李曉寧

（蘭州市第一人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050）

糖尿病具有病程漫長、起病隱蔽迅速的特征，臨床并發(fā)癥主要涉及危害病人身體諸多臟器，特別是心血管系統(tǒng)。其中2型糖尿病最容易導(dǎo)致心臟、血管、腎、中樞神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)等疾病，是心腦血管體系疾病的高風(fēng)險原因，而病人長時間血糖調(diào)節(jié)不良會引起脂類代謝失調(diào)，大量脂類沉淀，使機體陷入微炎癥狀態(tài)，導(dǎo)致血栓的形成。急性冠脈綜合征（Acute Coronary Syndrome，ACS），常見的臨床并發(fā)癥有非ST段升高型心肌梗死、ST段升高型心肌梗死、不穩(wěn)定型急性心絞痛、冠狀血管非阻塞型心肌梗死（Myocardial Infarction with Non-obstructive Coronary Arteries，MINOCA）等，糖尿病患者ACS發(fā)生率約為一般人的2～3倍，而高血糖聯(lián)合ACS病人的發(fā)生機理則較復(fù)雜，主要病理改變?yōu)槁?、亞臨床性炎性反應(yīng)及慢性炎癥導(dǎo)致的缺血性灌注損傷，發(fā)病病情危急，進展迅速，預(yù)后較差。與此同時，高血糖也是冠狀動脈粥樣硬化（Coronary Atherosclerosis，CA）的主要原因之一，由于大部分病人冠狀動脈造影都存在狹窄跡象，導(dǎo)致其發(fā)病危險性是非高血糖病人的二至三倍，主要發(fā)生機理包括：過氧化性應(yīng)激水平升高，以及晚期糖基化終末物質(zhì)的生成等[1]。與此同時，內(nèi)皮和微血管功能障礙也會導(dǎo)致糖尿病患者出現(xiàn)慢性或急性心肌缺血癥狀，這使得即便無明顯冠狀動脈疾病血管造影證據(jù)的糖尿病患者也會因為MINOCA導(dǎo)致心肌梗死。患者往往呈現(xiàn)非典型演變，使得診斷和治療方案的制定過程較為困難。ACS病人血糖增高的問題已越來越受到醫(yī)療學(xué)者的關(guān)注，故正確判斷高血壓、ACS的癥狀和提出正確、可行的處理措施有很大的臨床意義。

ACS主要指冠狀動脈粥樣硬化斑塊的破壞及糜爛，以及繼發(fā)于完整及不完整閉塞性高血壓構(gòu)成發(fā)病基礎(chǔ)的一個臨床綜合征，涉及MINOCA、不穩(wěn)定模型的心絞痛，非ST段上升型和ST段上升型心肌梗死，以及各種臨床應(yīng)用病癥。其中，ACS是一個最典型的心血管疾病種類，為高血壓的一部分，屬于加重型。常見于中老年男子、更年期婦女、以及經(jīng)常抽煙者、有高血壓、糖尿病、高血脂、腹型性肥胖癥等及早發(fā)高血壓史的病人。ACS患者在發(fā)作時，往往表現(xiàn)為胸部劇痛、胸悶等體征，加重時還可出現(xiàn)心速紊亂、心血枯竭乃至猝死。若及時選擇合適的干預(yù)方法，則可以在較大限度上減小患病率，進而減輕相關(guān)的不良并發(fā)癥，提高病人的預(yù)后。

MINOCA定義為“非堵塞性冠狀動脈病癥，指外面膜的冠狀動脈有狹小或斑塊，但較窄還不足以引起心臟出血類型的高血壓”，即在臨床應(yīng)用有急性心肌梗死癥狀，而通過冠狀動脈造影檢測的無堵塞性冠狀動脈疾病。MINOCA是近年來逐步被普遍認可的一個臨床綜合征，同時也是心血管疾病研究的前沿問題之一。

