周芝男，戴佳寧，董 蝶，徐佳怡，沈翠珍

浙江中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院，浙江杭州 310053

近年來，人口老齡化加劇，失能老人數(shù)量越來越多。目前我國失能、半失能老人約有4 063萬，占老年人口的18.3%[1]。據(jù)預(yù)測，到2030年和2050年，我國失能老人數(shù)量將增至6 168萬和9 750萬[2]。失能老人因自理能力受限，需要不同程度的長期照護。隨著家庭結(jié)構(gòu)的變化，機構(gòu)養(yǎng)老逐漸成為失能老人的養(yǎng)老選擇[3]。然而，入住養(yǎng)老機構(gòu)的失能老人會因失去自主權(quán)、感覺被社會拋棄而喪失尊嚴(yán)[4]。尊嚴(yán)是人的基本權(quán)利，維護患者尊嚴(yán)是國際護士協(xié)會規(guī)定的重要倫理準(zhǔn)則[5]。研究證實，尊嚴(yán)護理在減輕患者的心身困擾，改善生活質(zhì)量，提升生命意義等方面具有積極作用[6]。養(yǎng)老護理員是指直接為失能老人提供生活護理、日常陪伴等服務(wù)的綜合性服務(wù)人員,是養(yǎng)老服務(wù)工作中基礎(chǔ)而關(guān)鍵的力量[7]。目前國內(nèi)已開展針對癌癥患者、老年人群的尊嚴(yán)質(zhì)性研究[8-9]，但從養(yǎng)老護理員這一視角探討如何為失能老人提供尊嚴(yán)照護的研究較少。本研究通過對養(yǎng)老護理員進(jìn)行深度訪談，旨在為失能老人的尊嚴(yán)照護提供參考，促進(jìn)尊嚴(yán)養(yǎng)老的實現(xiàn)。

1 對象與方法

1.1 對象

2020年9月至2021年3月，采用目的抽樣法，選取杭州市某醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老機構(gòu)的養(yǎng)老護理員進(jìn)行深度訪談。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；失能老人主要照顧者，且照護時長≥6個月；具有初中及以上學(xué)歷；具有良好的語言溝通能力；自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：失能老人家屬或無償照顧者；臨時或短期代班者；對失能老人實際情況熟悉程度不高者。訪談人數(shù)以信息飽和為原則，即不再出現(xiàn)新的、重要的主題為止。本研究最終納入12名養(yǎng)老護理員，基本資料見表1。

表1 養(yǎng)老護理員基本資料

1.2 方法

1.2.1資料收集方法

本研究已通過倫理委員會批準(zhǔn)，倫理審批號:20210128-3。采用半結(jié)構(gòu)式訪談收集資料。參考國內(nèi)外尊嚴(yán)質(zhì)性研究文獻(xiàn)擬定訪談提綱，內(nèi)容：請您談?wù)剬ψ饑?yán)的理解和認(rèn)識？您覺得有尊嚴(yán)的失能老人是怎么樣的？您平時是如何維護失能老人的尊嚴(yán)的？在維護失能老人尊嚴(yán)的過程中您遇到過哪些困難？您希望得到怎么樣的支持和幫助？訪談時間控制在30～60 min，全程錄音，訪談地點為養(yǎng)老機構(gòu)辦公室。

1.2.2資料分析方法

訪談結(jié)束后24 h內(nèi)將錄音轉(zhuǎn)成文本。使用Colaizzi七步分析法對資料進(jìn)行分析。步驟為：仔細(xì)閱讀訪談記錄，提取重要的陳述，對多次出現(xiàn)且有意義的觀點進(jìn)行編碼，匯集成編碼后的觀點，寫出詳細(xì)的文字描述，辨別相似的觀點，返回受訪者處求證，最后得出主題。

2 結(jié)果

2.1 主題1：尊嚴(yán)照護內(nèi)容

2.1.1緩解心身痛苦

身體健康狀況下降和心情低落直接影響失能老人的尊嚴(yán)感受。養(yǎng)老護理員幫助失能老人緩解心身痛苦有利于維護其尊嚴(yán)。P5：“我照顧的一個老人不能動，大小便都在床上，需要我定時去換。每次他都有點不好意思，但他也知道我是在照顧他，換好后很感激的?！盤8：“我上次晚班的時候，有個老人說自己喘不過氣，我一看他都出汗了，情況不對，就趕緊叫醫(yī)生過來看看他，之后他就經(jīng)常來找我聊天。”P4：“天天坐在這個房間里呢，感覺到很悶，推他到外面去看看，透透氣，他心情就會好一點?！?/p>

