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        蛛網(wǎng)膜下腔出血患者出院后睡眠障礙影響因素研究

        2022-09-27 02:36:44王麗竹朱祎容郭晶晶
        護理與康復(fù) 2022年9期
        關(guān)鍵詞:大麻出院障礙

        王麗竹,李 茜,朱祎容,向 艷,邵 清,郭晶晶

        浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院,浙江杭州 310009

        蛛網(wǎng)膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)是一種罕見且嚴重的腦卒中,年輕人高發(fā)、病死率高,且易造成生活能力喪失[1]。疾病導(dǎo)致的劇烈疼痛、顱腦損傷及有創(chuàng)檢查和監(jiān)測、藥物治療等因素刺激多種神經(jīng)遞質(zhì)、炎癥因子產(chǎn)生,加之腦卒中后睡眠-醒覺神經(jīng)結(jié)構(gòu)紊亂,從而使SAH患者常伴隨情緒失調(diào)、疲勞和睡眠障礙[2-3],出院后亦表現(xiàn)為不同程度的夜間睡眠障礙或白天過度嗜睡[4]。2018年美國重癥醫(yī)學(xué)會發(fā)布的ICU內(nèi)成人患者疼痛、躁動/鎮(zhèn)靜、譫妄、制動以及睡眠中斷的管理指南建議對ICU患者的長期預(yù)后研究應(yīng)重視睡眠質(zhì)量及晝夜節(jié)律變化對其生活質(zhì)量的影響[5]。褪黑素與內(nèi)源性大麻素對睡眠障礙均有較好的治療作用[6-7]。而生長激素、生長激素/胰島素樣生長因子-1軸與睡眠障礙的機制關(guān)聯(lián)尚不清楚[8]。因此本文對SAH患者出院后睡眠質(zhì)量進行調(diào)查,并分析其激素水平及其他因素對睡眠質(zhì)量的影響,以期通過調(diào)節(jié)相關(guān)激素水平來減少患者睡眠障礙的發(fā)生。

        1 對象與方法

        1.1 研究對象

        納入標準:SAH確診患者,SAH診斷標準參照2019版《中國蛛網(wǎng)膜下腔出血診治指南》(頭痛、腦膜刺激征陽性及頭顱CT提示蛛網(wǎng)膜下腔高密度影);格拉斯哥評分15分,認知功能與交流能力正常,同意參加研究者。排除標準:既往有睡眠障礙史、精神疾病史者;近期服用抗抑郁焦慮、催眠類藥物者;存在酒精和藥物濫用史者;臨床資料缺失、不配合或無法完成研究者。根據(jù)線性回歸分析對樣本量估算要求,樣本量應(yīng)取變量數(shù)的5~10倍,本研究總共包括18個變量,考慮到10%的失訪率,以及SAH患者出院后睡眠障礙發(fā)生率約為50%,最終確定樣本量至少為200例。采取便利抽樣法,選取某三級甲等醫(yī)院2018年10月至2020年10月入住綜合ICU的313例SAH患者作為研究對象。本研究方案獲得醫(yī)學(xué)倫理審批,倫理審批號:(2019)倫審研第(085)號。所有患者知情并自愿參加研究,診療過程中嚴格保護患者隱私和安全。

        1.2 研究工具及觀察指標收集

        1.2.1一般資料

        由2名研究者通過醫(yī)院電子病例系統(tǒng)收集患者性別、年齡、是否手術(shù)、ICU住院時間及藥物使用情況。

        1.2.2睡眠質(zhì)量

        采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)評估睡眠質(zhì)量,包括睡眠時間、睡眠質(zhì)量、入睡障礙、睡眠效率、藥物應(yīng)用、入睡時間、日間功能等7個條目,每個條目評分0~3分,得分范圍0~21分,得分越高表示睡眠障礙越嚴重,≤7分說明睡眠狀況尚可,>7分表明有睡眠質(zhì)量問題。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.842,靈敏度和特異度為98.3% 和90.2%[9]。本研究中,由統(tǒng)一培訓(xùn)后的研究人員于患者出院2個月后進行電話隨訪,逐項詢問并進行評分,對于患者在理解問卷內(nèi)容時遇到的問題,研究人員采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語進行解答。

        1.2.3中樞激素水平

        患者出科時,護士采集患者靜脈血2 mL于抗凝管,放入冰箱-2~8℃儲存,將血標本放入乙二胺四乙酸試管內(nèi)抗凝,在室溫下,3 000 r/min離心15 min后取血漿,采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測血清褪黑素、生長激素、大麻素、人大麻素受體(cannabinoid receptor,CB)1含量,按照試劑盒說明書操作。

