駱蘇彥，李婷婷，王亞奇，齊 林

原發(fā)性膽汁性膽管炎(primary biliary cholangitis，PBC)是具有進(jìn)行性、破化性和非化膿性等病理學(xué)特點(diǎn)的慢性自身免疫性肝內(nèi)膽汁淤積性疾病，多發(fā)于中老年女性，臨床以乏力和皮膚瘙癢等為主要表現(xiàn)[1，2]。PBC患者病情進(jìn)展，可發(fā)展為纖維化和肝硬化，對肝臟的生理功能造成嚴(yán)重的不良影響。準(zhǔn)確診斷PBC患者肝纖維化、及時評估肝纖維化程度對控制病情進(jìn)展、改善患者預(yù)后具有重要的價值?，F(xiàn)階段，臨床診斷肝纖維化的金標(biāo)準(zhǔn)為肝穿刺活檢，而肝穿刺活檢具有取樣體積小、有創(chuàng)、可能出現(xiàn)判斷誤差和重復(fù)性差等缺點(diǎn)[3]。因此，探尋重復(fù)性好、操作便捷簡單的診斷方法已成為臨床研究的重點(diǎn)。既往研究顯示，調(diào)節(jié)性T淋巴細(xì)胞(regulatory T cells，Treg)/輔助性T淋巴細(xì)胞17(T helper cells 17，Th17)在機(jī)體內(nèi)處于平衡狀態(tài)。當(dāng)兩者失衡時，可引起免疫系統(tǒng)功能異常[4]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，Treg/Th17細(xì)胞平衡被打破后會促使肝星狀細(xì)胞轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞，釋放細(xì)胞外基質(zhì)，分泌促纖維化細(xì)胞因子，造成膠原沉積，導(dǎo)致肝組織發(fā)生纖維化轉(zhuǎn)變[5，6]。本研究檢測了PBC患者外周血Treg/Th17細(xì)胞相關(guān)細(xì)胞因子的變化，旨在為臨床評估PBC患者肝纖維化程度提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例來源 2019年1月～2021年12月我院收治的PBC患者59例，男性13例，女性46例；年齡為36～68歲，平均年齡為(54.26±6.89)歲。符合《原發(fā)性膽汁性肝硬化(又名原發(fā)性膽汁性膽管炎)診斷和治療共識(2015年)》[7]的診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病、病毒性肝炎、藥物性肝損傷等其他肝病者；②合并肝臟或肝外惡性腫瘤者；③妊娠或哺乳期婦女；④存在傳染性疾病者；⑤合并精神疾病或認(rèn)知功能嚴(yán)重障礙者。另選擇同期在我院健康體檢的59名志愿者作為健康對照，男性21例，女性38例；年齡為32～65歲，平均年齡為(53.75±6.06)歲。兩組性別和年齡比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 外周血Treg/Th17細(xì)胞和相關(guān)細(xì)胞因子檢測 使用美國Beckman公司生產(chǎn)的FC500流式細(xì)胞儀檢測外周血Treg細(xì)胞和Th17細(xì)胞百分比(Biolegend公司的Th17流式檢測試劑盒和Treg一步法流式檢測試劑盒)；采用ELISA法檢測血清白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-10、IL-6和IL-17水平。

1.3 肝穿刺活檢 患者取仰臥位，行局部麻醉，常規(guī)消毒。在超聲引導(dǎo)下使用穿刺槍和一次性16G針穿刺肝組織，得到肝組織數(shù)條，經(jīng)福爾馬林固定，石蠟包埋，常規(guī)HE、Masson和網(wǎng)狀纖維染色。采用Metavir評分系統(tǒng)評估肝纖維化程度：無纖維化為F0期；門脈區(qū)纖維化，無纖維間隔形成，為F1期；門脈區(qū)纖維化增大，形成少數(shù)纖維隔，為F2期；大部分纖維隔形成，無硬化結(jié)節(jié)，為F3期；早期肝硬化為F4期，其中肝纖維化F0期和F1期為非顯著性肝纖維化，F(xiàn)2期、F3期和F4期為顯著性肝纖維化。

2 結(jié)果

2.1 兩組外周血Treg/Th17細(xì)胞百分比比較 PBC患者外周血Treg細(xì)胞比率、Th17細(xì)胞比率和Th17/Treg比值顯著高于健康人(P<0.05，表1)。

表1 兩組外周血Treg/Th17細(xì)胞百分比比較

2.2 兩組血清細(xì)胞因子水平比較 PBC患者血清IL-10、IL-6和IL-17水平顯著高于健康人(P<0.05，表2)。

表2 兩組血清細(xì)胞因子水平比較

2.3 不同肝纖維化程度的PBC患者外周血Treg/Th17細(xì)胞百分比比較 經(jīng)肝組織病理學(xué)檢查顯示，在59例PBC患者中診斷肝纖維化F0期3例，F(xiàn)1期17例；F2期19例，F(xiàn)3期16例，F(xiàn)4期4例，即非顯著性肝纖維化組20例和顯著性肝纖維化組39例；顯著性肝纖維化組外周血Treg細(xì)胞比率、Th17細(xì)胞比率和Th17/Treg細(xì)胞比值顯著高于非顯著性肝纖維化組(P<0.05，表3)。

表3 不同肝纖維化程度的PBC患者外周血Treg/Th17細(xì)胞百分比比較

2.4 不同肝纖維化程度的PBC患者血清細(xì)胞因子水平比較 顯著性肝纖維化組血清IL-10、IL-6和IL-17水平顯著高于非顯著性肝纖維化組(P<0.05，表4)。