2.1.2維持良好的身體形象

因身體形象的改變，失能老人常產(chǎn)生自卑的心理。養(yǎng)老護理員覺得幫助失能老人維持良好的身體形象能夠使其活得更加體面。P1：“帶他出去之前，我給他衣服穿好，最重要的是臉上，一定要弄干凈，人的面子是最重要的?！盤8：“因為我照顧的人，我不想讓他們身上臟兮兮的，屋里有味兒，不然別人來了，會覺得這老人怎么這個樣子。”另外，失能老人在一些護理操作中不可避免會暴露隱私。養(yǎng)老護理員認(rèn)為保護隱私是維護失能老人尊嚴(yán)的關(guān)鍵因素，而侵犯隱私會極大地?fù)p害失能老人的尊嚴(yán)。P10：“最重要的是保護隱私，像在給她洗澡的時候，要注意遮擋，不然被別人看到了她會覺得很丟臉，要罵人的?！盤12：“有的護理員就不注意，現(xiàn)在有好多老人出來，那個尿袋就露在外面，那是人家隱私，那是最不好看的?！?/p>

2.1.3把握照護尺度

失能老人由于自理能力較低，依賴他人幫助。養(yǎng)老護理員及時了解失能老人的需求，主動提供幫助可以給予他們溫暖，從而促進(jìn)尊嚴(yán)的體驗。P9：“他們要有什么要求，我們都要盡量做到，有時候我們就跟他們講，你們有事就盡管喊我們。”P11：“我會主動問老人要不要幫忙，比如他要拿一個放在高處的東西，我看到了就會說叔叔我來幫你拿。這樣做能夠讓他感受到溫暖，感覺我們關(guān)心他?！蓖瑫r，養(yǎng)老護理員需要把握照護的尺度，維護失能老人的自主權(quán)，尊重他們的選擇。P2：“他想放在那，你就放在那，你就聽他的。有時候老人他們的思想就跟老小孩似的，你得了解他的習(xí)慣，順著他?！盤7：“老人就是覺得什么事情我都要自己做，什么事情我都要自己做主，所以他們能做的事情你就讓他們自己做。”

2.1.4肯定老人價值

養(yǎng)老護理員對失能老人的尊重、肯定和鼓勵是老人保持自身價值和獲得尊嚴(yán)感的重要途徑之一。P7：“他老是回憶自己年輕的時候怎么風(fēng)光，做的什么，他很在意這些，我們就要在乎他，肯定他?！盤6：“還要叫他局長、校長、董事長，他感覺特有面子，覺得自己的尊嚴(yán)還在?！盤12：“最愛面子的就是這個爺爺，他最喜歡人家贊同他，要是你講他一點點不好，他心里就特別難受，特別不舒服?！盤4：“他們老人也要尊嚴(yán)，就像小孩一樣，要哄。哄他，鼓勵他，他們會自信一點?！?/p>

2.1.5尋求家庭社會支持

多數(shù)養(yǎng)老護理員提到幫助失能老人尋求家庭社會支持在一定程度上可以給老人帶來安慰，增強他們的歸屬感，讓他們感覺自己在養(yǎng)老機構(gòu)里受到重視。P12：“讓他們這些老人的親戚、朋友或者自己的子女來看他們，他們也高興?！盤11：“叫老人多出來坐坐，一起聊聊天，講講感興趣的事，讓他們感覺自己是養(yǎng)老院的一份子?！盤6：“領(lǐng)導(dǎo)、護士長也應(yīng)該經(jīng)常來看看老人，問問老人住在這里怎么樣，聽聽他們的意見，這樣老人住在這里也覺得有人在乎他，關(guān)心他，有面子?！盤3：“他們也希望比如說社工、志愿者介入他們的生活，跟他們聊天，他們也很樂意的?！?/p>

2.2 主題2：尊嚴(yán)照護培訓(xùn)需求

2.2.1學(xué)習(xí)相關(guān)知識

養(yǎng)老護理員表示學(xué)習(xí)更多的疾病知識和心理知識能夠更好地護理失能老人，給予他們應(yīng)有的尊重。P5：“平時醫(yī)生來查房的時候，我會注意聽一下我照顧的老人的情況，了解一些進(jìn)展對我們怎么護理老人有好處?！盤9：“就是特別是老人心理這一塊，應(yīng)該也要，但是現(xiàn)在沒有人給我們上這種課，都是實操。了解老人的心理可以讓我們更懂他們，更好地尊重他們?！绷硗?，適當(dāng)?shù)亩Y儀禮節(jié)培訓(xùn)也可以提高服務(wù)質(zhì)量和失能老人的尊嚴(yán)感受。P6：“阿姨(護理員)年紀(jì)大，有時候比較忙，儀容儀表、禮節(jié)啊，這方面還是要培訓(xùn)的。我們得表現(xiàn)出對老人的尊敬，老人來了你要打招呼，不要玩手機，老人走了你要送出門，這都是必須的。”

