李 婷，毛小榮，張雪梅，李俊峰

肝硬化可并發(fā)門靜脈血流阻滯，導(dǎo)致門靜脈高壓[1]。門脈高壓癥常表現(xiàn)為脾腫大、脾功能亢進(jìn)癥、食管胃底靜脈曲張和腹水等。目前，臨床主要采取外科手術(shù)方法治療門靜脈高壓、脾功能亢進(jìn)和上消化道出血，其中脾切除術(shù)和經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)(transjugular portal systemic shunt，TIPS)是最常用的手術(shù)方法。兩種術(shù)式均可顯著降低門靜脈壓力，糾正脾功能亢進(jìn)癥，減輕食管胃底靜脈曲張，從而減少或延緩對肝移植的需求[2，3]。此外，脾切除術(shù)還可通過改變血流動力學(xué)狀態(tài)和炎癥介質(zhì)改善肝功能，減輕肝纖維化，對肝功能有長期的影響[4]。TIPS技術(shù)的進(jìn)步使得其適應(yīng)證也有所變化，新的適應(yīng)證包括對門靜脈血栓(portal vein thrombosis，PVT)的治療和腹部手術(shù)前使用TIPS來減輕門脈高壓并發(fā)癥[5]。PVT是指血栓發(fā)生在門靜脈及其主要分支，如腸系膜上靜脈、脾靜脈，可誘發(fā)或加重上消化道出血、肝性腦病和腹水，使腸缺血或腸壞死的風(fēng)險增加，降低肝移植術(shù)后患者生存或移植物的存活，長期可導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)慢性海綿樣變，也是決定TIPS支架是否通暢的一個重要因素[6]。研究表明[7]，TIPS術(shù)治療PVT是安全有效的，可以顯著和持續(xù)地減少血栓負(fù)擔(dān)，并降低主要并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。然而，TIPS術(shù)并不能阻止殘余PVT的延伸或血栓的再形成[8]。PVT也是脾切除術(shù)后最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一。本研究旨在比較脾切除術(shù)與TIPS術(shù)治療肝硬化患者PVT發(fā)生率的差異，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2017年1月～2018年12月連續(xù)就診于蘭州大學(xué)第一醫(yī)院的肝硬化患者181例，經(jīng)入組和排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格篩選，最終納入96例，男52例，女44例；平均年齡為50.53±10.16歲。根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、實驗室和影像學(xué)檢查診斷為肝硬化，其中乙型肝炎肝硬化70例，丙型肝炎肝硬化6例，自身免疫性肝炎肝硬化11例，酒精性肝硬化2例，不明原因肝硬化7例。經(jīng)腹部超聲或CT或CTA檢查診斷PVT。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡<18歲和>70歲；(2)術(shù)前PVT形成；(3)肝惡性腫瘤；(4)接受過肝移植術(shù)；(5)已接受過TIPS術(shù)；(6)因血液系統(tǒng)疾病及其他原因行脾切除術(shù)者；(7)血管畸形、特發(fā)性門脈高壓；(8)嚴(yán)重的心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和腎功能不全。本研究經(jīng)蘭州大學(xué)第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 脾切除術(shù) 首先結(jié)扎脾動脈，然后結(jié)扎脾結(jié)腸韌帶，沿脾臟剪開脾腎韌帶、脾膈韌帶，抬起脾臟，緊貼脾臟分次結(jié)扎切斷脾腎韌帶，將脾臟翻出切口，將胰尾從脾蒂分開后，再將脾臟翻向左側(cè)，鉗夾、切斷脾蒂，完整切除脾臟。對脾蒂殘端以7號絲線做雙重結(jié)扎后再以4號prolone縫扎。自網(wǎng)膜左右血管交界處打開大網(wǎng)膜，充分暴露胃大彎側(cè)血管支，依次向上切斷、結(jié)扎血管支；于胃小彎側(cè)胃角部向上離斷小彎血管，同時切斷、結(jié)扎小彎側(cè)血管支；游離并結(jié)扎切斷胃大小彎側(cè)血管支至食管下端6～7cm；于左肝邊緣處取1cm×1cm大小肝組織一塊，組織病理學(xué)檢查提示慢性淤血性脾腫大，結(jié)節(jié)性肝硬化。

