王勝強

（甘肅省武山縣人民醫(yī)院內科，甘肅 武山 741300）

心血管內科簡稱“心內科”，是各級醫(yī)院大內科為診療心血管疾病專門設置的一個臨床科室，其診療的主要病癥是不同類型的與心臟及其血管相關的循環(huán)系統(tǒng)急慢性疾病。比如，冠心病、高血壓、心率失常、心絞痛、猝死、心力衰竭、心肌梗死和心肌病等。隨著老齡化的進一步加深，目前在我國以中老年人群最為多見，而且發(fā)病率每年都在不斷上升[1]，因此該科室的相關患者越來越多[2]。針對此類疾病，臨床對于嚴重、急性病狀除了有效搶救和手術治療外，對慢性及癥狀輕微患者一般給予藥物治療。老年患者由于機體功能的退化往往伴有合并癥，使得臨床用藥變得復雜多樣，而且單一藥品的療效很難達到預期效果，因而聯(lián)合用藥方案已很常見，但用藥種類多會導致相互作用復雜化，加之新藥及劑量的不斷更新，使之給藥的禁忌和注意事項也在不斷變化，這些事項進一步增大了不良反應和臨床用藥不合理現(xiàn)象的發(fā)生，不僅對藥物正常藥效的利用會產生影響，而且嚴重者甚至會威脅到患者的生命[3-4]。為有效預防和減少臨床用藥不合理問題的產生，必須掌握一段時期內臨床用藥的現(xiàn)狀，然后加以分析并探究解決問題的措施，文章選取甘肅省武山縣人民醫(yī)院2019年1月—2021年6月心內科治療的各類心血管疾病患者846 例，對其病歷資料進行回顧性綜合分析，歸納不合理用藥類型，并依據問題提出具有針對性的應對策略。現(xiàn)將具體過程報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

選取2019年1月—2021年6月甘肅省武山縣人民醫(yī)院院心血管內科診治的病患846例作為研究對象。其中，男509 例，女337 例；年齡23～76 歲，平均年齡（47.31±6.17）歲；病程1～14 年，平均病程（10.53±1.39）年。疾病類型包括：冠心病214 例、心律失常87 例、急性心肌炎116 例、高血壓231 例、心絞痛96 例、心肌梗死65 例、其他疾病合并心血管病患者37例。

1.2 納入標準

所入選的研究對象其基本資料必須符合以下標準：①依據《心血管內科病診斷標準》確診為心血管疾病患者（含合并癥）；②全程以藥物治療為主；③病歷資料完整齊全；④患者意識清醒交流無障礙；⑤符合本次研究其他相關要求。排除標準：①臨床資料不完備者；②對研究用藥過敏或過敏體質患者；③合并有惡性腫瘤或其他嚴重器質性病變者；④患有精神障礙或依從性差者；⑤妊娠期患者。

1.3 方法

參照《中國藥典·臨床用藥須知》[5]《藥物臨床信息參考》以及《新編藥物學》[6]等理論知識、所用藥物的使用說明書以及相關參考文獻，對846 例患者的臨床診斷、疾病類型、診療處方進行科學審核，主要內容包括：①藥物種類選擇；②適應性和禁忌癥；③使用方法與劑量；④聯(lián)合用藥；⑤操作規(guī)范性等進行分析評估。歸納總結心血管內科臨床用藥中存在的不合理問題，再結合臨床實際診療情況提出具有針對性的應對措施。

1.4 觀察指標

對846 例病患資料進行分門別類式計算分析后，觀察不合理用藥例數以及所占百分比。

1.5 統(tǒng)計學方法

本次研究的數據處理采用SPSS 19.0 軟件包加以分析與統(tǒng)計，計數資料以百分比（%）表示。

2 結果

2.1 醫(yī)生原因導致

探究結果表明，心血管內科臨床用藥常遇問題引致的因素，除了日常管理有遺漏、操作規(guī)范執(zhí)行不到位之外，醫(yī)護人員本身原因導致的用藥不合理現(xiàn)象依然存在且不在少數。比如，抗菌藥物使用不合理31 例、忽略禁忌致使用藥不規(guī)范22 例、藥物聯(lián)合使用配伍不合理21例、劑量或溶劑配比不合理14例、用藥療程不規(guī)范4 例、用藥適應性不強3 例等。詳見表1。

