李 季，周仲松，郜玉峰，薛繼華，張駿飛

隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)的不斷變革，治療肝癌的方法也在不斷的進步。繼外科手術(shù)切除和肝移植后，在超聲引導(dǎo)下微波消融(microwave ablation，MWA)治療小的原發(fā)性肝癌(primary liver cancer，PLC)被證實也是一種根治手段之一[1]。MWA具有操作簡單、創(chuàng)傷小、實時監(jiān)測、安全有效和可重復(fù)操作等優(yōu)點，但由于部分肝癌在影像學(xué)檢查時顯影困難、毗鄰重要組織、缺乏有效進針路線和消融后氣化干擾等，使術(shù)中定位和評估不準確，導(dǎo)致對部分病灶的滅活不徹底[2，3]。近年來，新興的超聲影像融合導(dǎo)航技術(shù)已用于治療肝癌當中，給超聲引導(dǎo)下微波消融治療肝癌提供了更精準的方法[4，5]。本研究采用超聲引導(dǎo)下融合導(dǎo)航技術(shù)指導(dǎo)經(jīng)皮微波消融治療顯影困難的小肝癌患者，探討了應(yīng)用價值和臨床療效情況。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2018年1月～2022年1月安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院診治的PLC患者80例，男68例，女12例；年齡為33歲～82歲，平均年齡為(57.62±20.14)歲。診斷符合《原發(fā)性肝癌診療指南》[1]的標準，小肝癌定義為常規(guī)超聲顯示單個癌結(jié)節(jié)最大直徑不超過3 cm、多個癌結(jié)節(jié)數(shù)目不超過兩個，其最大直徑總和小于3 cm。納入患者肝內(nèi)病灶在常規(guī)超聲檢查時，顯示困難。依據(jù)中國肝癌分期方案(China liver cancer staging，CNLC)為Ia期或Ib期，Child-Pugh A級或B級，具有微波消融治療的適應(yīng)證，排除明顯的出血傾向和凝血功能障礙、急性感染、嚴重的心肺肝腎功能障礙、無微波消融和介入治療的禁忌證、常規(guī)超聲檢查顯影清楚和Child-Pugh C級患者。將患者分為對照組40例，行經(jīng)皮肝動脈導(dǎo)管化療栓塞術(shù)(transcatheter arterial chemoemblization，TACE)治療，和觀察組40例，行超聲融合導(dǎo)航技術(shù)引導(dǎo)下微波消融治療，兩組性別、年齡、腫瘤大小等方面比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 TACE治療 明確腫瘤病灶供血動脈[6]。穿刺右股動脈，置入5F導(dǎo)管鞘和5FRH導(dǎo)管，將導(dǎo)管頭插入腹腔干動脈和腸系膜上動脈、造影，明確腫瘤具體位置和大小及動脈供血后，用5F導(dǎo)管超選擇插管，向供血動脈緩慢注入奧沙利鉑100 mg、表柔比星40 mg與超液態(tài)碘化油20～30 ml混合的乳劑，行灌注栓塞。在手術(shù)過程中發(fā)現(xiàn)伴有肝動脈-門靜脈瘺時或者供血動脈血流豐富時，給予明膠海綿栓塞。