2.2.2提高工作技能

養(yǎng)老護理員希望提高自己的日常生活護理技能和康復(fù)鍛煉技能，以避免工作中的尷尬，維護失能老人的尊嚴(yán)。P3：“有一些不能動的老人，你給他擦大小便，他覺得很尷尬。所以我們給他做的時候，就要提高我們的工作技能，操作盡量標(biāo)準(zhǔn)化，避免一些尷尬?！盤2：“護理這些老人，我們需要掌握一些康復(fù)鍛煉的方法。像那些會走、半會走的人吧，你最起碼得讓他走走吧，幫他鍛煉鍛煉?！逼浯危B(yǎng)老護理員需要具備良好的溝通能力來化解失能老人之間的矛盾，最大程度地挽回雙方的尊嚴(yán)。P1：“他們吵架了，咱就得這頭說說，那頭說說，盡量給他倆溝通好，讓他倆都有尊嚴(yán)。別讓他倆就是說你勝他敗，盡可能讓他倆都和諧點，反正就是溝通能力很重要。”

2.2.3管理自身情緒

養(yǎng)老護理員由于工作壓力大等因素，會出現(xiàn)發(fā)脾氣、不理睬失能老人的情況，造成失能老人的尊嚴(yán)喪失。及時管理好養(yǎng)老護理員自身情緒是實現(xiàn)失能老人尊嚴(yán)照護的重要保障。P10：“我們自身也要有一個調(diào)適，比如壓力。我有段時間壓力特別大，不知道為什么，也不止我一個人，有好幾個都這樣?；蛟S今天我給老人服務(wù)的時候，我一句話也不說，這也是不尊重他的?！盤3：“有時候從本能來說，自己也會帶一點情緒。說實話我不理你，我心里也難過，因為我怕我一說話語氣就重了，會激怒你，那我就什么也不說，反正你應(yīng)該知道我生氣了，所以其實這也是對他的不尊重?！?/p>

3 討論

3.1 重視失能老人的內(nèi)心需求并加強人文關(guān)懷——重視尊嚴(yán)

失能老人對養(yǎng)老服務(wù)的需求是多方面、多層次的。面對疼痛等軀體不適，可通過藥物或者現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)緩解，但是失能老人的心理需求還沒有得到有效滿足[10]。心理需求對失能老人的健康乃至尊嚴(yán)同樣重要，應(yīng)盡可能滿足失能老人的內(nèi)心需求，加強人文關(guān)懷。在養(yǎng)老機構(gòu)里，失能老人十分重視自身價值，他們會通過回顧以往重要經(jīng)歷和成就的方式來確定自己的價值[11]。對于此，養(yǎng)老護理員應(yīng)該給予肯定，支持和鼓勵失能老人回憶從前，耐心傾聽失能老人的生活故事，幫助失能老人重建和延續(xù)生命意義，維護失能老人的自我認(rèn)同感和價值感。另外，在照顧過程中，養(yǎng)老護理員要保持禮貌的態(tài)度，盡量使用尊稱。面對失能老人的身體缺陷，養(yǎng)老護理員不應(yīng)表現(xiàn)出歧視、嫌棄的態(tài)度，應(yīng)該一視同仁，給予失能老人充分的尊重。尤其在隱私方面，不可在他人面前暴露失能老人的身體，要維護好失能老人良好的身體形象，讓失能老人能夠體面地生活[12]。此外，養(yǎng)老機構(gòu)應(yīng)該營造尊重老人的人文環(huán)境，樹立以人為本的服務(wù)理念，注重工作人員的人文關(guān)懷意識和能力的培養(yǎng)，讓失能老人在生理上獲得舒適，心理上獲得安寧。

3.2 保障失能老人的自主權(quán)——維護尊嚴(yán)

老年人強調(diào)擁有一定的自主權(quán)有利于維護尊嚴(yán)[13]。盡管失能老人依賴他人照料，需要聽從工作人員的安排，有時候還會受到養(yǎng)老機構(gòu)規(guī)章制度的束縛，但是他們?nèi)匀幌Ｍ軌驌碛凶灾鬟x擇的權(quán)利，能夠按照自己喜歡的方式來生活[14]。因此，養(yǎng)老護理員需要把握照護的尺度，適當(dāng)放手，讓失能老人獨立完成一些力所能及的事情。如鼓勵失能老人根據(jù)自己的喜好布置房間，尊重失能老人原有的生活習(xí)慣，為失能老人帶來一種家的歸屬感和自由感。養(yǎng)老機構(gòu)也應(yīng)適當(dāng)?shù)亟o予失能老人參與決策討論的機會，充分考慮他們的意見和建議，這樣做會讓失能老人感覺自己即使老了，也依然擁有一定的自主權(quán)，受到他人的重視[15]。隨著養(yǎng)老服務(wù)行業(yè)的發(fā)展及科技的進(jìn)步，一些體現(xiàn)尊嚴(yán)養(yǎng)老理念的產(chǎn)品也被開發(fā)出來，如老年手機、電動輪椅、老年牙刷等[16]。這些適老化產(chǎn)品注重培養(yǎng)失能老人的獨立性，讓失能老人更大程度地實現(xiàn)自理，減少依賴。養(yǎng)老機構(gòu)可以引進(jìn)這些適老化產(chǎn)品，促進(jìn)失能老人實現(xiàn)自理。

