王明強，牛垚飛，王生鋒

當(dāng)肝臟受到病毒、藥物、酒精等諸多理化因素的刺激后引起損傷時，可造成肝細(xì)胞大量壞死，導(dǎo)致其合成、代謝、分泌、生物轉(zhuǎn)化和免疫防御等功能發(fā)生障礙，進(jìn)而表現(xiàn)為凝血功能異常、黃疸、腹水、肝性腦病等臨床癥候群，稱為肝功能衰竭[1，2]。臨床表現(xiàn)以極度乏力、嚴(yán)重的消化道癥狀，如食欲下降、腹脹、惡心、嘔吐和神志改變等。乙型肝炎病毒(HBV)感染是我國引起肝衰竭的首要病因[3]。慢加急性乙型肝炎肝衰竭(hepatitis B virus-related acute-on-chronic liver failure，HBV-ACLF)是國內(nèi)ACLF的常見類型，病情兇險、進(jìn)展較快，病死率高[3，4]。聚集素(clusterin)是由人肝細(xì)胞高爾基體分泌的，具有保護(hù)細(xì)胞免受各種應(yīng)激源誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡[5，6]。研究發(fā)現(xiàn)在線粒體細(xì)胞凋亡途徑中聚集素能穩(wěn)定Ku70-Bax復(fù)合物，阻止凋亡蛋白Bax結(jié)合到線粒體外，降低細(xì)胞毒作用，能防止細(xì)胞死亡[7，8]。當(dāng)肝細(xì)胞大量壞死時，直接導(dǎo)致簇合蛋白的合成減少。聚集素水平可直接反映肝臟細(xì)胞凋亡程度[9]。本研究旨在探討血清聚集素水平變化對評價HBV-ACLF患者病情嚴(yán)重程度和預(yù)后的價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 2019年1月～2021年1月我院收治住院的HBV-ACLF患者48例，男性31例，女性17例；平均年齡為(45.3±11.8)歲。HBsAg持續(xù)陽性超過6個月，符合肝衰竭診治指南(2018年版)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他類型的肝炎病毒感染；酒精性肝炎、自身免疫性肝病或食物或藥物中毒等導(dǎo)致的肝衰竭；施行肝移植；肝臟原發(fā)或繼發(fā)性惡性腫瘤；合并嚴(yán)重的器質(zhì)性疾??；妊娠或哺乳期婦女。另選擇同期入院診治的慢性乙型肝炎(CHB)患者60例(男45例，女15例，平均年齡為33.3±7.8歲)納入研究。本研究符合醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會關(guān)于臨床科研的基本要求。

1.2 檢測與計算 使用美國貝克曼-庫爾特公司的LH-750全自動血細(xì)胞分析儀檢測血常規(guī)；使用瑞士羅氏公司Cobas 8000型全自動生化分析儀檢測血生化指標(biāo)；使用深圳雷杜公司生產(chǎn)的RAC-030型全自動凝血分析儀檢測凝血功能指標(biāo)。根據(jù)凝血酶原活動度(PTA)水平，定義HBV-ACLF的嚴(yán)重程度，早期：30%

2 結(jié)果

2.1 HBV-ACLF與CHB患者臨床資料比較 HBV-ACLF組與CHB組外周血白細(xì)胞(WBC)計數(shù)、血小板(PLT)計數(shù)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、白蛋白(Alb)、PTA、聚集素和MELD評分等差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表1)。

表1 兩組臨床資料【】比較

2.2 不同HBV-ACLF亞組患者血清聚集素水平比較 根據(jù)HBV-ACLF患者病情嚴(yán)重程度、有無感染和預(yù)后結(jié)局的不同分組，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早期、中期與晚期，無感染與感染和生存與死亡的HBV-ACLF患者血清聚集素水平存在顯著性差異(P<0.05，表2)。

表2 不同亞組HBV-ACLF患者血清聚集素水平比較

2.3 不同預(yù)后結(jié)局的HBV-ACLF患者臨床資料比較 生存與死亡的HBV-ACLF患者年齡、血清TBIL、Alb、PTA、MELD評分、肝性腦病和肝腎綜合征發(fā)生率等差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 生存、死亡HBV-ACLF患者臨床資料【】比較

3 討論

肝衰竭受多種因素的影響，其發(fā)病機制較為復(fù)雜，主要與各種因素對肝臟細(xì)胞的直接損傷或間接損傷有關(guān)。大量研究發(fā)現(xiàn)肝炎病毒感染與肝衰竭關(guān)系密切[12]。國內(nèi)ACLF的診斷標(biāo)準(zhǔn)為在慢性肝病基礎(chǔ)上短時間內(nèi)肝功能出現(xiàn)急性或亞急性失代償性進(jìn)展，臨床表現(xiàn)為極度乏力、嚴(yán)重的消化道癥狀、進(jìn)行性加深的黃疸，血清總膽紅素水平升高大于正常值上限10倍或每日上升大于17.1 μmol/L，同時存在明顯的出血傾向(PTA<40%或INR>1.5)[13]。同時，需要排除其他病因?qū)е碌哪δ苷系K、失代償性腹水及伴或不伴有肝性腦病的發(fā)生。

