方 駿，王 安，孫修勇，孫春輝，張炳遠(yuǎn)，朱武暉

我國膽石病發(fā)病率高，且多數(shù)患者為膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石，需要手術(shù)取出膽總管結(jié)石，并行膽囊切除[1]。膽道結(jié)石梗阻導(dǎo)致的急性膽管炎患者病情發(fā)展迅速，感染進(jìn)展快，其病死率高達(dá)20%[2]。急性膽管炎可對全身多臟器造成損害，特別是急性重癥膽管炎患者，往往伴有嚴(yán)重的心肌損傷[3]。一旦發(fā)生膿毒性心肌功能抑制，其病死率可高達(dá)50%[4，5]。肝膽外科較常采用的為三鏡聯(lián)合分期手術(shù)[6]，即內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影(ERCP)聯(lián)合十二指腸鏡下乳頭切開取石術(shù)(EST)或鼻膽管引流術(shù)(ENBD)/膽管塑料支架引流術(shù)(ERBD)，能解除膽道梗阻，擇期再行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)(LC)，或因ERCP未取石行腹腔鏡下膽總管取石術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration，LCBDE)，都可以獲得良好的治療效果。另外，還有全腹腔鏡同期手術(shù)[7]，即在腹腔鏡下行膽總管切開取石、T管引流術(shù)聯(lián)合腹腔鏡下膽囊切除術(shù)。目前，對這兩種手術(shù)方式的選擇仍存在爭論[8，9]。對于膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石的老年患者的手術(shù)治療問題，有人[10，11]提出采用三鏡分期手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)較低。本研究觀察了采用三鏡聯(lián)合手術(shù)與全腹腔鏡手術(shù)治療膽總管結(jié)石伴膽囊結(jié)石患者，探討了兩種手術(shù)方案治療的療效及安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年6月～2020年6月青島市第三人民醫(yī)院收治的膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石患者138例，按照納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)入研究隊(duì)列75例，男性44例，女性31例；年齡為61～79歲，平均年齡為70.9±4.9歲。根據(jù)急性膽道感染《東京指南(2018年)》[12]中關(guān)于急性膽管炎嚴(yán)重程度分級，納入患者均伴有急性膽管炎，其中I級0例，II級44例，III級31例。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病或阻塞性肺??；②急性心肌梗死；③僅患膽總管結(jié)石，而未合并膽囊結(jié)石；④存在藥物性肝損傷、病毒性肝炎急性發(fā)作。將患者分為兩組，其中在35例觀察組采用三鏡聯(lián)合手術(shù)，在另40例對照組采用腹腔鏡同期手術(shù)，兩組在性別、年齡和病情嚴(yán)重程度、基礎(chǔ)疾病等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊呒捌浼覍俸炇鹬橥鈺?，本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均接受急診手術(shù)(入院<24 h)治療。觀察組患者在入院后急診行ERCP術(shù)，取出膽總管結(jié)石或留置膽管支架引流，擇期再次入院行LC或LC聯(lián)合LCBDE術(shù)；對照組患者入院后急診行LC聯(lián)合LCBDE術(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較 觀察組兩次手術(shù)時(shí)間顯著長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)中出血量顯著少于對照組(P<0.05，表1)。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組感染指標(biāo)比較 手術(shù)前，兩組血感染指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；手術(shù)后第3天，觀察組血WBC計(jì)數(shù)、NEUT百分比、血清CRP和PCT水平均顯著低于對照組(P<0.05，表2)。

表2 兩組血感染指標(biāo)比較

2.3 兩組肝功能指標(biāo)比較 手術(shù)前后，兩組肝功能指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 兩組肝功能指標(biāo)比較

2.4 兩組血清心肌酶和心功能指標(biāo)比較 手術(shù)前兩組血清心肌酶譜和心功能指標(biāo)比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；手術(shù)后第三天，觀察組血清腦鈉肽(BNP)和CK水平顯著低于對照組，而血清肌鈣蛋白(TNT)和LDH水平顯著高于對照組(P<0.05，表4)。

表4 兩組血清心肌酶和心功能指標(biāo)比較

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 術(shù)后,觀察組發(fā)生胰腺炎2例，均為ERCP手術(shù)操作后胰腺炎。對照組發(fā)生膽漏1例，考慮與急性炎癥期組織水腫和膽總管縫合不緊密有關(guān)。兩組均無死亡病例，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表5)。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生率(%)比較

3 討論

膽總管結(jié)石導(dǎo)致的肝外膽道梗阻引起急性膽管炎是外科常見的感染性疾病，老年人因其反應(yīng)能力差，可能導(dǎo)致疾病起病時(shí)難以被發(fā)現(xiàn)。當(dāng)出現(xiàn)腹痛、寒戰(zhàn)高熱、黃疸時(shí)，往往已發(fā)展為重度感染，可引起肝臟、心肺等多器官損害，導(dǎo)致急性膽管炎病死率升高。采取急診ERCP術(shù)具有損傷小，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)[13]。本研究比較了兩種手術(shù)方案治療的療效。