1.3 TIPS術(shù) 常規(guī)消毒鋪巾，局部浸潤麻醉，選擇右側(cè)頸內(nèi)靜脈作為穿刺點，在穿刺成功后，將導(dǎo)絲送入下腔靜脈，并沿導(dǎo)絲送入鞘管，穿刺成功后行直接門靜脈造影，然后用6.0～8.0 mm球囊擴(kuò)張肝靜脈與門靜脈之間的肝組織。根據(jù)肝靜脈與門靜脈的距離和切跡長度，選擇合適長度的8 mm直徑覆膜支架。再次造影，顯示分流道通暢良好。

1.4 檢測與檢查 使用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的BC-5390 CRP全自動血細(xì)胞分析儀檢測血常規(guī)；使用日本奧林巴斯光學(xué)株式會社生產(chǎn)的AU400全自動生化分析儀檢測血生化指標(biāo)；使用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的PrecilC3510全自動凝血分析儀檢測凝血功能指標(biāo)；使用美國通用電氣公司GE Logic E9多普勒超聲測定門靜脈直徑和門靜脈流速。

2 結(jié)果

2.1 兩組血細(xì)胞和肝功能指標(biāo)變化比較 在納入的96例肝硬化患者中，接受脾切除者45例，接受TIPS術(shù)治療者51例；脾切除術(shù)后患者白細(xì)胞(WBC)和血小板(PLT)計數(shù)較治療前顯著回升至正常，肝功能好轉(zhuǎn)。有1例患者因預(yù)防性使用抗凝藥物發(fā)生消化道出血，1例患者發(fā)生肝性腦??；在TIPS術(shù)后，血細(xì)胞改善不明顯，黃疸升高，有6例患者發(fā)生肝性腦病(表1)。

表1 兩組血常規(guī)和肝功能指標(biāo)比較

2.2 兩組PVT發(fā)生率比較 在術(shù)后1個月、3個月、6個月和12個月，脾切除術(shù)組PVT累計發(fā)生率分別為40.0%、46.7%、48.9%和48.9%，而TIPS術(shù)組則分別為7.8%、9.8%、15.7%和21.6%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，圖1)。

圖1 兩組PVT發(fā)生率比較

2.3 PVT發(fā)生原因分析 在脾切除術(shù)后1年，發(fā)生PVT患者22例(48.9%)；基線指標(biāo)比較，發(fā)現(xiàn)PVT組門靜脈主干直徑顯著大于非PVT組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表2)；在TIPS術(shù)后1年，發(fā)生PVT患者11例(21.6%)?；€指標(biāo)比較，未發(fā)現(xiàn)發(fā)生與未發(fā)生PVT組各指標(biāo)具有統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05，資料未列出)。

表2 兩組基線指標(biāo)比較

3 討論

我們首次將脾切除術(shù)后和TIPS術(shù)后PVT累計發(fā)生率進(jìn)行了對比，通過時間依賴曲線計算兩種不同術(shù)式PVT累計發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)脾切除術(shù)患者PVT累計發(fā)生率顯著高于TIPS(P<0.05)[9]。肝硬化患者PVT患病率為0.6%～16%[10]，非肝硬化患者脾切除術(shù)后PVT發(fā)生率為6%～11%[11]，而肝硬化患者脾切除術(shù)后PVT自然發(fā)生率可升至18.9%～57%[12]，接受TIPS術(shù)的肝硬化患者PVT發(fā)生率可達(dá)26.7%[7]。我們的研究發(fā)現(xiàn)，在脾切除術(shù)后1月、3月、6月和12月PVT累計發(fā)生率較高，而TIPS術(shù)后PVT累計發(fā)生率相對少低，與既往報道相近。肝硬化患者脾切除術(shù)后PVT發(fā)生率高于非肝硬化患者的原因可能與肝硬化門脈高壓癥的特殊病理生理特點及術(shù)后血流動力學(xué)改變有關(guān)[13]。此外，脾切除術(shù)后脾靜脈殘端瘀血、脾靜脈與門靜脈結(jié)合部血流形成渦流、術(shù)后高凝狀態(tài)和PLT急劇增加，導(dǎo)致脾切除術(shù)后PVT的形成[14]。脾切除術(shù)后凝血與抗凝系統(tǒng)的重新平衡也是PVT的原因。我們的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前門靜脈直徑增寬可能是PVT發(fā)生的原因，與既往報道相符，認(rèn)為術(shù)前門靜脈直徑、脾靜脈直徑增寬和WBC計數(shù)降低是肝硬化患者脾切除術(shù)后PVT的獨立危險因素[15，16]。

