魏一，王金環(huán)，孫偉正，龍巖△

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040）

循《黃帝內經》之伊始，整個中醫(yī)體系是以經絡系統為核心建立起來的，無論臟腑、氣血、陰陽均圍繞經絡而形成各自學說[1]?！鹅`樞·邪客》曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血，以榮四末，內注五臟六腑?！敝x利恒結合現代學說指出：“血作為流質存在于人體，并灌注經脈，使身體得以濡養(yǎng)，并代謝人體廢物；色暗赤或者鮮紅，循心臟和血管周流全身，并稱之為血液循環(huán)。[2]”可見血液、經脈在古今認知上的一致性。《素問·調經論》指出：“五臟之道，皆出于經隧，以行血氣。血氣不和，百病乃變化而生，是故守經隧焉?！蔽迮K相互聯系的道路都是經脈，通過經脈以運行氣血，人體氣血不和，就會變化發(fā)生各種疾病，所以診療均以經脈為依據[3]。古今各醫(yī)家多以臟腑、氣血、陰陽論治血液病，雖以峰極，但似有闕遺。薛振聲[4]言：“人身五臟六腑、四肢九竅，通過經絡聯系，形成一個整體。即使人體患病重點部位在局部，亦可從經絡傳導，迅速影響全身，形成整體疾病?！爆F以經絡為出發(fā)點探求血液病之貌，求中醫(yī)思維之蹊徑。

1 經絡與血的中醫(yī)生理聯系

1.1 經絡是血循環(huán)的通道

經絡包括經脈和絡脈?！鹅`樞·海論》言：“凡十二經脈者，內藏于臟腑，外絡于肢節(jié)?！苯浗j與四肢、皮肉、筋骨、臟腑等形成一個整體，相互溝通貫穿，來調節(jié)人體各部組織，運行氣血。《靈樞經·經水》云：“經脈者受血而營之”。血液運行人體周身，不可無經脈承載?！鹅`樞經·本藏》：“經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節(jié)者也”。通過經絡通暢地運行全身的氣血，濡潤筋骨，滑利關節(jié)。

1.2 經絡中血的分布特性

《素問·血氣形志》說：“夫人之常數，太陽常多血少氣，少陽常少血多氣，陽明常多氣多血，少陰常少血多氣，厥陰常多血少氣，太陰常多氣少血，此天之常數?！毕忍旆A賦決定氣血在經脈中分布的常量。太陽，為三陽，陽氣已極，陽極則陰生；氣屬陽，血屬陰；陽之極故常少氣，陰之生故常多血，故太陽少氣多血。一陽為少陽，陰氣未盛，陽氣方生，故少陽常少血多氣。陽明，為二陽，兩陽合明是謂陽明；有太陽之多血，又有少陽之多氣；加之陽明所屬臟腑為水谷之海，氣血生化之源，因此陽明常多血多氣。少陰，為一陰，小陰，陰未盛故少血；少陰屬君火而寄命門相火，為生氣之源，故常多氣。因此少陰常少血多氣。厥陰，兩陰交盡，是謂厥陰；血海屬厥陰肝脈，常多血，乃下合沖任之故；生有微陽，實則又為陰盡陽生之經，因而少氣。太陰為三陰之極，陰之極則陽生，故多氣；陰極生變，故少血。所以多氣少血者太陰也[5]。在明確了十二經血氣多少的分布常量，掌握手足十二經表里聯系的基礎，根據所系臟腑的特性，則可運用經絡辨證方法，診斷手足三陰三陽十二經的疾病，并根據“形氣之所在，左右上下，陰陽表里，血氣多少”（《靈樞·官能》）而確定其治法。