在膽道梗阻時(shí)，常引起心肌損傷和心功能損害，與膽道梗阻后膽道壓力升高，血液膽紅素和膽汁酸濃度升高，通過迷走神經(jīng)反射引起心肌細(xì)胞損傷，心功能下降有關(guān)[14]。本研究術(shù)前兩組患者心肌和心功能均有損害。感染與心功能和心肌損害程度相關(guān)[15，16]。對存在心肌損傷和心功能損害的急性膽管炎患者，急診行ERCP術(shù)治療后血清BNP和CK較對照組顯著下降，說明急診ERCP在治療急性膽管炎時(shí)具有損傷小、恢復(fù)快的優(yōu)勢。對合并心肌損害的急性膽管炎患者在行急診ERCP術(shù)后發(fā)現(xiàn)血清心肌損傷標(biāo)志物和BNP水平顯著降低，并降低了重癥急性膽管炎的病死率[17]。心肌損傷并不是治療性急診ERCP的絕對禁忌證[18]，特別對于急性重癥膽管炎合并心肌損傷患者，急診ERCP治療可使患者顯著獲益。在行腹腔鏡手術(shù)時(shí)，因氣腹影響使腹腔壓力升高，將膈肌上抬，也使胸腔壓力增高，阻礙靜脈回流，使回心血量迅速減少，心排血量可減少11%[19]，從而使心功能受到影響，故對合并有心肌損傷和心力衰竭的急性重癥膽管炎患者，在腹腔鏡治療時(shí)常給麻醉和手術(shù)醫(yī)師帶來極大的困難。

對于急性重癥膽管炎患者，需要快速有效地進(jìn)行膽道減壓。有研究[20]表明采取LC聯(lián)合LCBDE或ERCP聯(lián)合LC治療都有效。治療性ERCP術(shù)和LCBDE術(shù)后T管引流均可解除膽道梗阻[21]，ERCP可行膽道支架內(nèi)引流或鼻膽管外引流。本文在觀察組患者對經(jīng)ERCP不能取石者，采取膽管留置塑料支架，支架上端將跨過結(jié)石留于肝內(nèi)膽管或肝總管內(nèi)，從而達(dá)到解除梗阻，起到膽道引流的目的。本研究發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)方法均有效，提示急診ERCP在治療急性膽管炎患者方面能迅速消退黃疸。

急診LCBDE聯(lián)合LC手術(shù)需分離肝十二指腸韌帶，打開膽總管。由于急性炎癥期組織水腫，增加了出血的風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中打結(jié)、縫合、留置T管均延長了手術(shù)時(shí)間，對急性重癥膽管炎患者也就增加了麻醉時(shí)間、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間延長[22,23]。行ERCP術(shù)可以在靜脈麻醉下進(jìn)行，減少了重癥患者的麻醉風(fēng)險(xiǎn)，并且處理膽總管結(jié)石更加靈活，可根據(jù)手術(shù)、結(jié)石和患者全身情況決定是否取石。對患者一般情況較差或結(jié)石難取，可不行取石術(shù)，而留置鼻膽管引流或膽管內(nèi)支架引流，以最快的速度解除膽道梗阻，控制感染，為二期行腹腔鏡手術(shù)創(chuàng)造良好的條件[24,25]。這樣，在二期行LC或LCBDE時(shí)組織水腫已減輕，患者心功能和肝功能處于良好的狀態(tài)，手術(shù)耐受性好，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快。本研究采用三鏡聯(lián)合手術(shù)，即為兩次手術(shù)，操作從容，治療效果好。比較LCBDE聯(lián)合LC與ERCP/EST聯(lián)合LC治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者的療效發(fā)現(xiàn)，采用ERCP/EST聯(lián)合LC組手術(shù)時(shí)間顯著縮短，術(shù)中出血量顯著減少，而與對照組比，住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。有研究采取全腹腔鏡一次性手術(shù)治療此類患者，發(fā)現(xiàn)與使用三鏡聯(lián)合分期手術(shù)治療比，其手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和出血量均短或少。針對老年急性重癥膽管炎患者，需給予足夠的全身臟器支持治療，改善各系統(tǒng)功能，及早進(jìn)行ERCP術(shù)，可顯著降低急性膽管炎患者的病死率。

本研究發(fā)現(xiàn)，采用三鏡聯(lián)合分期手術(shù)治療老年重癥急性膽管炎患者，特別是合并有心肌損傷或心功能下降患者能順利康復(fù)，不影響心功能。