表1 846例研究對象臨床用藥不合理現(xiàn)象統(tǒng)計（例，%）

2.2 患者服用不當致使

心血管病患者中以老年群體居多，由于記憶力和精神狀態(tài)不佳導致服用藥物錯亂、遺漏等問題時有發(fā)生，不但影響了正常的藥物療效發(fā)揮，而且更有甚者會引發(fā)毒副作用，產生不良后果。

3 討論

本研究研究選取的846 例病患資料中，有95 例存在不合理用藥現(xiàn)象，占樣本總數的11.23%，這一結果表明，心血管內科臨床不合理用藥問題仍然較為突出，應引起醫(yī)院各層人士的高度重視。

據有關報道，全世界有1/3 的患者不是死于疾病本身，而是死于不合理用藥，很是令人驚心。在我國各級醫(yī)院，心血管內科臨床治療中的用藥不合理現(xiàn)象常有發(fā)生，一方面與醫(yī)護人員的專業(yè)素養(yǎng)高低、科室管理措施不到位有關，另一方面也與心血管病因復雜，患者年齡、病史、情緒存在一定的聯(lián)系[7]，加之用藥種類多，且藥理作用各不一樣，禁忌不明等因素都會引發(fā)不良反應。因而，科室不但要加強對日常操作規(guī)范管理措施的考核，還應嚴格要求醫(yī)護人員精于業(yè)務學習。一方面盡可能全面掌握現(xiàn)行藥物的藥理、藥性，聯(lián)合應用的禁忌、相互作用和不良反應等，在劑量和用法上精準把握，不憑感覺與經驗，一些抗菌藥該試驗地必須以試驗結果為準。一方面醫(yī)護要以患者為中心，想患者所想，對患者用藥加強指導，特別是精神狀態(tài)不好、身邊無人或少人照料的高齡患者，想法設法讓他們正確、按時服藥，這樣才能防患于未然，在合理用藥的前提下自然而然地提高救治質量。

3.1 心血管內科臨床常見問題分析

①用藥不合理。從本次探究結果可以看出，臨床用藥不合理問題較為突出，主要包括：抗菌藥物使用不合理、不規(guī)范，甚至濫用。比如喹諾酮類的抗生素（如左氧氟沙星注射液）和氨茶堿不合理聯(lián)用會降低氨茶堿的清除率。聯(lián)合用藥配伍不合理。比如治療肺心病合并心房顫動時，使用西地蘭和口服比索洛爾，患者突然出現(xiàn)嚴重的心動過緩，多為二型房室傳導阻滯或3 度房室傳導阻滯，原因是西地蘭不能和比索洛一起配伍使用。②用藥不注重技術細節(jié)而憑以往經驗。在用藥過程中不注重細節(jié)、粗枝大葉或者對藥性相互作用不熟悉，有的對用藥流程操作不規(guī)范，比如使用利尿劑時沒有檢測電解質，使用胺碘酮控制室性心律失常時，沒有監(jiān)測甲功等；或者劑量或溶劑配比不當使用，比如劑量過大或過小等等，單憑自己的既往臨床經驗求對不求準，說明醫(yī)務人員不是業(yè)務不精就是對患者缺少責任心。③專業(yè)素養(yǎng)有待提高。部分處方顯示，醫(yī)生在處方開具中，可能是對某些新藥的性能掌握不夠全面，往往注重了某項功能卻忽視了藥品說明書中的“注意事項”，致使用藥針對性不強，大有“拿大炮打蒼蠅”或者“小馬拉大車”之嫌，沒有真正發(fā)揮該藥應有的作用，甚至出現(xiàn)了不良反應；有些處方的服用療程不是過長就是過短，療程不規(guī)范會對患者的治療效果和健康結果造成直接或間接的不良影響。這說明醫(yī)護包括藥師的專業(yè)知識有待進一步提高，或者醫(yī)師與藥師相互協(xié)作不夠、責任心不強。