2 經絡與血液的中醫(yī)病理認知

血液病可歸屬中醫(yī)虛勞、血證等范疇，如《內經》中“血虛”“血枯”，《金匱要略》中的虛勞，《類證治裁》中的黃胖病，多見于今之貧血；《醫(yī)學正傳·血證》將出血之證以“血證”論之，釋為“血液不循常道，上溢口鼻諸竅，下泄前后二陰，或外滲肌膚形成出血疾患?！苯衩庖咝匝“鍦p少癥便可歸于此；喻昌言：“虛勞之征，金匱敘于血痹之下，可見勞則必勞其精血也，營血傷，則內熱起，五心常熱，目中昏花見火，耳內蛙聒蟬鳴，口舌糜爛……不死何待業(yè)。”既有貧血、出血癥狀，又有發(fā)熱感染癥狀，與今之再生障礙性貧血相似。這是古代部分醫(yī)家對血液病的闡述，今試從古籍中窺探經絡與血證的聯系?！瓣柦j傷則血外溢，血外溢則衄血;陰絡傷則血內溢，血內溢則后血?！保ā鹅`樞·百病始生》）血液外溢乃上表陽絡受邪，可外透而解，即衄血而解，與《傷寒論》中所講的“鼻衄乃解”是一個意思。在下在內的陰絡損傷致血液內溢，而體內的出血亦可由內而外透發(fā)而出，所以“則后血”即是通過從絡出經、逐層透轉實現的[6]?！安【萌肷?營衛(wèi)之行澀,經絡時疏故不通?！保ā端貑枴罚R蒔提出:“血病則絡脈結。”王清任完善為“久病入絡為血瘀”。孫偉正教授根據《血證論》提出“出血既止，溢出之血不能復還經脈而成瘀血”的理論?？梢娊j脈為氣血循行通道，輸精排濁。因此,久病入絡，血液病病邪綿延日久，脈絡瘀滯及循環(huán)障礙乃因邪入血分所致[7]。

3 各醫(yī)家依據經絡理論指導用藥

3.1 藥物歸經

中醫(yī)學把人體的經絡和臟腑一一配屬，二者各自獨立但聯系密切，即用藏象經絡理論來歸納藥物主治功效。當一經受病，某藥可治療此經對應臟腑之病，即可以確定此藥之歸“經”，確定藥物的靶向性作用。以臟腑的歸經理論來確定藥物的歸經。從《神農本草經》時期開始，藥物功效與臟腑經絡已初有聯系，到東漢《傷寒雜病論》、唐代《千金方》等著作中用藥思想已受到經絡理論的影響，宋代《證類本草》《小兒藥證直訣》等，已經出現了用經脈概括藥物功效的跡象。金元時期，張詰古、李東垣、王好古等名醫(yī)將“藥物歸經”的理論逐步完善。張潔古最早提出了“藥物歸經”學說。王進之又將藥物與三陰三陽及十二經脈相配，闡述了藥物的“歸經”認識，并在其指導下完善用藥法度。至明清時期，徐用誠在臟腑經絡和方劑相配中體現了“藥物歸經”與之間的聯系。沈金鰲第一次將“歸經”作為描述藥物的一個方面，并將“歸經”的定義從歷代本草著作中提煉歸納總結[8]。歸經學說在春秋時期興起，發(fā)展于金元時代，并在明清時代完善，從而深化了傳統的經絡理論[9]。

藥物歸經是中藥的屬性之一，而引經之藥則是在歸經基礎上引他藥直達病所的舟楫，可突破藥物治療的局限性，以達到治療目的[10]。如朱丹溪依據仲景六經辯證之法，以“病經用藥”思想指導臨床[11]，見表1。

