楊 青，楊 蓉，孫向梅

（甘肅省定西市人民醫(yī)院超聲科，甘肅 定西 743000）

腮腺惡性腫瘤病理分型復(fù)雜多變，現(xiàn)常規(guī)超聲對(duì)其分型很難得出明確診斷，常常誤診，本研究對(duì)51例三類較為常見的上皮性腮腺癌進(jìn)行比較，總結(jié)各自超聲中較為特征性的表現(xiàn)，有助于對(duì)此類疾病的診斷。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2013年4月—2021年3月，51例患者均經(jīng)術(shù)后隨訪或穿刺活檢病理證實(shí)為不同類型腮腺癌，所有患者術(shù)前均行超聲探查，并收集臨床及病理資料逐一比對(duì)。

1.2 儀器與方法

選取西門子Sequoia超聲儀，探頭頻率為7～12 MHz。使患者去枕平臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，面頸皮膚無衣物及口罩遮擋，對(duì)病變側(cè)腮腺行超聲橫向、縱向等多斷面檢查，仔細(xì)探查每個(gè)病灶的大小、部位、邊界、形態(tài)、包膜、內(nèi)部回聲、淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移，并注意與血管和神經(jīng)的關(guān)聯(lián)，彩色多普勒探查血流分布，對(duì)病變采用Adler分級(jí)，最后進(jìn)行超聲造影檢查。

2 結(jié)果

2.1 不同類型腮腺癌各項(xiàng)資料

術(shù)后病理分類及臨床信息如下：13例中高分化黏液表皮樣癌年齡16～43歲；8例中低分化黏液表皮樣癌年齡15～45歲，免疫組化：CK5/6（+），P63（+），CD117（局灶+），CEA（-），SMA（-），Ki67（+，約10%），特染：PAS（黏液細(xì)胞+）；21例腺泡細(xì)胞癌年齡11～56歲；9例腺樣囊性癌年齡37～78歲，免疫組化：CK19（腺上皮+），CK18（腺上皮+），CKpan（腺上皮+），P63（肌上皮+），CD117（+），GFAP（-），S100（-），Ki67（+，約10%）。女性36例（70.5%），男性15例（29.4%）；黏液表皮樣癌（MEC）及腺樣囊性癌（ACC）的超聲造影（CEUS）：高增強(qiáng)、邊界不清，形態(tài)不規(guī)則，團(tuán)塊增大，周邊無環(huán)狀增強(qiáng)；腺泡細(xì)胞癌（AciCC）的超聲造影（CEUS）：均勻或不均勻高增強(qiáng)，邊界較清，團(tuán)塊增大，周邊無環(huán)狀增強(qiáng)。

2.2 不同類型腮腺癌的超聲表現(xiàn)

不同類型腮腺癌有各自超聲特征表現(xiàn)，以腫瘤的病理類型對(duì)病灶是否轉(zhuǎn)移進(jìn)行分析，見表1。

表1 不同類型腮腺癌超聲表現(xiàn)

3 討論

黏液表皮樣癌（MEC）、腺泡細(xì)胞癌（AciCC）、腺樣囊性癌（ACC）是涎腺上皮性惡性腫瘤中發(fā)病率較高的三類，分別占所有涎腺腫瘤的3%～15%、2%～9%、10%～15%，三者均在大涎腺中的腮腺中出現(xiàn)[1-4]。高頻超聲在腮腺病灶的定位上已經(jīng)得到了大家的認(rèn)可，但對(duì)于病灶的定性上還存在一些不足，尤其在最大直徑小于20 mm的病灶誤診率相當(dāng)高，現(xiàn)將不同類型腮腺癌的各自超聲特征和臨床表現(xiàn)介紹如下。