TIPS常被用于治療PVT，也被發(fā)現(xiàn)是PVT事件的預(yù)測因子。在肝硬化并發(fā)PVT患者，放置TIPS后，68%患者門靜脈完全再通，20%患者血栓形成明顯改善，只有12%患者在TIPS放置后PVT沒有改善[17]。研究表明[6]，使用TIPS治療PVT是可行和有效的，可以顯著和持續(xù)地減少血栓負(fù)擔(dān)，并降低主要并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險。但TIPS并不能阻止殘余PVT的延伸及術(shù)后新的PVT形成，可能與TIPS術(shù)后改變了肝硬化患者血流動力學(xué)，但患者的高凝狀態(tài)仍持續(xù)存在有關(guān)[7,18，19]。TIPS術(shù)后PVT發(fā)生率可達(dá)26.7%。既往報道表明[7]，WBC數(shù)減少、Child-Pugh評分高和腹水是TIPS治療的肝硬化患者PVT發(fā)生的獨立預(yù)測因素，但我們的研究并未得到此結(jié)論，考慮與病例數(shù)過少有關(guān)。TIPS術(shù)后PVT的形成可導(dǎo)致分流功能障礙，門靜脈高血壓相關(guān)出血、腹水或肝性腦病發(fā)生率增加[18]。我們的研究發(fā)現(xiàn)脾切除術(shù)后PVT累計發(fā)生率顯著高于TIPS術(shù)(P<0.05)，由上述原因可知血流動力學(xué)起了重要的作用，同時也說明了肝功能在PVT形成過程中的作用不可忽略。

影像學(xué)研究已經(jīng)觀察到高比例(<78%)的無癥狀血栓的存在，成人PVT 患者10 a生存率為38%～60%，肝硬化并發(fā)PVT患者靜脈曲張出血病死率為30%～70%，明顯高于無肝硬化的PVT患者，后者病死率為5%[20]。PVT可導(dǎo)致肝功能下降，增加門靜脈高壓癥引起的相關(guān)并發(fā)癥，降低未來進(jìn)行肝移植的可能性，或?qū)е氯毖阅c壞死。同時，PVT的存在是TIPS支架通暢的一個重要決定因素，并可能增加與分流管狹窄或閉塞相關(guān)的并發(fā)癥的風(fēng)險[3]。由于這些并發(fā)癥的高發(fā)生率和無癥狀病例的存在，因此早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防和治療PVT就尤為重要。脾切除術(shù)后一個月內(nèi)是PVT的高發(fā)時間段。因此，建議術(shù)后1周開始使用超聲或CT進(jìn)行PVT篩查，以最大限度地提高對無癥狀PVT的診斷效率。研究發(fā)現(xiàn)，華法林抗凝治療對預(yù)防脾切除術(shù)后PVT是安全有效的。給予接受TIPS術(shù)的肝硬化患者華法林預(yù)防術(shù)后PVT是發(fā)生，發(fā)現(xiàn)華法林組PVT發(fā)生率為15%，顯著低于對照組的43%[19]。因此，華法林在預(yù)防肝硬化患者脾切除術(shù)/TIPS術(shù)后PVT的形成均可行。此外，建議在進(jìn)行活體肝移植時應(yīng)盡量避免脾切除術(shù)，因為脾切除術(shù)被發(fā)現(xiàn)是PVT的一個明確的危險因素。如果門脈高壓癥患者接受TIPS治療，就盡量避免再行脾切除術(shù)。因此，術(shù)前我們應(yīng)嚴(yán)格評估患者病情，選擇合適的手段預(yù)防和治療肝硬化相關(guān)并發(fā)癥。