表1 病經對應及引經藥

3.2 驗案精粹

孫偉正教授治療缺鐵性貧血一例：趙某，女，53歲。2019年7月8日初診。主因“頭暈乏力3月，伴間斷性便血5年”來診?，F癥見：頭暈，乏力，心悸，氣短，活動后加重，恍惚健忘，面色萎黃，脫發(fā)，爪甲色淡，飲食尚可，食后腹脹，寐差，有時便干，便血，其色鮮紅，有時排便伴疼痛，小便正常，舌質淡，苔薄白，脈細無力。血常規(guī)示：紅細胞計數3.07×1012/L，血小板計數427×109/L，血紅蛋白81 g/L,平均紅細胞體積73 fl，平均紅細胞血紅蛋白量19.8 pg，血清鐵3 μmol/L。中醫(yī)診斷：萎黃，心脾兩虛型。西醫(yī)診斷：缺鐵性貧血，處方：黃芪35 g，黨參20 g，茯苓20 g，當歸20 g，熟地20 g，白術20 g，牡丹皮25 g，白芍20 g，陳皮10 g，砂仁10 g，五味子10 g，烏梅15 g，山藥25 g，側柏炭15 g，棕櫚炭15 g，蒲黃炭15 g，甘草10 g，14劑，早晚溫服，同時口服右旋糖酐鐵、維生素C、葉酸、維生素B12。2019年7月23日二診：患者無便血，頭暈乏力好轉，飲食及睡眠好轉，舌質淡紅，苔薄，脈略細。血細胞分析：血紅蛋白量92 g/L，上方去側柏炭，棕櫚炭，蒲黃炭，砂仁，方中加入菟絲子15 g，淫羊藿15 g，14劑水煎服，繼續(xù)口服右旋糖酐鐵、維生素C、葉酸、維生素B12。2019年9月7日三診：患者已施痔瘡切除術，并原方服用1月，現患者精神狀態(tài)明顯好轉，頭暈乏力明顯減輕，無心悸氣短，夜寐尚可，二便正常，舌淡，苔薄，脈略細，血細胞分析：血紅蛋白量115 g/L，予前方去五味子，烏梅，服7劑鞏固治療，繼續(xù)口服右旋糖酐鐵，維生素C。隨診：臨床痊愈，囑患者逐漸減少右旋糖酐鐵用量直至停用。

按：該患者前后系統診治2月余，現患者貧血癥狀消失，舌象及脈象正常，血紅蛋白量正常。根據缺鐵性貧血的證候特點，現代中醫(yī)認為應歸屬于“血虛”、“萎黃”“虛勞”“虛損”“黃胖”范疇。其病因多由先天稟賦，久病失血，飲食、勞倦失度等，致使脾胃功能減退，氣血化生不足。因此，孫偉正教授以自擬方“陶壺飲”辯證加減，方中以四君子湯加山藥、陳皮、砂仁健脾益氣；當歸、熟地、黃芪、白芍養(yǎng)血補血；五味子、烏梅酸甘化陰；側柏炭、棕櫚炭、蒲黃炭急塞其流以止血，去除誘因。其中牡丹皮、菟絲子、淫羊藿用意頗深，孫師言：古籍記載，“丹皮味辛苦，性微寒，入手少陰心經，足少陰腎經，足厥陰肝經，以經絡思維覃思此患之神志不足癥，神不足者，手少陰心，志不足者，足少陰腎，故加入此藥，補神志之不足；而肝脾腎三陰之經亦不足，菟絲子味甘辛，性平，入足三陰之經，強陰益精，溫而不燥，不助相火，可凝正陽之氣，以化生陰血；淫羊藿可補命門火，且入肝腎，李東璧言：淫羊藿乃手足陽明，三焦命門之藥。故用淫羊藿補命門之火，且淫羊藿入手足陽明之經，助大腸與胃各行其職?！北静〖葟男钠庋撝?，又從經絡角度闡釋，不囿于一隅，收效甚佳。

4 結語

以中醫(yī)角度分析各醫(yī)家的學術思想，經絡思維在指導疾病的治療中尤為重要。無論針灸、中藥、方劑均可以運用經絡思維，從整體入手診療疾病，體現從宏觀到微觀的中醫(yī)思維，將中醫(yī)辨治的思路拓寬?！胺蚴浢}者，人之所以生，病之所以成，人之所以治，病之所以起。”（《靈樞·經別》）說明人體的生成，健康與否，疾病痊愈與否，都與十二經脈有著密切的關系。竇材[12]云:“蓋經絡不明，無以識病證之根源，究陰陽之傳變。如傷寒三陰三陽，皆有部署，百病十二經脈可定死生?！斌w現了經脈在人體疾病形成及痊愈過程中的重要性。今中醫(yī)血液病理論體系已日臻完備，但在治療中仍有瓶頸，在窮思之時，我輩不妨尋古探今，在五千年的中醫(yī)之路上再尋醫(yī)道，讓經絡思維這塊祖國醫(yī)學的瑰寶，在血液病的治療中再放華彩。