        1.3 質(zhì)量控制

        由2名研究者通過電子信息平臺進入病歷系統(tǒng),查閱患者電子病歷及相關(guān)資料,雙人核對,確認無誤后進行基本數(shù)據(jù)錄入Excel。血標本采集時注意無菌原則并確保與抗凝劑混勻,放入冰箱低溫保存;血標本激素檢測異常時應(yīng)二次檢測核對。對不符合納入標準或符合納入標準而臨床資料中有缺失變量的病例,經(jīng)雙人核對后剔除。

        1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

        采用SPSS 25.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差描述,不符合正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)(四分位間距)表示;計數(shù)資料采用頻數(shù)、百分比描述。正態(tài)分布的連續(xù)變量資料兩樣本均數(shù)的比較采用獨立樣本t檢驗,非正態(tài)分布的連續(xù)變量資料兩獨立樣本的比較采用非參數(shù) Mann-WhitneyU檢驗;分類變量資料的比較采用x2檢驗。將出院2個月后睡眠質(zhì)量評分設(shè)為因變量,將性別、年齡、手術(shù)、ICU住院時間、藥物及激素水平等變量設(shè)為自變量,進行多元線性回歸分析,篩選出差異具有統(tǒng)計學(xué)意義的自變量納入最終模型。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 睡眠障礙發(fā)生情況

        對313例SAH患者睡眠情況進行分析,出院2個月后PSQI為(6.74±0.79)分。其中發(fā)生睡眠障礙56例(17.89%),未發(fā)生睡眠障礙257例(82.11%)。

        2.2 睡眠障礙單因素分析

        本研究結(jié)果顯示,出院2個月后發(fā)生睡眠障礙患者與未發(fā)生睡眠障礙患者在性別、年齡、ICU住院時間、血清大麻素和褪黑素含量比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

        表1 出院2月后發(fā)生睡眠障礙的單因素分析

        表1(續(xù))

        2.3 睡眠質(zhì)量評分的多元線性回歸分析

        將睡眠質(zhì)量評分設(shè)為因變量,將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的變量設(shè)為自變量,進行多元線性回歸分析。自變量賦值:性別男=1,女=0;年齡、ICU住院時間、血清褪黑素及大麻素含量均為定量資料,直接錄入。結(jié)果顯示:ICU住院時間、血清褪黑素及大麻素含量進入模型。模型預(yù)測解釋系數(shù)R2為0.656(模型F=147.141,P<0.001)。其中ICU住院時間、血清大麻素含量與睡眠質(zhì)量評分呈正向關(guān)聯(lián),提示ICU住院時間越長、血清大麻素含量越高,SAH患者發(fā)生睡眠障礙的風(fēng)險越高;血清褪黑素含量與睡眠質(zhì)量評分呈負向關(guān)聯(lián),提示高水平血清褪黑素含量可降低睡眠障礙的發(fā)生率。見表2。

        表2 影響睡眠質(zhì)量評分的多元線性回歸分析

        3 討論

        3.1 SAH患者出院后睡眠障礙發(fā)生率高

        隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展,ICU患者存活率不斷提升。但患者在轉(zhuǎn)出ICU后仍面臨不同程度的心理問題,如抑郁、焦慮、睡眠障礙等,其中睡眠障礙的發(fā)生率較高。一項包含27項研究危重患者出院后睡眠障礙的系統(tǒng)評價顯示:危重患者在出院后睡眠障礙的發(fā)生率分別為50%~66.7%(1 個月內(nèi))、34%~64.3%(>1~3 個月)、22%~57%(>3~6 個月)和 10%~61%(>6 個月)[10]。國內(nèi)學(xué)者對ICU幸存者進行隨訪發(fā)現(xiàn):出ICU時1個月睡眠障礙發(fā)生率為73.9%,3個月時發(fā)生率達66.7%[11]。本研究顯示,在313例SAH患者中,出院2個月后發(fā)生睡眠障礙者占17.89%,低于上述研究,可能與入住ICU時間、睡眠質(zhì)量評估方法、研究對象及樣本量的不同有關(guān)。此外,Alexopoulou等[12]運用多導(dǎo)睡眠圖對患者在出ICU后的不同時間段進行評估顯示:睡眠障礙和睡眠結(jié)構(gòu)不良的患病率較高,但隨著時間推移,轉(zhuǎn)出ICU 6個月后睡眠障礙略有改善。

