馬德安，張歡

（靖遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院普外科，甘肅 白銀 730900）

1 介紹

良性前列腺增生（Benign Prostatic Hyperplasia,BPH）的定義是根據(jù)病理組織學(xué)診斷為前列腺移行區(qū)平滑肌和上皮細(xì)胞增生[1]。前列腺移行區(qū)占前列腺組織5%，包繞近端尿道部分。這個(gè)區(qū)域是整個(gè)生命周期中前列腺持續(xù)生長的地方[2]。老年男性BPH的存在與下尿路癥狀（Lower Urinary Tract Symptoms,LUTS）的發(fā)展密切相關(guān)，LUTS包括尿急、夜尿、尿頻、排尿困難、排尿困難、排尿無力或排尿中斷[3]。目前，治療方法可分為藥物治療和手術(shù)治療。BPH的藥物治療包括5α-還原酶抑制劑和α-受體阻滯劑或兩者結(jié)合。外科治療包括傳統(tǒng)的經(jīng)尿道前列腺切除術(shù)（Transurethral Resection of Prostate，TURP）、鈥激光前列腺摘除術(shù)以及綠光和銩激光前列腺剜除術(shù)[4]。

近年來隨著外周介入醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，介入技術(shù)也逐漸應(yīng)用于BPH的治療，如前列腺動(dòng)脈栓塞術(shù)（Prostatic Arterial Embolization，PAE），作為一種微創(chuàng)的手術(shù)方式治療因BPH引起的膀胱出口梗阻的方法正在全球興起。已有研究表明PAE在治療BPH上顯示出繼發(fā)于LUTS的有效性，同時(shí)具備副作用小和恢復(fù)時(shí)間短的優(yōu)勢[5-6]。最近，西班牙國家健康與保健卓越研究所指南已經(jīng)將PAE納入BPH繼發(fā)LUTS患者的標(biāo)準(zhǔn)診療程序[7]。根據(jù)目前已有的證據(jù)，這些指南將PAE定義為一種有效和安全的治療技術(shù)。迄今為止，只有3個(gè)隨機(jī)臨床試驗(yàn)發(fā)表比較了PAE與TURP的療效和安全性[8-10]，結(jié)果顯示PAE組術(shù)后癥狀評分降低程度低于TURP組，并發(fā)癥少于TURP組。另一項(xiàng)回顧性研究比較了PAE和開放前列腺切除術(shù)，PAE組的癥狀評分降低程度與開放前列腺切除術(shù)手術(shù)組相當(dāng)，并發(fā)癥發(fā)生率更低[11]。

然而，PAE還沒有出現(xiàn)在歐洲和美國的泌尿外科學(xué)指南中，由此可知該技術(shù)仍應(yīng)被視為一種實(shí)驗(yàn)性技術(shù)。由于PAE創(chuàng)傷較小，對于年齡高且身體狀況差不能耐受TURP手術(shù)的患者，PAE確實(shí)為一個(gè)優(yōu)化方案。因此，為了使PAE納入這些指南，必須提供PAE與金標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療相比較的證據(jù)和更多的數(shù)據(jù)。本研究的目的是評估PAE與TURP治療BPH繼發(fā)LUTS癥狀的療效和安全性，這樣做是為了增加現(xiàn)有的前瞻性隨機(jī)對照數(shù)據(jù)。

2 材料與方法

2.1 一般資料

將2017年5月—2020年9月期間靖遠(yuǎn)縣醫(yī)院就診的BPH繼發(fā)LUTS的患者進(jìn)行研究資格評估。在132例評估合格的患者中，最終有108例患者被隨機(jī)分配，52例在PAE組，56例在TURP組（圖1）。納入患者的基線特征如表1所示。2組之間的任何基線指標(biāo)（年齡、前列腺體積、留置導(dǎo)尿管、IPSS、QOL、Qmax、殘余尿量）對比分析無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。本次研究獲得了靖遠(yuǎn)縣醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。每位參與此項(xiàng)研究的患者均簽署了知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)包括：入選年齡＞60歲；BPH對藥物治療不耐受至少6個(gè)月或患者不能耐受藥物治療的LUTS；國際前列腺癥狀評分（IPSS）＞20分；與LUTS相關(guān)的生活質(zhì)量（QoL）≥4分；峰值尿流量（Qmax）≤10 mL/s或尿潴留。排除標(biāo)準(zhǔn):合并尿道狹窄患者；逼尿肌受損或神經(jīng)源性膀胱的患者；腎小球?yàn)V過率＜30 mL/Min的患者；合并前列腺癌存在的患者。

圖1 研究流程圖

表1 2組患者的基線特征進(jìn)行對比分析

2.2 治療策略

PAE組：由2名高年資介入放射科醫(yī)生負(fù)責(zé)介入手術(shù)。在病人局部麻醉的情況下，在股總動(dòng)脈放置一個(gè)5-F鞘，順5-F鞘放置5-F親水導(dǎo)管或Cobra 1導(dǎo)管，放置至對側(cè)胃下動(dòng)脈，并進(jìn)行血管造影。然后，根據(jù)血管造影結(jié)果置入2.0～2.8 F大小的微導(dǎo)管，有選擇地置于前列腺動(dòng)脈。置管前列腺動(dòng)脈后，注射硝酸甘油200 μg，防止血管痙攣。栓塞使用300～500 μm的聚乙烯醇微球。當(dāng)觀察到血流完全淤滯時(shí)，前列腺動(dòng)脈栓塞完成。通過對側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈完成前列腺對側(cè)動(dòng)脈血管栓塞。