1 對象與檢查

1.1 診療對象

蘭州市第一人民醫(yī)院2019年5月收治的1位69歲女性患者，現(xiàn)病史訴長期胸骨后疼痛，每次發(fā)作持續(xù)約15 min，休息后緩解，未予重視。入院前患者因受涼后出現(xiàn)上述癥狀加重，并伴有進行性呼吸困難。既往患2型慢性糖尿病和高血壓史已15年，長期服用二甲雙胍、厄貝沙坦、吲達帕胺等藥物，但血糖控制能力較差，且未定期監(jiān)測血糖。查體：體溫36.8 ℃，心率90次/分，深呼吸20次/分鐘，血壓為145/70 mmHg，血氧飽和度為93%，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，咽部充盈，雙肺呼吸作用音粗，右肺可聞及少許濕性啰音，心向左擴張，律齊，心尖處可聞及二級收縮時間雜音，腹軟便，肝腫大，雙下肢血管水腫。

1.2 實驗室檢查

化驗檢測結(jié)果顯示：正細胞性貧血（血紅蛋白質(zhì)100 g/L），高血糖（11.72 mmol/L），糖化血紅蛋白11.7%；血脂水平檢測:總甘油三酯2.5 mmol/L，總膽固醇5.32 mmol/L，總高密度脂蛋白膽固醇為0.82 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇為1.35 mmol/L；腎功能正常：血漿肌酐為72 umol/L，估計濾過量為98 mL/min；血氣解析：酸堿性pH7.40，二氧化碳分壓為PCO245 mmHg，PO274 mmHg，有全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）特征（血沉53 mm/1h，C-反應(yīng)蛋白40 mg/L）[2]；心電圖檢測顯示竇性心動過速，房性早搏，心前導(dǎo)聯(lián)慢R波進展，V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V2導(dǎo)聯(lián)最大2mm，V4～V6雙相T波（圖1）；心肌壞死特異性指標(biāo)輕度升高：肌酸激酶（CKMB）6.5 ng/mL（通常值5.0 ng/mL），肌鈣蛋白（TnT）為2.0 ng/mL（通常值為0.00～1.00 Ng/mL）；N端-B型鈉尿肽原體檢測結(jié)果：（NT-proBNP）2 100 ng/L（正常值0～1 800 ng/L），D-二聚體（D-D）為0.71 ug/mL fl；冠狀動脈血管造影：右冠狀動脈近一段或二段，左冠狀動脈前降支近中段，右冠血管近三段，為輕度病變（10%～20%）；胸腔CT：顯示為右下心葉炎癥，伴少量的人體胸腔積液。

超聲心動圖表現(xiàn)：中度左心房肥厚，左心室收縮能力明顯減退，房壁運動下降，或重度左心室機能不全（LVEF僅為35%），左心室補壓增高，二尖瓣中度返流，或中度功能性三尖瓣返流，肺動脈高壓可能性較大。由此判斷為：ST段抬高急性型心臟梗死，充血性心力衰竭，右下葉肺炎，動脈內(nèi)高壓，2型糖尿病，血脂異常。給病人服用替格瑞洛180 mg（首劑），此后每天90 mg的Bid，琥珀酸美托洛爾緩釋片為47.5 mg Qd，阿托伐他汀鈣片40 mg Qn，皮下注射依諾肝素鈉注射液0.4 mL：4000AxalU Bid，靜脈滴注抗生素。

隨后幾天內(nèi)體征有所改善，肌酸激酶同工酶（CKMB）、肌鈣蛋白（TnT）均恢復(fù)為正常，但左心室射血分數(shù)（LVEF）在一周內(nèi)增加到45%。入院后第10天，患者出現(xiàn)頭暈，心率為36次/min。心電圖上依次表現(xiàn)竇性心動過緩、副竇性停搏、及交界性節(jié)律，如圖2所示；實驗室檢查顯示包括血清鉀（4.1 mmol/L）和甲狀腺激素在內(nèi)指標(biāo)均正常，調(diào)整治療方案（停用琥珀酸美托洛爾）。入院20 d，心電圖表現(xiàn)ST段顯著升高，QTc間期增長至560 ms，aVR呈正T波，心前導(dǎo)聯(lián)及DI、DII、aVL呈對稱深負T波，如圖3所示。