3.1 腮腺M(fèi)EC中

青年女性常好發(fā)主要以黏液細(xì)胞、表皮細(xì)胞和中間型細(xì)胞所占百分比差異，分為高分化、中分化和低分化3種類型[5]。超聲特征為腮腺內(nèi)實(shí)性低回聲或囊實(shí)性混合回聲的病灶，單側(cè)發(fā)病，以囊實(shí)性多見，病灶內(nèi)部或周邊常見大小不等的液性暗區(qū)[6]，血供豐富。手術(shù)表明多半病變侵犯周圍神經(jīng)。本研究發(fā)現(xiàn)低分化型腮腺黏液表皮樣癌8例多符合腮腺惡性病灶的超聲特征，造影表現(xiàn)為高增強(qiáng)，病變?cè)龃?，無環(huán)狀增強(qiáng)，這些特點(diǎn)有助于臨床思路的判斷，準(zhǔn)確率更進(jìn)一步提高，其中年齡最小的為15歲，超聲圖像為典型低分化MEC表現(xiàn)，高度惡性，腫塊邊界增大侵出腺外及橫紋??；而在病灶較小及中高分化型惡性腮腺黏液表皮樣癌超聲聲像圖多呈良性特征，在診斷思路上很容易想到符合良性病灶，忽視了惡性的可能，誤診率較高，與陸林國(guó)等[7]研究結(jié)果相近，這時(shí)超聲造影就發(fā)揮了他的優(yōu)勢(shì)，病變?cè)龃笫遣煌诨译A超聲的。

3.2 腮腺AciCC

男女比例為1:1.5，生長(zhǎng)緩慢，病程較長(zhǎng)，兒童常見AciCC依據(jù)病理組織類型分為四型，但常以實(shí)體型和乳頭囊狀型多見[8]，這與本研究是一致的。多數(shù)學(xué)者[9-10]普遍認(rèn)為腮腺病變可從形態(tài)及邊界甄別其良惡性，惡性形態(tài)多不規(guī)則、呈現(xiàn)一種向周圍腺體浸潤(rùn)生長(zhǎng)的趨勢(shì)，邊界也是不清的。本研究中發(fā)現(xiàn)良性病灶超聲特征多在腮腺AciCC中表現(xiàn)，這與Lee SK等[11]研究的基本相似，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為或許是腺泡細(xì)胞癌雖呈浸潤(rùn)性緩慢生長(zhǎng)，但模式上趨向于良性腫瘤特征早期未突破包膜僅在內(nèi)瘤浸潤(rùn)，故為低度惡性，病程一般較長(zhǎng)。本研究中有12例（57.1%）后方回聲增強(qiáng)，正好和李佳等[12]報(bào)道的百分比基本一致，其中年齡最小的為11歲，常規(guī)超聲沒有異常表現(xiàn)首先考慮為腮腺混合瘤，但超聲造影可見病灶明顯變大且沒有出現(xiàn)增強(qiáng)環(huán)，最終考慮此病變的可能，術(shù)后也證實(shí)為AciCC，低度惡性。本研究21例病例中超聲均未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況，筆者認(rèn)為是由于AciCC浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，惡性程度不高所致的，當(dāng)我們?cè)谠\斷過程中見到這類病灶時(shí)因想到本病的可能，需在以往檢查中及時(shí)給患者補(bǔ)做造影加以甄別。

3.3 腮腺ACC

腮腺ACC是口腔科常見的惡性病灶由導(dǎo)管細(xì)胞、變異肌上皮細(xì)胞組成，老年女性多見，從本研究年齡分布上來說多為老年，多發(fā)生在深葉，病變具有神經(jīng)走行分布生長(zhǎng)的趨勢(shì)[13]，與低分化腺癌不好區(qū)別，患者早期來甘肅省定西市人民醫(yī)院就診已出現(xiàn)面神經(jīng)受侵的不同臨床癥狀，最重要的癥狀為疼痛，故ACC這類病人早期可確診。文獻(xiàn)認(rèn)為ACC同樣有惡性病灶的二維超聲征象，本研究也證實(shí)了這一說法，但發(fā)現(xiàn)在彩色血流的表現(xiàn)上不同于惡性病灶，恰恰相反多表現(xiàn)為0級(jí)及I級(jí)血流，其中5例呈高阻頻譜，多普勒分析：收縮期最大流速為40.3～68.7 cm/s阻力指數(shù)為0.70～0.88，或許是ACC侵襲性強(qiáng)，在病變?cè)缙谝呀?jīng)受累血管及神經(jīng)，從而導(dǎo)致血管內(nèi)微栓子形成。本研究還發(fā)現(xiàn)腮腺ACC淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移率比MEC和AciCC都要高，5例術(shù)前超聲提示同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大，術(shù)后病理2例為反應(yīng)性增生，3例為轉(zhuǎn)移性，占33.3%，這也證實(shí)了ACC轉(zhuǎn)移率較高。超聲造影也表現(xiàn)為惡性所具有的增強(qiáng)模式，故可以鑒別診斷腮腺腫瘤的性質(zhì)。