3.2 心血管內科臨床常見問題的應對策略

針對上述常見問題和不良現(xiàn)象，管理者應該制定具有針對性的硬性措施加以防范和克服，醫(yī)務工作者應本著為患者負責、為醫(yī)院負責的態(tài)度，用好手中的每一劑良藥，讓它充分發(fā)揮其應有的作用。

首先，醫(yī)務人員要不斷地持續(xù)性加強對本專業(yè)的系統(tǒng)性學習。①對心血管疾病進行全面、系統(tǒng)學習，在認識疾病的基礎上更要掌握其變化規(guī)律，駕馭之方。治療心血管疾病是一項系統(tǒng)工程，不同患者有著不同的產生誘因、發(fā)病機制、治療方案，只有精準掌握每個患者的基本病況和特殊要求，才能應對自如，不出紕漏。②醫(yī)護人員要與時俱進，加強藥理知識的學習。單純的心血管病藥物治療容易掌控，但大部分患者或多或少都有并發(fā)癥，因此用藥種類繁多，劑量不同，服藥時間又高度重疊，如何合理又精準地聯(lián)合用藥不是簡單地開個處方就好的事，而且不同種類的藥物藥性、藥理、功用各有側重，如果聯(lián)合使用卻不明各自禁忌、相互作用，就會影響藥效的應有發(fā)揮，甚至發(fā)生改變，最終產生毒副作用導致患者出現(xiàn)不良反應[8]，朱麗珊和周芋伶[9]研究認為，4種藥物的有害現(xiàn)象發(fā)生率為100%，3種藥物的有害現(xiàn)象發(fā)生率為80%。所以加強對藥理藥性知識的學習，就能熟練掌握心血管病各種用藥特點、注意事項，特別是對新型、常用藥物的“習性”、禁忌要充分熟練掌握。③加強用藥適宜性知識學習。在對患者病情、藥理藥性精確把握的基礎上，科學合理施藥，盡量做到配伍相宜，劑量規(guī)范，指導患者錯時服用，把不良風險降到最低。

其次，強化臨床用藥日常管理措施。一方面針對屢禁不止的臨床不合理用藥問題，設置獎罰分明的激勵機制，每月每季度對醫(yī)護人員的用藥護理情況進行評價，問題少的進行獎勵，問題多的予以處罰，連續(xù)多次問題高發(fā)者取消其年度評優(yōu)資格。以此來激勵后進，褒揚先進，達到有效降低不合理用藥率。另一方面在條件許可的情況下，盡可能在臨床配備輔助藥師，對醫(yī)師所開處方加強核查，主要包括藥物適宜性、藥物配伍、劑量大小、用法用量、過敏試驗等進行監(jiān)督，力求用藥合理、科學、規(guī)范。

最后，針對患者及家屬最大限度地做好宣教指導工作。高齡患者或多或少存在聽力、視力或手腳不便之處，所以服藥難免出現(xiàn)丟、落、多、少、漏的問題，再加上所服藥物種類多，用藥時間有的飯前有的飯后，間隔多久，能否同服，哪些要含服哪些嚼服等都需要提高醫(yī)囑和護理質量。同時盡可能做好患者及家屬的宣講工作，讓他們明確用藥原則，掌握必要的異常反應表征[10]，以便更好配合醫(yī)護人員做好監(jiān)護并及時發(fā)現(xiàn)問題。

總之，本次探究表明，心血管內科臨床用藥仍存在一定的問題，而且相當一部分是常見卻屢禁不止的現(xiàn)象，這說明要徹底解決這一問題仍任重而道遠。本研究根據臨床常見問題提出了相應的整改措施，雖然沒有普適性，但各醫(yī)院只要結合本院具體實際，制定出針對性應對方案并認真落實到位，細化責任到人，就能有效降低臨床用藥不合理率，加強監(jiān)管及行業(yè)自律，就能形成良好的合理用藥社會氛圍。