圖1 入院心電圖（竇性心動過速，QRS軸30°，房性早搏，V1～V5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，V2導(dǎo)聯(lián)最大2 mm，V4～V6雙相T波，DII、DII、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低）

圖2 入院10天心電圖（I：竇性停搏3.7 s；II：窄QRS波群，頻率43/min；I～III QRS波群前無P波）

圖3 入院20天心電圖（ST段抬高消退，心前導(dǎo)聯(lián)T波呈陰性，aVR呈陽性，QTc間期明顯延長）

2 分析診斷與治療

2.1 關(guān)聯(lián)性分析與診斷

（1）糖尿病被認為是導(dǎo)致無癥狀急性冠脈綜合征的重要原因之一，通常情況下，老年糖尿病患者心血管造影均有多支冠狀動脈狹窄的情況。然而，該患者盡管具有長達15年的糖尿病控制不良病史，其冠狀動脈并沒有明顯阻塞的情況。相反，她有嚴重但可逆的冠狀動脈痙攣，這可能是造成心肌缺血的原因。與此同時，冠心病微血管病變、內(nèi)皮功能障礙與糖尿病密切相關(guān)，也與急性冠狀動脈綜合征具有一定的關(guān)聯(lián)性[3]。在治療過程中，我們沒有留存身體及冠狀動脈血液樣本，因此，乙酰膽堿對糖尿病和急性冠狀動脈綜合征患者內(nèi)皮功能的改善作用沒有得到證實。

（2）該患者患有糖尿病合并肺炎，全身性炎癥可導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化斑塊，從而產(chǎn)生2型心肌梗死。在一項大型人群隊列研究中2型心肌梗死在心肌梗死患者中的發(fā)生率為7.3%[4]。但在冠狀動脈狹窄不明顯的患者中，只有確定發(fā)生嚴重的心肌血氧供需失衡才能確定是否2型心肌梗死。此時可通過心電圖做出相應(yīng)的判斷，研究表明，97%的2型心肌梗死伴有非ST段抬高的心電圖改變[5]。

（3）該患者還伴有特殊的心電圖演化過程：竇性心動過緩、竇性停搏和交界性節(jié)律。在沒有心外原因和冠狀動脈明顯病變證據(jù)的情況下，該過程暫時沒有明確的解釋。內(nèi)皮和微血管功能障礙導(dǎo)致的進行性缺血可能是一個原因，但在演化后期，實驗室關(guān)于炎癥以及心肌壞死的檢查指標(biāo)均已正常。由此認為患者可能存在竇房結(jié)功能障礙，β受體阻滯劑治療結(jié)果也佐證了這一點。此外，T波在心外膜導(dǎo)聯(lián)呈負性、深性、對稱性，aVR呈陽性，表明多支冠狀動脈受累，但冠狀動脈造影檢查并未證實。

綜上，最后的診斷結(jié)論為MINOCA，病因是冠狀動脈痙攣以及微血管冠狀動脈功能障礙。在糖尿病合并肺炎患者中，可能是由于服用β受體阻滯劑后出現(xiàn)潛在的竇房結(jié)功能障礙所致。MINOCA病因較復(fù)雜，有時會呈現(xiàn)非典型的演化過程。

2.2 干預(yù)治療

2.2.1 非藥物干預(yù)

（1）嚴格戒煙；

（2）運動：病情較穩(wěn)定情況下，每日應(yīng)進行半小時左右的中等強度運行；

（3）控制體重和飲食，建議采用低鹽低脂的飲食，注意控制糖分的攝入。

2.2.2 藥物預(yù)防

（1）抗血小板療法：如無禁忌者，應(yīng)長期服用阿司匹林（75～150 mg/d）預(yù)防。存在嚴重禁用癥，且不宜長期應(yīng)用阿司匹林的病人用氯吡格雷（75 mg/d）替換。