3.3 強化家庭社會支持系統(tǒng)——建立尊嚴(yán)照護體系

在本次訪談中，多數(shù)養(yǎng)老護理員肯定了家庭社會支持在維護失能老人尊嚴(yán)方面具有積極作用。良好的家庭社會支持可以促進(jìn)失能老人在陌生的環(huán)境中形成新的身份認(rèn)同和歸屬感，改善尊嚴(yán)體驗[17-18]。在亞洲文化背景下，家庭是失能老人最主要的社會支持來源。即使失能老人在養(yǎng)老機構(gòu)里衣食無憂，他們依然心系家庭，操心子女的生活。家人的探視和交流能夠讓失能老人體驗到幸福與尊嚴(yán)，感覺自己即使身在養(yǎng)老機構(gòu)，也依然在家庭中享有地位和擁有價值[19]。養(yǎng)老護理員可以利用現(xiàn)代化通訊工具向失能老人子女及時更新老人的近況，敦促他們常過來看看。另外，作為養(yǎng)老機構(gòu)的一份子，失能老人也希望在養(yǎng)老機構(gòu)里建立新的社會關(guān)系，融入機構(gòu)生活。養(yǎng)老護理員作為連接失能老人與其他人交往的橋梁，可以鼓勵失能老人參加集體活動，以此幫助失能老人更快更好地融入養(yǎng)老機構(gòu)這個大家庭。養(yǎng)老機構(gòu)也應(yīng)該改善機構(gòu)環(huán)境，減輕失能老人對機構(gòu)養(yǎng)老的落差和排斥感，讓失能老人體會到舒適和溫暖。同時，養(yǎng)老機構(gòu)可以整合外部資源，鼓勵更多的社工和志愿服務(wù)活動，允許學(xué)生群體、社會團體等組織介入失能老人的生活，為失能老人送去溫暖和歡樂，讓失能老人實現(xiàn)更多的社會參與[9]。

3.4 加強養(yǎng)老護理員隊伍建設(shè)——提升尊嚴(yán)照護質(zhì)量

居住在養(yǎng)老機構(gòu)里的失能老人遠(yuǎn)離家人，與外界的聯(lián)系較少，與之接觸最多的就是養(yǎng)老護理員。養(yǎng)老護理員的言行舉止時刻影響失能老人的尊嚴(yán)感受[20]。目前我國養(yǎng)老護理員嚴(yán)重緊缺，普遍存在年齡偏大、文化程度不高、專業(yè)化水平較低等問題[21]。社會上對養(yǎng)老護理員的專業(yè)性不承認(rèn)、不重視，認(rèn)為照顧老年人又臟又累，只是個體力活，地位低下，甚至連養(yǎng)老護理員自己也缺乏職業(yè)認(rèn)同感[22-23]。在養(yǎng)老護理員得不到足夠認(rèn)可和尊重的情況下，其也就無法很好地維護失能老人的尊嚴(yán)。因此，養(yǎng)老相關(guān)部門、群團組織需要提高對養(yǎng)老護理員的關(guān)懷與重視，從各個方面幫助和扶持養(yǎng)老護理員，讓養(yǎng)老護理員有尊嚴(yán)地工作，從而促進(jìn)失能老人有尊嚴(yán)地生活[16]。通過舉辦技能競賽、表彰先進(jìn)典型的方式，營造為老人服務(wù)光榮的社會氛圍，提高養(yǎng)老護理員的社會地位和職業(yè)認(rèn)同感。加強養(yǎng)老服務(wù)隊伍建設(shè)，統(tǒng)一養(yǎng)老護理員的崗前培訓(xùn)和繼續(xù)教育培訓(xùn)，提高養(yǎng)老護理員的專業(yè)素質(zhì)。改善養(yǎng)老護理員的薪酬待遇和福利保障，制定規(guī)范的績效考核和獎勵機制，建立對應(yīng)的職稱評定系統(tǒng)，使養(yǎng)老護理員具有較好的職業(yè)規(guī)劃和發(fā)展前景。