1.3 超聲融合導(dǎo)航技術(shù)指導(dǎo)MWA治療[7]使用邁瑞Resona 7s彩色多普勒超聲診斷儀，配備凸陣探頭，頻率為1～8 MHz。超聲融合導(dǎo)航系統(tǒng)由探頭磁感應(yīng)器、位置探測單元和磁場發(fā)生器組成。所有患者術(shù)前均行常規(guī)超聲、增強CT或者MRI檢查，得到薄層醫(yī)學(xué)數(shù)字成像和傳輸協(xié)議(digital imaging and communications in medicine，DICOM)格式影像學(xué)數(shù)據(jù)資料，使用U盤或光盤將數(shù)據(jù)資料導(dǎo)入邁瑞導(dǎo)航系統(tǒng)。選擇在同一病灶和血管能夠清晰重疊位置配準，并在CT或MRI上對病灶邊緣進行標記。依據(jù)血管的解剖走行，將實時超聲圖像與CT或MRI圖像進行微調(diào)，實現(xiàn)兩者之間的聯(lián)動，并不斷進行不同切面上的微調(diào)和驗證對病灶精確定位。使用南京康友KY-2000型微波治療儀進行MWA治療[8]，頻率為2450 MHz，功率為55 w。常規(guī)消毒鋪巾，用1%利多卡因皮下局部浸潤麻醉，術(shù)中加用異丙嗪和杜冷丁靜脈注射鎮(zhèn)痛。在超聲融合導(dǎo)航系統(tǒng)引導(dǎo)下定位病灶，將微波聚能針刺入病灶中心部位，設(shè)置微波儀功率為55 w，治療時間為3～5 min。依據(jù)病灶大小，超聲實時檢查并確定消融策略，使得消融范圍達到病灶周邊0.5 cm。在消融病灶結(jié)束撤針時，采用針道消融模式，防止針道腫瘤細胞轉(zhuǎn)移。術(shù)后，用腹帶加壓包扎，臥床休息6 h。

1.4 血清檢測 使用美國雅培公司提供的全自動生化分析儀檢測血生化指標；采用ELISA法檢測血清甲胎蛋白(AFP)和熱休克蛋白-90(Hsp-90，北京熱景生物技術(shù)有限公司)。

1.5 療效評價 復(fù)查肝臟增強CT或磁共振檢查，根據(jù)實體瘤療效評價標準(response evaluation criteria in solid tumors，RECIST)[9]，將療效分為完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)和疾病進展(PD)。如果同時有2個病灶者，將所有病灶全部滅活為CR，部分滅活面積大于原病灶50%為PR，介于兩者之間為SD，滅活腫瘤面積小于25%為PD。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 在治療1月末復(fù)查，MWA組療效顯著優(yōu)于TACE組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)；在超聲/MRI融合成像導(dǎo)航技術(shù)引導(dǎo)下，超聲檢查顯示困難的PLC患者在接受MWA治療后，肝內(nèi)2個病灶被完全消融(圖1)。

表1 兩組臨床療效[n,(%)]比較

圖1 PLC患者腹部超聲/MRI表現(xiàn)A：男性，37歲。2個病灶位于肝右葉。在實時超聲/MRI融合導(dǎo)航下微波消融治療S6段病灶；B：同一患者在接受實時超聲/MRI融合導(dǎo)航下微波消融治療S5段病灶；C：在微波消融術(shù)后1月復(fù)查，增強MRI檢查提示S6段病灶完全被消融，病灶壞死區(qū)無強化；D：增強MRI檢查提示S5段病灶被完全消融，病灶壞死區(qū)無強化

2.2 兩組血清肝功能指標、AFP和Hsp90水平比較 在治療后3月末，MWA治療組血清AFP和Hsp90水平顯著低于TACE治療組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)。

表2 兩組肝功能指標、AFP和Hsp90水平比較

2.3 兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 術(shù)后，兩組患者均未出現(xiàn)穿刺處滲血、感染和膽漏，無死亡。MWA治療組肝區(qū)疼痛發(fā)生率顯著低于TACE治療組(P<0.05，表3)。

表3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率(%)比較

3 討論

臨床上，部分肝癌可能在常規(guī)超聲上顯示不典型，如一些病灶因為肝硬化背景下呈等回聲改變、位置比較特殊、操作者手法等因素的影響，導(dǎo)致常規(guī)超聲顯示不清和定位困難，導(dǎo)致無法實施超聲引導(dǎo)下微波消融治療。超聲融合成像技術(shù)通過將增強CT或MRI圖像與實時超聲進行融合配準，能對病灶提供準確的定位[10,11]。因此，對于一些超聲顯示困難的小病灶也有了微波消融治療的機會，從而獲得非常好的治療效果。已有研究表明[12,13]，超聲融合導(dǎo)航技術(shù)集中了超聲實時監(jiān)測、MRI和CT良好空間分辨率的優(yōu)勢，為肝癌的微波消融治療提供了術(shù)前定位、術(shù)中精準的引導(dǎo)，為常規(guī)超聲難以顯示的小病灶進行微波消融治療提供了保障[14-16]。