（2）對ACEI與ARB類藥品，若無禁忌癥、或有心力衰竭病史、重度急性高血壓、糖尿病或者慢性心臟疾病的人，宜長期口服ACEI。符合臨床癥狀，且無法耐受ACEI療法的可使用ARB類藥物。

2.2.3 控制心血管疾病因素

（1）調(diào)節(jié)血壓：應(yīng)使血壓調(diào)節(jié)在140/90 mmHg內(nèi)；

（2）調(diào)脂療法：應(yīng)堅持使用他汀藥，使低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）值限制在2.6 mmoI/L（100 mg/dI）或更低水平；對糖尿病合并的ACS病人，宜使LDL-C水平限制在80 mg/dI以內(nèi)。合格后即可減量，但不可盲目降低用量。如LDL-C未達標(biāo)時，合并應(yīng)用膽固醇同化抑制劑或一些降脂藥物。如LDL-C合格后，如甘油三酯>2.26 mmol/L時，可合并應(yīng)用煙堿類藥品，甘油三酯>1.70 mmol/L且改善生活方式治療3個月后仍高時應(yīng)加用貝特類藥物。

（3）血糖管理：若患者年齡較小，健康狀況穩(wěn)定，不具備較長糖尿病史，可將糖化血紅蛋白控制在7%及以下；若患者年齡較大、健康狀況不夠穩(wěn)定，具有較長糖尿病史，應(yīng)將糖化血紅蛋白控制在7%～8%。

（4）康復(fù)治療：規(guī)律進行身體鍛煉，有助于控制高血壓、血脂異常、肥胖以及高血糖等心血管疾病因素，若條件允許，以體力活動為基礎(chǔ)的康復(fù)治療效果更加理想。

3 總結(jié)

（1）高血糖患者由于受到高血糖的影響，致使葡萄糖類代謝物質(zhì)增多而引起毛細血管內(nèi)皮損傷，且由于促使單核細菌和淋巴細菌向受損內(nèi)皮趨化而加劇其病變，并同時引起毛細血管萎縮，管腔狹窄，或者由于病人毛細血管內(nèi)皮損傷致使內(nèi)皮下的膠原蛋白組織外露，引起血小板產(chǎn)生黏附和凝固而引起血栓的產(chǎn)生。

（2）高血糖與急性冠狀動脈綜合患者也存在著同樣的疾病基礎(chǔ)，即高胰島素血癥與人體胰島素敏感性的下降，其中人體胰島素敏感性下降過多可引起病人身體異常新陳代謝而產(chǎn)生高血糖和血脂代謝失常，而高胰島素血癥則可提高蛋白質(zhì)新陳代謝并對血管內(nèi)膜平滑肌細胞形成激活效果，從而二者聯(lián)合促使了動脈粥樣硬化的發(fā)病與進展，從而使得高血糖合并急性冠狀動脈綜合癥的危險更大。對于患者不僅應(yīng)該監(jiān)控血糖，包含強化血糖的飲食，胰島素療法以及血糖檢測，同時還應(yīng)該積極防治急性冠狀動脈綜合征，包含擴張血管、抗凝血、抗血小板凝聚、降脂等，將二者協(xié)調(diào)處理才可遏制病情發(fā)展，從而減少死亡事故的發(fā)生率。

（3）ACS作為一個主要由冠狀動脈內(nèi)血栓生成所引發(fā)的心臟缺血性事件，分為非ST段上升型心臟梗死和ST段上升型心臟梗死，另外還有不穩(wěn)定型的急性心絞痛和MINOCA。而由于糖尿病合并ACS比單純ACS發(fā)病程度較重，且臨床表現(xiàn)不典型，發(fā)展與演化也比較復(fù)雜，再加上二者的臨床特征也具有很大區(qū)別，同時對高血糖合并ACS病人來說其疾病發(fā)展速度很快，導(dǎo)致急性并發(fā)癥更多，預(yù)后也較差，同時出現(xiàn)心源性猝死的幾率也更高，所以加強對二者結(jié)合的臨床特色調(diào)研和診斷，對于了解疾病發(fā)展態(tài)勢、及時進行合理診斷，有著非常關(guān)鍵的臨床意義。