不同類型涎腺癌應(yīng)與三種較為常見的良性病變進(jìn)行鑒別。

（1）Warthin氏瘤又名沃辛瘤，是一種良性病灶，多見中老年男性，質(zhì)軟，一側(cè)或雙側(cè)多灶性，腫塊單獨(dú)發(fā)生，也可與腫大淋巴結(jié)混合存在，有吸煙史，腫塊內(nèi)見形態(tài)不規(guī)則無回聲及“網(wǎng)格狀”偏強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)，細(xì)胞豐富型常伴梗死，血流豐富，與淋巴結(jié)血供相似[14]，通?？梢婇T樣血流，常與低度惡性的腺泡細(xì)胞癌易混淆，但AciCC質(zhì)中等偏硬，常為單發(fā)實(shí)性結(jié)節(jié)，血流不豐富，故不同類型腮腺癌有各自超聲特征結(jié)合臨床特點(diǎn)易于鑒別。Warthin氏瘤常為多灶性，防止術(shù)后再次出現(xiàn)主要是大病灶、周圍的小病灶以及鄰近的淋巴結(jié)均要一次性切掉。

（2）腮腺多形性腺瘤又稱腮腺混合瘤，中年女性常見，形狀多種多樣，千奇百怪，包膜情況不定（有或無、厚或?。喑蕦?shí)性，因病理成分內(nèi)含有黏液樣及軟骨樣組織，因此超聲表現(xiàn)內(nèi)部可伴液化及鈣化?；旌狭鼋M織學(xué)形態(tài)為良性，生物學(xué)行為為交界性，腫瘤內(nèi)以上皮細(xì)胞成分為主的是細(xì)胞豐富型，易惡變；腫瘤內(nèi)以黏液樣及軟骨樣組織為主是間質(zhì)豐富型，易復(fù)發(fā)。如病理組成成分復(fù)雜多樣，內(nèi)回聲不均勻時(shí)，這三類不同類型腮腺癌有個(gè)共同的特點(diǎn)，內(nèi)部很少出現(xiàn)鈣化，這一點(diǎn)可以與其相區(qū)分。當(dāng)常規(guī)聲像圖特征不易區(qū)分良惡性時(shí)，超聲造影對(duì)他們的鑒別診斷上有一定的幫助[15]。良性病變CEUS：腫塊大小無改變，完整或不完整環(huán)狀增強(qiáng)。細(xì)胞豐富型需切掉腫塊范圍1 cm且沒有病變受累的腮腺，以免惡變；間質(zhì)豐富型術(shù)中需完好切掉病變，確保包膜的完整性，以免再次長(zhǎng)出。病變根據(jù)深淺葉的不同，手術(shù)切除的范圍也不同，一般淺葉存在病變的切掉淺葉，深葉存在病變的全腮腺整體切掉。

（3）基底細(xì)胞腺瘤罕見，好發(fā)于老年女性，有包膜均為細(xì)胞豐富型，突出的特點(diǎn)是常伴囊性病變，通常不復(fù)發(fā)，多數(shù)為單側(cè)腫塊，雙側(cè)腫塊罕見；圓形或橢圓形（不呈梨形）；內(nèi)部常見液化，液化范圍較大、囊液較清；血流較豐富；US分型:囊實(shí)腫塊型，此型常見，需與沃辛瘤、混合瘤鑒別，實(shí)性腫塊型需與混合瘤鑒別；CEUS:高增強(qiáng)，無增大，環(huán)狀增強(qiáng)。該病灶的手術(shù)方式與沃辛瘤有所不同，僅切除腫塊便可。

不同類型腮腺癌有各自超聲特征及造影表現(xiàn)、臨床特點(diǎn)，明確這些是提高診斷的關(guān)鍵，可為臨床制定治療策略提供客觀依據(jù)。