本研究顯示，在治療1 m后復(fù)查提示，與TACE治療比，MWA治療完全緩解率顯著高于TACE治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，提示超聲融合導(dǎo)航技術(shù)指導(dǎo)對顯影困難的肝癌進行微波消融治療較TACE更能有效根治，因為導(dǎo)航為消融提供了更精確的定位。當然，治療的好壞與超聲操作者的技術(shù)也有一定的關(guān)系。另外，對TACE而言，隨著時間的推移，腫瘤組織內(nèi)的碘油會逐漸減少并消失，可能會出現(xiàn)新生的血管或腫瘤血管再通，導(dǎo)致腫瘤不能完全被滅活或有新的病灶產(chǎn)生。所以，微波消融治療的完全緩解率顯著高于TACE治療。但是，融合導(dǎo)航也存在一定的局限性，比如超聲盲區(qū)、對尾狀葉占位相對顯示困難，而這種情況采用TACE治療就有明顯的優(yōu)勢。同樣，對于存在動靜脈瘺的患者，TACE治療的效果較微波消融治療要差。無論哪種治療，對操作者的技術(shù)要求都很高。術(shù)前和術(shù)后兩組血清ALT、AST和TBIL水平比較無統(tǒng)計學(xué)差異，說明在適應(yīng)證范圍內(nèi)采用TACE和MWA治療原發(fā)性肝癌并沒有引起肝功能的顯著惡化。

在臨床上，常應(yīng)用血清AFP作為腫瘤標志物，但受肝臟炎癥反應(yīng)、組織再生等因素的影響，常存在一些腫瘤患者血清AFP水平不升高情況[17]。Hsp90是一種應(yīng)激損傷密切相關(guān)且普遍存在細胞蛋白質(zhì)。近年來，研究發(fā)現(xiàn)血漿Hsp90水平與腫瘤的惡性程度相關(guān)，可作為PLC患者的腫瘤標志物之一，有助于對腫瘤的定性診斷和病情監(jiān)測[18-20]。本研究顯示在MWA治療后血清AFP和Hsp90水平均顯著降低。結(jié)合影像學(xué)檢查，我們發(fā)現(xiàn)血清AFP和Hsp90水平可能對病灶是否被控制有提示作用，即術(shù)后血清AFP和Hsp90水平下降不明顯可能預(yù)示術(shù)后腫瘤仍有活灶，存在病灶復(fù)發(fā)的可能[21,22]。

在TACE和MWA術(shù)后常見的不良反應(yīng)為發(fā)熱和局部疼痛，一般發(fā)熱38℃以上，其原因可能為感染性和非感染性因素。疼痛主要表現(xiàn)為肝區(qū)疼痛。TACE術(shù)后發(fā)熱可能是因為腫瘤細胞溶解、壞死，導(dǎo)致炎癥細胞因子釋放和侵入性操作本身帶來的不適[23]。在微波消融術(shù)后易出現(xiàn)發(fā)熱等不適，主要是因為消融致腫瘤組織凝固、變性、壞死，壞死的腫瘤細胞會出現(xiàn)液化，液化后吞噬細胞對壞死的腫瘤細胞吞噬、分解吸收，導(dǎo)致吸收熱。本研究顯示，術(shù)后兩組患者均有不同程度的發(fā)熱、局部疼痛、惡心和嘔吐，給予退熱、止痛、止吐等對癥治療后好轉(zhuǎn)，未見其它嚴重的并發(fā)癥。在MWA術(shù)后發(fā)熱和疼痛發(fā)生率顯著低于TACE治療，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明微波消融造成的不良反應(yīng)少而輕。

超聲融合導(dǎo)航技術(shù)是一種融合了多種影像學(xué)技術(shù)優(yōu)點的新技術(shù)，可以幫助一些超聲檢查難以完成的引導(dǎo)工作，使得微波消融治療變得簡單可行。本文研究結(jié)果說明，超聲融合導(dǎo)航技術(shù)引導(dǎo)微波消融治療可以提高對腫瘤的完全消融率，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。