        3.2 SAH患者出院后睡眠障礙影響因素分析

        3.2.1ICU住院時間越長出院后睡眠障礙發(fā)生風(fēng)險越高

        本研究顯示,ICU住院時間越長,SAH患者出院2個月后睡眠障礙的發(fā)生風(fēng)險越高。ICU是為急危重癥患者提供綜合治療的特殊密閉醫(yī)療場所,ICU患者由于病情嚴重、疼痛、呼吸困難、有創(chuàng)治療、燈光、儀器報警聲等應(yīng)激源的強烈刺激,均可產(chǎn)生不同程度的心理問題,如焦慮、抑郁、恐懼,尤其是睡眠障礙[13-15]。而睡眠不足及隨之而來的應(yīng)激反應(yīng)會導(dǎo)致慢性低度炎癥、免疫缺陷、組織修復(fù)和細胞免疫功能恢復(fù)時間延長等,造成患者ICU住院時間、感染率、并發(fā)癥發(fā)生率及病死率增加[16]。隨著ICU住院時間的增加,此類應(yīng)激源不斷累積,對患者睡眠乃至心理的影響逐漸加深,患者出院后,仍對其在重癥監(jiān)護期間所存在的疼痛、焦慮、睡眠障礙等不適癥狀留有痛苦回憶[17]。因此,應(yīng)結(jié)合早期康復(fù)理念,采用如早期床上主動被動運動、下床活動及早期拔除各類導(dǎo)管等集束化策略,降低患者應(yīng)激反應(yīng),促進患者早期全面康復(fù),盡早轉(zhuǎn)出ICU。

        3.2.2血清大麻素含量越高睡眠障礙發(fā)生風(fēng)險越高

        本研究顯示,血清大麻素含量是SAH患者出院后發(fā)生睡眠障礙的影響因素。內(nèi)源性大麻素存在于中樞系統(tǒng)和外周組織中,作為一類神經(jīng)遞質(zhì)參與免疫、細胞增生、胚胎發(fā)育、神經(jīng)保護、神經(jīng)調(diào)節(jié)、心血管功能和炎癥反應(yīng)等病理生理過程,對多種神經(jīng)遞質(zhì)釋放進行反饋調(diào)節(jié)。大麻素可通過CB產(chǎn)生多種生理調(diào)節(jié)作用,如運動、血壓、記憶、疼痛和睡眠覺醒調(diào)控等[18]。大麻素具有雙向作用。腦卒中急性期,大麻素表現(xiàn)出明確的神經(jīng)保護作用,通過作用于CB1可減少神經(jīng)元興奮性氨基酸毒性、抗細胞凋亡、抗氧化應(yīng)激反應(yīng),作用于CB2可減輕小膠質(zhì)細胞介導(dǎo)的神經(jīng)炎癥,作用于星形膠質(zhì)細胞CB1、CB2為神經(jīng)元存活提供營養(yǎng)及新陳代謝支持[19]。腦卒中穩(wěn)定期,蓄積的大麻素又表現(xiàn)出神經(jīng)毒性,通過胱天蛋白酶的激活、神經(jīng)酰胺的蓄積、不同絲裂原激活蛋白激酶路徑的激活,對海馬神經(jīng)元、神經(jīng)膠質(zhì)瘤細胞、皮質(zhì)神經(jīng)元細胞產(chǎn)生毒性作用[20]。因此,應(yīng)審慎地對待大麻素治療睡眠障礙,特別需要考慮治療時機、劑量、藥代動力學(xué)、疾病耐受性、成癮性等方面。

        3.2.3血清褪黑素含量越高睡眠障礙發(fā)生風(fēng)險越低

        本研究結(jié)果顯示,血清褪黑素含量越高發(fā)生睡眠障礙的風(fēng)險越低。褪黑素又稱松果體素,是松果體分泌的吲哚類激素,在體內(nèi)是一種傳遞夜晚信號的激素,其合成和釋放具有較明顯的晝低夜高的節(jié)律性,對于調(diào)節(jié)機體晝夜睡眠節(jié)律起重要作用。褪黑素可以改善睡眠,能縮短睡前覺醒時間和入睡時間,改善睡眠質(zhì)量,減少睡眠中覺醒次數(shù),使淺睡階段變短,深睡階段延長,次日早晨喚醒閾值下降[21]。人體褪黑素水平主要受光照因素影響,持續(xù)20 min的500 lux(勒克司度,室內(nèi)日光燈約100 lux)光照,就足以抑制褪黑素分泌,干擾晝夜節(jié)律,從而影響睡眠[22]。因此ICU內(nèi)應(yīng)營造晝夜周期概念,白天宜喚醒治療,增加日間早期活動量;夜間營造睡眠環(huán)境,降低光照強度、降低報警音量、減少護理治療操作,也可加用眼罩、耳塞等措施促進患者褪黑素分泌,進而改善患者睡眠。

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