雷小梅，章永偉

(安徽醫(yī)科大學(xué) 附屬安慶第一人民醫(yī)院，安徽 安慶 246003)

肺癌等肺部疾病存在不可逆病灶，全胸腔鏡指導(dǎo)下的肺楔形切除術(shù)是比較常用的手術(shù)方式。但在手術(shù)過程中比較容易引發(fā)壓瘡。壓瘡近年來(lái)更名為壓力性損傷，發(fā)生界限一般為術(shù)后幾小時(shí)～6天。壓力性損傷在腫瘤患者中國(guó)發(fā)生率約7%左右，壓瘡的治療費(fèi)用較高，更加增加患者的痛苦，影響患者生活質(zhì)量。因此針對(duì)手術(shù)相關(guān)壓力性損傷的患者，要加強(qiáng)護(hù)理并預(yù)防壓力性損傷。手術(shù)相關(guān)壓力性損傷受多種因素的影響，分析其影響因素有助于實(shí)現(xiàn)針對(duì)性護(hù)理。當(dāng)前比較常用的預(yù)防壓力性損傷的重要方法是水膠體敷料，其對(duì)液體的吸收能力較高，且可通過形成凝膠的形式促進(jìn)肢體受壓部位傷口的愈合，防止發(fā)生壓力性損傷。本研究將進(jìn)一步研究水凝膠敷料對(duì)肺楔形切除術(shù)患者受壓部位損傷的防治效果，并進(jìn)一步分析壓力性損傷的影響因素，為針對(duì)性護(hù)理策略的應(yīng)用提供一定的參考價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取80例于2020年2月至2022年6月肺楔形切除術(shù)手術(shù)患者。將患者按照隨機(jī)數(shù)法隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，每組各40例。對(duì)照組：男22例，女18例，50～75歲，平均年齡(59.1±6.2)歲；麻醉ASA(美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì))分級(jí)，Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)分別有28例和12例。研究組：男21例，女19例，平均年齡(59.4±6.9)歲；麻醉ASA分級(jí)：Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)分別有26例和14例。兩組患者基本資料組間比較差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)前無(wú)皮膚過敏及壓瘡癥狀；精神及認(rèn)知正常，可以配合研究；具有良好的營(yíng)養(yǎng)狀況；無(wú)血液系統(tǒng)疾病；患者或患者家屬均知情且已自愿簽訂知情同意書。本研究獲得本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)切口部位以外有皮膚損傷、入院時(shí)已經(jīng)發(fā)生壓力性損傷、精神及認(rèn)知功能異常；患有貧血、皮膚疾病、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較差、凝血機(jī)制異常、重度感染和不配合本研究的患者。

1.2 方法

術(shù)前對(duì)2個(gè)組患者均進(jìn)行凝血功能和血、尿功能常規(guī)檢查，并進(jìn)行影像學(xué)技術(shù)檢查?；颊哌M(jìn)行全身麻醉；然后側(cè)臥，對(duì)受壓部位髖部(骨突出、脂肪組織少)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)。對(duì)照組患者在受壓的地方采用普通的棉質(zhì)敷料，將棉質(zhì)敷料裁剪至合適的形狀并均勻的環(huán)繞在髖部的地方。研究組患者在髖部受壓部位使用水膠體敷料(丹麥康樂環(huán)保公司)，裁剪至適宜患者髖部的形狀，然后環(huán)繞髖部均勻的繞一圈?；颊咴谑褂们靶枰屑?xì)觀察有無(wú)損傷的情況，若有損傷，需要先使用生理鹽水對(duì)受壓部位傷口進(jìn)行清理，根據(jù)情況采用碘伏消毒創(chuàng)面，然后將周邊的皮膚擦干；受壓部位傷口周圍的皮膚以潰瘍糊涂抹至形成薄層。

1.3 觀察參數(shù)

(1)術(shù)前，觀察并記錄2個(gè)組患者的手術(shù)部位感知能力、皮膚類型、血清白蛋白、多發(fā)性創(chuàng)傷、摩擦力/剪切力。術(shù)中，觀察并記錄2個(gè)組患者的手術(shù)時(shí)間；術(shù)后，記錄2個(gè)組患者的術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)間、離開手術(shù)室皮膚的狀態(tài)；

(2)記錄2個(gè)組患者受壓部位傷口的愈合時(shí)間及護(hù)理時(shí)間；

(3)比較2個(gè)組患者手術(shù)相關(guān)壓力性損傷評(píng)估：于術(shù)后3d時(shí)，對(duì)患者的皮膚狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)國(guó)際壓力性損傷(2016年)的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的皮膚狀態(tài)進(jìn)行分期，Ⅳ期表示皮膚深部組織有損傷；Ⅲ期表示皮膚全皮層缺失；Ⅱ期表示皮膚受損處有部分皮層損失；Ⅰ期表示皮膚有紅斑，指壓未變白。

(4)搜集手術(shù)基線資料，分析肺楔形切除患者壓力性損傷發(fā)生的因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果與分析

