健康管理的核心內容，動態(tài)評估高血壓患者知信行水平是高血壓預防和控制的支點，可促進社區(qū)連續(xù)管理。本研究結果顯示，最終確定的基于TTM的中青年高血壓患者健康管理方案各條目的重要性評分均＞3.5分、CV均＜0.25，可認為專家贊同健康管理方案應以動態(tài)評估為導向，這可保證干預策略的有效性和連續(xù)性。

綜上所述，本研究構建的基于TTM的中青年高血壓患者健康管理方案的科學性較好，其可評估中青年高血壓患者健康行為改變的階段，進而實施精準干預，也可采用動態(tài)評估策略，促進連續(xù)管理，為后續(xù)社區(qū)開展有效規(guī)范的健康管理提供了參考。目前，本研究只完成了基于TTM的中青年高血壓患者健康管理方案的構建，并未評估其信效度，接下來將進一步分析其在實際社區(qū)健康管理中的干預效果。

作者貢獻：李頂峰、邵振莉、張文杰進行文章的構思與設計；邵振莉、張文杰、劉君進行研究的實施與可行性分析；李頂峰、尹海寧進行數據收集、整理；李頂峰進行統(tǒng)計學處理、結果的分析與解釋、論文撰寫與修訂；邵振莉、張文杰負責文章的質量控制及審校；李頂峰、邵振莉對文章整體負責，監(jiān)督管理。

本文無利益沖突。