表4 不同肝纖維化程度的PBC患者血清細(xì)胞因子水平比較

2.5 外周血Treg/Th17相關(guān)細(xì)胞因子評估PBC患者顯著性肝纖維化的價值 經(jīng)ROC曲線分析結(jié)果顯示，外周血Treg細(xì)胞比率、Th17細(xì)胞比率、Treg/Th17比值、血清IL-10、IL-6和IL-17水平聯(lián)合評估PBC患者顯著性肝纖維化具有較高的診斷效能(P<0.05，表5，圖1)。

表5 外周血Treg/Th17相關(guān)細(xì)胞因子對PBC相關(guān)肝纖維化程度的診斷價值

圖1 外周血Treg/Th17相關(guān)細(xì)胞因子診斷PBC患者顯著性肝纖維化的ROC曲線

3 討論

現(xiàn)階段，PBC的病因和發(fā)病機(jī)制仍處于研究中。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是環(huán)境和遺傳因素相互作用引起免疫功能紊亂導(dǎo)致的疾病發(fā)生[8]。評估慢性肝病患者肝纖維化程度是臨床控制病情的重要部分[9]。由于肝纖維化早期的可逆性和后期的不可逆性，臨床對于不同程度肝纖維化患者的治療方案存在差異[10]。因此，在早期及時診斷肝纖維化并給予針對性的治療對延緩或避免不可逆轉(zhuǎn)肝硬化具有重要的意義。肝組織病理學(xué)檢查是診斷肝纖維化的重要手段，但存在較多不足，不利于診療工作的進(jìn)行[11]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，肝纖維化患者接受常規(guī)肝穿刺活檢的檢查率低于20%[12]。因此，尋找便捷、安全和有效的評估指標(biāo)對明確肝纖維化程度、指導(dǎo)后續(xù)治療尤為重要。

Treg細(xì)胞具有負(fù)相調(diào)控功能，可抑制過激的免疫反應(yīng)，維持機(jī)體免疫功能的平衡。既往研究發(fā)現(xiàn)，在病理狀態(tài)下Treg細(xì)胞能特異性表達(dá)FoxP3，影響TGF-β和IL-10分泌，從而抑制炎癥刺激反應(yīng)，激活免疫抑制功能，調(diào)控免疫反應(yīng)，阻止過激的免疫應(yīng)答[13，14]。IL-10作為Treg細(xì)胞產(chǎn)生的相關(guān)細(xì)胞因子，能抑制Th1細(xì)胞增殖，影響免疫應(yīng)答，抑制機(jī)體炎癥反應(yīng)[15]。有報(bào)道顯示，Treg細(xì)胞和IL-10與肝纖維化進(jìn)程有關(guān)，重度肝纖維化患者外周血Treg數(shù)量和IL-10水平明顯增加[16]。Th17細(xì)胞是獨(dú)立的Th細(xì)胞亞群，能通過表達(dá)IL-17和IL-6等多種炎性細(xì)胞因子，介導(dǎo)機(jī)體炎性反應(yīng)過程。在病理狀態(tài)下，Th17細(xì)胞能持續(xù)性表達(dá)細(xì)胞因子，引起病理性炎性反應(yīng)，而機(jī)體在炎癥反應(yīng)刺激下會釋放大量TGF-β，與IL-6發(fā)揮協(xié)同效應(yīng)，促進(jìn)Th17細(xì)胞活化，最終加重炎性損傷[17，18]。Treg/Th17細(xì)胞失調(diào)是肝病患者發(fā)生肝纖維化的重要因素。肝纖維化患者外周血存在明顯的Treg/Th17細(xì)胞失調(diào)。本研究結(jié)果顯示，顯著性肝纖維化患者外周血Treg細(xì)胞比率、Th17細(xì)胞比率和Th17/Treg細(xì)胞比值、血清IL-10、IL-6和IL-17水平顯著高于非顯著性肝纖維化患者，提示Treg/Th17細(xì)胞及其相關(guān)細(xì)胞因子與PBC患者肝纖維化程度存在聯(lián)系。在肝纖維化進(jìn)展過程中，肝星狀細(xì)胞的激活發(fā)揮著重要作用。在正常狀態(tài)下，肝星狀細(xì)胞處于靜止模式。罹患PBC導(dǎo)致肝細(xì)胞損傷，在病理因素作用下，肝星狀細(xì)胞被激活和增殖，同時釋放大量的細(xì)胞外基質(zhì)，引起肝內(nèi)過多的膠原蛋白沉降，從而改變肝小葉結(jié)構(gòu)，誘發(fā)肝纖維化，逐漸發(fā)展為肝硬化[19]。Treg細(xì)胞可以分泌TGF-β，通過Smad信號蛋白通路介導(dǎo)和促進(jìn)肝星狀細(xì)胞釋放細(xì)胞外基質(zhì)，促進(jìn)肝纖維化進(jìn)程。Th17細(xì)胞釋放的IL-17能與表達(dá)IL-17受體的肝星狀細(xì)胞結(jié)合，從而激活肝星狀細(xì)胞，通過釋放IL-23等細(xì)胞因子提高TGF-β表達(dá)。在TGF-β作用下肝星狀細(xì)胞合成細(xì)胞外基質(zhì)的速度加快，引起肝纖維化。此外，IL-17大量增加還會誘導(dǎo)IL-6分泌，激活STST3信號通路，促進(jìn)肝纖維化進(jìn)展[20]。本研究經(jīng)ROC曲線分析顯示，外周血Treg/Th17細(xì)胞及其相關(guān)細(xì)胞因子聯(lián)合診斷PBC患者顯著性肝纖維化程度的AUC高達(dá)0.956，高于單一指標(biāo)診斷，提示聯(lián)合診斷的效能更高。