聚集素由人肝細(xì)胞分泌，參與機體組織的重建、脂質(zhì)運輸、補體調(diào)節(jié)和細(xì)胞凋亡等。研究表明嚴(yán)重肝損傷可直接導(dǎo)致聚集素合成減少。本研究結(jié)果也得出相似的結(jié)論，在HBV-ACLF患者血清聚集素水平相對于CHB患者明顯降低，與ACLF發(fā)生時大量的肝細(xì)胞壞死是相對應(yīng)的。同樣地，分析不同預(yù)后結(jié)局的HBV-ACLF患者時發(fā)現(xiàn)死亡組患者血清聚集素水平也顯著低于生存組，提示血清聚集素水平與HBV-ACLF患者的病情嚴(yán)重程度呈顯著的負(fù)相關(guān)趨勢。當(dāng)HBV-ACLF患者病情越重時，血清聚集素水平越低，肝細(xì)胞壞死程度越嚴(yán)重，預(yù)后愈差。有報道稱血清聚集素、PTA和血清總膽紅素水平是預(yù)測HBV-ACLF患者預(yù)后的獨立因素[14]。該研究進(jìn)一步應(yīng)用受試者工作特征曲線下面積評價上述三項因素診斷HBV-ACLF的效能，結(jié)果表明相對于PTA和血清總膽紅素水平，血清聚集素判斷HBV-ACLF患者預(yù)后的診斷效能與它們相當(dāng)，表明了血清聚集素水平確實可以作為HBV-ACLF患者潛在的生物標(biāo)志物應(yīng)用于臨床。

另外，本研究比較了HBV-ACLF與CHB患者血常規(guī)和血生化指標(biāo)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)WBC計數(shù)、PLT計數(shù)、血清ALT、AST、TBIL、Alb、PTA和MELD評分等差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。上述指標(biāo)的差異性結(jié)果表明了HBV-ACLF患者病情較為嚴(yán)重。接著，我們按照病情的嚴(yán)重程度和感染情況將HBV-ACLF患者分為不同的亞組，在比較不同亞組血清聚集素水平時發(fā)現(xiàn)隨著病情階段的進(jìn)展，血清聚集素水平顯著降低，說明處于較為嚴(yán)重肝損傷的患者，肝臟聚集素合成能力顯著下降。經(jīng)過積極的內(nèi)科治療，再次隨訪HBV-ACLF患者，根據(jù)患者預(yù)后結(jié)局分為生存組與死亡組，發(fā)現(xiàn)兩組患者多項血生化指標(biāo)無明顯異常，而血清總膽紅素、PTA和MELD評分等存在顯著性差異。先前的研究報道稱血清總膽紅素、PTA和MELD評分的變化是評價HBV-ACLF患者預(yù)后的重要因素。此外，生存組與死亡組HBV-ACLF患者年齡存在顯著性差異，隨著年齡的增長，肝臟再生能力下降，患者預(yù)后愈差。在HBV-ACLF患者病情發(fā)展階段常出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥，例如肝性腦病、肝腎綜合征和消化道出血等[15，16]。本研究發(fā)現(xiàn)生存組肝性腦病和肝腎綜合征發(fā)生率顯著低于死亡組，這些結(jié)果也與先前的研究結(jié)論相一致。

肝移植是目前肝衰竭患者最有效的治療方法之一[17，18]。據(jù)既往的研究報道稱施行肝移植治療后，肝衰竭患者5 a生存率約為70%[19]。另外，人工肝支持系統(tǒng)對肝衰竭患者的病情和轉(zhuǎn)歸也有一定的積極的影響[20]。為了更加客觀地評價血清聚集素對HBC-ACLF患者預(yù)后的影響，本研究在未施行人工肝治療或在人工肝治療前采集血液標(biāo)本，可以盡可能地避免了治療干擾對血清凝集素水平的影響。

綜上所述，HBV-ACLF患者血清聚集素水平顯著降低，病情越嚴(yán)重，其水平越低，預(yù)后越差，是否可以作為一種潛在的生物標(biāo)志物以評估HBV-ACLF患者病情的嚴(yán)重程度和預(yù)后，值得擴大研究。由于檢測方法的標(biāo)準(zhǔn)化困難、試劑來源不同和HBV-ACLF患者病情變化快，選擇病例的病情、分期和治療干擾等都將嚴(yán)重影響血清凝集素水平檢測的準(zhǔn)確性，給臨床應(yīng)用帶來一定的局限性和片面性。對有可能向肝衰竭病情發(fā)展的前期和早期患者進(jìn)行血清凝集素水平的監(jiān)測，可能有助于預(yù)測病情變化。