TURP組：由2名高年資泌尿外科醫(yī)生負(fù)責(zé)手術(shù)操作。在全麻或脊髓麻醉下，患者在24 F等離子電切鏡下進(jìn)行TURP，電切過程中持續(xù)生理鹽水沖洗保證手術(shù)視野的清晰度。手術(shù)按照先切除中葉打開中通道，而后再切除兩側(cè)葉的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)方式進(jìn)行。術(shù)后置入22 F三腔導(dǎo)尿管。術(shù)后生理鹽水持續(xù)沖洗24～48小時(shí)，術(shù)后第5天拔除導(dǎo)尿管自行排尿。

2.3 觀察指標(biāo)

采用治療前后的前列腺體積（PV）、國際前列腺癥狀評分（IPSS）、生活質(zhì)量評分（QOL）、最大尿流率（Qmax）、殘余尿量、手術(shù)時(shí)間等指標(biāo)對比分析PAE組與TURP組的療效及技術(shù)差異；應(yīng)用術(shù)后1周排尿疼痛程度（VAS評分）、術(shù)后1月排尿疼痛程度（VAS評分）、術(shù)后1月滿意度對2組患者的主觀滿意度進(jìn)行對比分析。視覺模擬評分（VAS）評分滿分100分，必須要求患者本人打分。

2.4 統(tǒng)計(jì)分析

本研究應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 24.0進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料使用均值加減標(biāo)準(zhǔn)差表示，主要應(yīng)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料對比分析使用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 圍手術(shù)期及術(shù)后資料對比分析

PAE組與TURP組的手術(shù)時(shí)間對比分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.018），PAE組手術(shù)時(shí)間少于TURP組；2組術(shù)后1周排泄疼痛（VAS評分）對比分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.012），PAE組術(shù)后1周排泄疼痛評分低于TURP組；2組術(shù)后1月疼痛（VAS評分）和術(shù)后1月滿意度對比分析無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），說明2組術(shù)后1月排泄疼痛癥狀和滿意度基本相同，見表2。

表2 2組患者圍手術(shù)期及術(shù)后VAS評分滿意度對比分析

3.2 前列腺增生患者術(shù)后12月各項(xiàng)指標(biāo)對比分析

PAE組與TURP組的手術(shù)后前列腺體積對比分析存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.017），PAE組手術(shù)后前列腺體積明顯大于TURP組；2組的術(shù)后12月IPSS評分、QOL評分、Qmax、殘余尿量對比分析無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），說明2組患者術(shù)后12月IPSS評分、QOL評分、Qmax、殘余尿量相同，見表3。

表3 2組前列腺增生患者術(shù)后12月各項(xiàng)指標(biāo)對比分析

4 討論

在對PAE和TURP治療BPH繼發(fā)LUTS的隨機(jī)比較中，PAE組術(shù)后1周疼痛明顯較輕，對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.012）；同時(shí)PAE組手術(shù)用時(shí)明顯少于TURP組，對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.018）；術(shù)后1月排泄疼痛癥狀及滿意度均無明顯差異。2組患者術(shù)后12月對比中發(fā)現(xiàn)TURP患者術(shù)后前列腺體積降低程度更大，2組對比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.017）。其中IPSS評分、QOL評分、Qmax、殘余尿量等改善方面沒有發(fā)現(xiàn)顯著差異。

TURP組在術(shù)后12月前列腺體積減小方面明顯優(yōu)于PAE組，類似的結(jié)果也在文獻(xiàn)研究中出現(xiàn)。本研究發(fā)現(xiàn)，與TURP相比PAE在臨床結(jié)果上的改善更快，在1個(gè)月后兩組之間的差異逐漸縮小。這些觀察結(jié)果與Gao等人的發(fā)現(xiàn)相符，他們認(rèn)為PAE是一種即時(shí)治療技術(shù)。也有研究證實(shí)在第12個(gè)月PAE組中觀察到前列腺血管再通導(dǎo)致前列腺增生繼續(xù)進(jìn)展[13]。目前已有的證據(jù)表明TURP比PAE更持久。在英國登記的前列腺栓塞研究中[14]，PAE在2年內(nèi)的再手術(shù)率為19.9%，而初次接受TURP手術(shù)的患者只有5%需要再次手術(shù)。然而，PAE可在局麻下進(jìn)行，減少了出血量，術(shù)后無需導(dǎo)尿，此手術(shù)適應(yīng)人群更廣泛。由于BPH需要手術(shù)的患者大部分都是70歲以上的老年人群，在臨床上經(jīng)?？梢杂鲆娪捎谀挲g大且身體狀況差不能耐受TURP手術(shù)的患者，泌尿外科醫(yī)生常常會(huì)選擇膀胱造瘺，此手術(shù)嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。隨著對PAE研究的逐步深入，對于不能耐受TURP手術(shù)的患者完全可以接受PAE手術(shù)治療。

這是一項(xiàng)單中心、非劣效性的隨機(jī)臨床試驗(yàn)。與之前發(fā)表的臨床試驗(yàn)結(jié)果基本一致，PAE組在臨床結(jié)果和生活質(zhì)量方面與TURP組相似，不良事件少于手術(shù)組。該臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證明PAE是治療BPH繼發(fā)LUTS的有效和安全的技術(shù)，臨床結(jié)果與TURP相當(dāng)。未來的研究應(yīng)旨在比較兩種治療方式的耐久性及確定成本效益。