2.1 兩組患者肺楔形切除手術(shù)患者壓力性損傷的發(fā)生率

研究組肺楔形切除手術(shù)患者壓力性損傷的發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)；數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表1所示。

表1 兩組患者肺楔形切除患者壓力性損傷的發(fā)生率

2.2 兩組患者肺楔形切除手術(shù)患者壓力性損傷的護(hù)理時(shí)間和受壓部位傷口愈合時(shí)間

研究組患者的直接和間接護(hù)理時(shí)間、受壓部位傷口愈合時(shí)間均極顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.01)；具體統(tǒng)計(jì)結(jié)果如表2所示。

表2 兩組患者肺楔形切除手術(shù)患者壓力性損傷的護(hù)理時(shí)間和受壓部位傷口愈合時(shí)間

2.3 肺楔形切除手術(shù)患者壓力性損傷的單因素分析

以是否發(fā)生肺楔形切除手術(shù)患者壓力性損傷將納入研究的80例患者分為肺楔形切除手術(shù)患者發(fā)生壓力性損傷和肺楔形切除手術(shù)患者未發(fā)生壓力性損傷進(jìn)行單因素分析，結(jié)果顯示肺楔形切除手術(shù)患者的手術(shù)部位感知能力、皮膚類型、血清白蛋白水平、多發(fā)性創(chuàng)傷、摩擦力/剪切力、術(shù)中體溫降低、實(shí)際手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、保護(hù)材料的性質(zhì)與肺楔形切除手術(shù)患者壓力性損傷有關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。

2.4 肺楔形切除手術(shù)患者壓力性損傷的多因素分析

將單因素具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素納入多因素Logistic回歸分析中，結(jié)果由表3、表4可知，手術(shù)部位感知能力、術(shù)中體溫降低、實(shí)際手術(shù)時(shí)間、保護(hù)材料性質(zhì)均是肺楔形切除手術(shù)患者壓力性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。

表3 肺楔形切除手術(shù)患者壓力性損傷的單因素分析

表4 肺楔形切除手術(shù)患者壓力性損傷的多因素分析

3 討論

3.1 肺楔形切除手術(shù)后壓力性損傷

手術(shù)相關(guān)壓力性損傷是指患者的皮膚或潛在皮下的軟組織發(fā)生局限性的損傷。一般發(fā)生在醫(yī)療設(shè)備接觸部位，對(duì)患者的生命安全和生活質(zhì)量具有嚴(yán)重的威脅，也給患者家庭帶來(lái)了嚴(yán)重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。手術(shù)相關(guān)性壓力性損傷發(fā)生因素較多，損傷程度從深部到淺表皮，發(fā)生時(shí)間一般為術(shù)后的幾小時(shí)到術(shù)后6 d，其中高發(fā)階段為術(shù)后1～3 d。手術(shù)過程需要采取被動(dòng)體位，且手術(shù)患者維持同一體位的時(shí)間較長(zhǎng)，因而手術(shù)相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生率更高。

3.2 不同敷面材料對(duì)術(shù)后壓力性損傷發(fā)生率影響

本研究結(jié)果顯示，研究組和對(duì)照組肺楔形切除手術(shù)患者壓力性損傷的發(fā)生率分別為2.5%和15%，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。研究組患者的直接和間接護(hù)理時(shí)間、受壓部位傷口愈合時(shí)間均顯著低于對(duì)照組，組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。提示水膠體敷料可以顯著降低肺楔形切除手術(shù)患者壓力性損傷的發(fā)生率，促進(jìn)受損皮膚的恢復(fù)。分析原因：手術(shù)過程長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)，且髖部骨突出、脂肪組織少等因素均會(huì)引起患者發(fā)生壓力性損傷。術(shù)后使用普通的棉墊可以減輕髖部摩擦，具有一定的屏障保護(hù)作用。但是由于普通的棉墊致密度不夠，所形成的空間不具有密閉性，消毒液可以輕易侵入，侵入的消毒液會(huì)給患者的皮膚造成一定的化學(xué)損傷；此外,普通的棉墊具有較高的吸濕性，會(huì)增加皮膚的潮濕程度，進(jìn)而增加皮膚壓力性損傷的發(fā)生率。近年來(lái),水膠體敷料逐漸應(yīng)用于臨床中，且獲得了一致認(rèn)可。水膠體敷料是由水膠體、人造彈性體及黏性材料等材質(zhì)組成。水膠體主要由羧甲基纖維素鈉組成，其具有良好的吸收能力，且具有形成凝膠的特性，可以有效隔離皮膚，使成纖維細(xì)胞活性降低；皮膚局部保持干燥，有效抑制菌落的生長(zhǎng)。此外，水膠體敷料可以提供濕性、密封的環(huán)境，對(duì)創(chuàng)傷面陽(yáng)離子的張力具有一定的調(diào)整作用，進(jìn)而使局部的血氧供應(yīng)得到改善，促進(jìn)生成毛細(xì)血管，使組織微循環(huán)得以改善。人造彈性體可以使敷料具備一定的彈性。黏性材料可以為敷料提供一定的黏性。以往研究顯示，水膠體敷料可以顯著降低肢體壓力性損傷的發(fā)生率，并可促進(jìn)損傷的恢復(fù)。因此水膠體敷料可以降低壓力性損傷的發(fā)生率，促進(jìn)其恢復(fù)。

3.3 術(shù)后壓力性損傷發(fā)生影響因素分析

此外，了解手術(shù)相關(guān)壓力性損傷的影響因素可以為臨床護(hù)理提供重要的參考價(jià)值和指導(dǎo)意義。本研究首先對(duì)肺楔形切除手術(shù)患者壓力性損傷的影響因素進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，肺楔形切除手術(shù)患者的手術(shù)部位感知能力、皮膚類型、血清白蛋白、多發(fā)性創(chuàng)傷、摩擦力/剪切力、術(shù)中體溫降低、實(shí)際手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、保護(hù)材料性質(zhì)的狀態(tài)組間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)。多因素Logistic回歸分析顯示，手術(shù)部位感知能力、術(shù)中體溫降低、實(shí)際手術(shù)時(shí)間、保護(hù)材料性質(zhì)均是肺楔形切除手術(shù)患者壓力性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素?；颊呤中g(shù)部位感知能力的喪失主要是神經(jīng)受損造成的，手術(shù)部位對(duì)外界的刺激能力反應(yīng)降低或沒有反應(yīng)，具有較低的自身防御能力，因而會(huì)使患者手術(shù)相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生率增加。有研究報(bào)道，手術(shù)過程中體溫過低會(huì)增加手術(shù)相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生率。另外，體溫和手術(shù)時(shí)間也有密切的關(guān)系，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，患者的核心體溫會(huì)增加，進(jìn)而增加壓力性潰瘍的發(fā)生率。此外，手術(shù)期間，手術(shù)室的環(huán)境、麻醉藥物及術(shù)中暴露面積較大、沖洗液等均會(huì)使患者體溫降低，喪失熱量，導(dǎo)致患者的體溫過低，因此患者發(fā)生手術(shù)相關(guān)壓力性損傷的概率會(huì)顯著增加。手術(shù)時(shí)間也會(huì)影響患者壓力性損傷的發(fā)生率，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，由于患者需要同一體位保持較長(zhǎng)的時(shí)間，因而會(huì)增加患者受壓部位的損傷。研究報(bào)道手術(shù)時(shí)間超過3 h時(shí)，患者發(fā)生手術(shù)相關(guān)壓力性損傷的概率會(huì)超過8.5%。另外，保護(hù)性材料的不同也會(huì)影響患者手術(shù)相關(guān)壓力性損傷的發(fā)生率。材質(zhì)不同的保護(hù)材料對(duì)患者受壓部位的防護(hù)作用也不一致。本研究中水膠體敷料是由水膠體、人造彈性體及粘性材料等材質(zhì)組成，水膠體中羧甲基纖維素鈉具有良好的吸收能力和凝膠特性，可以對(duì)皮膚起到隔離作用，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。水膠體敷料可以提供濕性、密封的環(huán)境，改善皮膚局部的血氧供應(yīng)，改善微循環(huán)。人造彈性體可以使敷料具備一定的彈性。粘性材料可以為敷料提供一定的粘性。因而，本研究中水膠體敷料可以有效降低肺楔形切除手術(shù)患者壓力性損傷的發(fā)生率。

綜上所述，水膠體敷料可以顯著降低肺楔形切除手術(shù)患者壓力性損傷的發(fā)生，促進(jìn)受壓部位傷口愈合，手術(shù)部位感知能力、術(shù)中體溫降低、實(shí)際手術(shù)時(shí)間、保護(hù)材料性質(zhì)均是肺楔形切除手術(shù)患者壓力性損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，護(hù)理過程中需要關(guān)注患者手術(shù)部位的感知能力、術(shù)中維持患者正常體溫，盡可能降低患者手術(shù)時(shí)間，并使用水膠體敷料防治壓力性損傷。本研究也有局限之處，本研究中納入的患者例數(shù)相對(duì)較少，后續(xù)將會(huì)納入更多患者，根據(jù)上述危險(xiǎn)因素進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理。

4 結(jié)語(yǔ)

水膠體敷料其質(zhì)地柔軟、透氣性好，有助于改善皮膚組織缺血缺氧狀態(tài)，促進(jìn)血液微循環(huán)，可有效保護(hù)受壓皮膚。且具有較好吸收性，可及時(shí)吸收創(chuàng)面代謝物質(zhì)及滲液，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面更好愈合。相比傳統(tǒng)敷料可減少換藥次數(shù)和護(hù)理時(shí)間，提高治療效果，為臨床術(shù)后創(chuàng)面護(hù)理提供更佳選擇。